中医骨伤科病历.pdf

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1、中医骨伤科病历示例 中医医院 住院病历记录首页 姓名：刘 出生地：四川 性别：男 常住地址：市区镇社号 年龄：40 岁 单位：无 民族：汉族 入院日期：2010 年 08 月 14 日 03 时 57 分 婚况：已婚 病史采集时间：2010 年 08 月 14 日 05 时 00 分 职业：驾驶员 病史叙述者：患者本人 身份证号：510523 电话：186830 发病节气：立秋 可靠程度：可靠 入院记录 主 诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛,活动受限 12 小时 现病史：患者自诉入院前 12 小时,因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞,伤及右下肢,伤后即感右髋部疼痛、活动受限,右膝、右踝外伤出血,

2、无恶心呕吐、大小便异常等;在当地 120 的帮助下急送当地医院救治,经右膝清创缝合及补液等治疗后具体治疗不详,为求进一步诊治,转入我院;入院见：神清,痛苦貌,纳眠可,小便可;既往史：平素体健,否认“高血压”、“糖尿病”病史,否认“肝炎”、“结核”传染史,入院前 3 年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗,否认输血及输血制品史,否认食物及药物过敏史;系统回顾无其他病史;个人史：出身于原籍;近来未到过疫区居住旅行,吸烟每天约 1 包;婚育史：女性患者的月经史：适龄结婚,育有 1 儿 1 女,爱人及子女均体健;家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史;望闻切诊 发育正常,营养中等,神志清楚

3、,痛苦病容,面色苍白无华,目光明亮,双目乏神,精神不振;舌质淡,苔薄白;言语有力,语言清晰,呼吸稍浅数,无异常气味;左侧腋前线平第8、9肋处压痛+,全腹无压痛、肌紧张,无反跳痛,肝脾肋下未扪及,右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查;脉滑数;体格检查 T:P:82次/分 R:21次/分 BP:130/80mmHg 发育正常,营养中等,正力体型,急性痛苦貌,神志清楚,查体欠合作,平车推入病房;全身皮肤粘膜未见黄染,全身浅表淋巴结未扪及肿大;头颅五官无畸,双瞳等大等圆,约,对光反射灵敏;耳鼻口未及异常分泌物,扁桃体无充血肿大;颈软,气管居中,甲状腺未扪及肿大;胸廓对称,左侧腋前线平第8、9肋处压痛

4、,无畸形;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音,心界不大,心律齐整,心率82次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,未见肠型及异常蠕动波,全腹无压痛、肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未扪及;腹部叩诊呈鼓音,双肾区无叩击痛;肛门直肠外生殖器未查,脊柱四肢情况见专科情况;神经系统查体生理反射存在,病理征未引出;专科情况：胸廓对称,左侧腋前线平第8、9肋处压痛,无畸形;脊柱外观无畸形,生理弧度存在,各节段无叩压痛,叩压时无双下肢及臀部放射痛;骨盆挤压分离试验+,右下肢内收内旋畸形,短缩约3CM,右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定,右下肢较对侧肿胀,未见皮下瘀斑及青紫,右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤裂伤,伤

5、口已行缝合,右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤,伤口深至跟腱,伤口边缘欠整齐,污染中度;患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查;右下肢骨传导音减弱,足背动脉搏动可扪及,远端血循、感觉尚可;辅助检查：我院DR提示：1、右侧股骨头骨折,伴股骨头向外上方半脱位;2、左侧第8、10前肋骨折;3、双肺及心影未见异常X线征象;初步诊断：中医诊断：1、骨折 骨断筋伤,气滞血瘀 2、筋伤 骨断筋伤,气滞血瘀 西医诊断：1、右股骨头粉碎性骨折伴脱位 2、右髋臼骨折 3、左第8、10肋骨骨折 4、右膝关节损伤 5、全身多处软组织挫裂伤 住院医师：主治医师：首次病程记录 2010年08月14日08时07分 患者

6、刘,男,39岁,因车祸致右髋、膝、踝肿痛,活动受限12小时于2010年08月14日03时57分因“右股骨头骨折伴脱位”由急诊收入我科;病例特点:1、患者为中年男性,有明确外伤史;2、以车祸致右髋、右膝、右踝伤痛12小时为主要表现 3、体格检查：P:82次/分,R:21次/分,BP:130/80mmHg舌质红,苔薄白,脉弦;胸廓对称,左侧腋前线平第8、9肋处压痛,无畸形;脊柱外观无明显畸形,生理弧度存在,各节段无明显叩压痛,叩压时无双下肢及臀部放射痛;骨盆挤压分离试验+,右下肢内收内旋畸形,短缩约3CM,右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定,右下肢较对侧肿胀,未见皮下瘀斑及青紫,右膝前下方可见三条长约4

7、-5cm的皮肤裂伤,伤口已行缝合,右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤,伤口深至跟腱,伤口边缘欠整齐,污染不重;患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查;右下肢骨传导音减弱,足背动脉搏动可扪及,远端血循、感觉尚可;4、辅助检查：我院DR提示：1、右侧股骨头骨折,伴股骨头向外上方半脱位;2、左侧第8、10前肋骨折;3、双肺及心影未见明显异常X线征象;诊断依据:中医辨病辨证依据：患者中年男性,有明确外伤史,所谓肢体损于外,则气血伤于内,脏腑由之不和,气血运行失常,气机阻滞,不通则痛,故而现局部疼痛,血循失常,血溢脉外,故而现局部肿胀;舌质红,苔腻、脉弦紧为骨断筋伤、气滞血瘀之侯,故本病辨病为骨折,

8、辨证为骨断筋伤、气滞血瘀,病位在右髋部,病性属实;西医诊断依据：1、患者为中年男性,有明确外伤史;2、以“车祸致右髋、右膝、右踝伤痛12+小时”为主要表现;3、查体：胸廓对称,左侧腋前线平第8、9肋处压痛,无畸形;脊柱外观无明显畸形,生理弧度存在,各节段无明显叩压痛,叩压时无双下肢及臀部放射痛;骨盆挤压分离试验+,右下肢内收内旋畸形,短缩约3CM,右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定,右下肢较对侧肿胀,未见皮下瘀斑及青紫,右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤裂伤,伤口已行缝合,右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤,伤口深至跟腱,伤口边缘欠整齐,污染不重;患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查;右下

9、肢骨传导音减弱,足背动脉搏动可扪及,远端血循、感觉尚可;4、辅助检查：我院DR提示：1、右侧股骨头骨折,伴股骨头向外上方半脱位;2、左侧第8、10前肋骨折;3、双肺及心影未见明显异常X线征象;鉴别诊断:中医鉴别诊断：本病为祖国医学“骨折、脱位”范畴,应与“转子间骨折”鉴别,二者都有疼痛、功能障碍、都有明确的外伤史,起病急,症状较重,局部可有畸形、肿胀等;本病多腹股沟多有压痛,股骨粗隆部叩击痛不明显,骨盆分离试验+;后者股骨粗隆部叩击痛明显,畸形较重,通过影像学检查相可鉴别;西医鉴别诊断：本病西医诊断为“右股骨头粉碎性骨折伴脱位”,应与“股骨粗隆间骨折”鉴别,二者都有疼痛、功能障碍、都有明确的外

10、伤史,起病急,症状较重,局部可有畸形、肿胀等;本病多腹股沟多有压痛,股骨粗隆部叩击痛不明显,骨盆分离试验+;后者股骨粗隆部叩击痛明显,畸形较重,通过影像学检查相可鉴别;初步诊断:中医诊断：1、骨折 2、筋伤 骨断筋伤、气滞血瘀 西医诊断：1、右股骨头粉碎性骨折伴脱位 2、右髋臼骨折 3、左第8、10肋骨骨折 4、右膝关节损伤 5、全身多处软组织挫裂伤 诊疗计划：1、骨科护理常规 一级护理;2、完善血常规、凝血项目、输血前检查等相关检查,清创缝合;3、右下肢持续股骨髁上牵引,择期手术治疗;4、西医给予对症支持治疗;5、中药给予行气活血,通络止痛治疗,以四物汤加减,处方如下：当归12g 川芎10g 牛膝15g 白芍30g 白术12g 茯苓10g 木香12g 熟地15g 甘草3g 枳壳9g 5剂,一日一剂,水煎300ml,分三次温服 住院医师：主治医师：