病历书写考核评分表正式版.pdf

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1、 病历书写考核评分表正式版 病历书写考核评分表 科室 姓名 总得分 考核内 容 评分标准 得 分 扣 分 实际 得分 备注（扣分依据）一、主 诉 1、主要症状及或生病时间有错误扣 1 分 2、主要症状及或生病时间有遗漏扣 2 分 3、主诉叙述不符合要求扣 2 分（如主诉用诊断用 语，主诉过于繁琐）5 二、现 病史 1、起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因 与可能的病因扣 1-2 分 2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣 1-2 分 3、主要症状特点未加描述或描述不清扣 1-3 分 4、伴随症状不清扣 1-2 分 5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣 1-3 分 6、诊疗经过叙述不

2、全面扣 1-3 分 7、一般状况未叙述扣 1-2 分 8、现病史与主诉内容不一致扣 1-3 分 20 三、其 它病史 1、项目有遗漏者扣 1-3 分 2、有关阴性病史未提及扣 1 分 3、顺序错误扣 1 分 5 四、体 检 1、项目有遗漏扣 1-2 分 2、重要阳性、阴性体征遗漏各扣 1-2 分 3、顺序错误扣 1 分 4、结果错误扣 1-3 分 5、重要体征特点描述不全或不确切扣 1-2 分 10 五、辅 助检查 血尿便常规、重要化验、X 线、心电图、B 超等相关 检查遗漏或表达不正确每项扣 0.5-1 分 5 六、病 历摘要 入院主要症状（原因）与时间：一般情况：重要的既 往史：阳性体征及

3、主要辅助检查遗漏 1 项扣 1 分，叙 述过繁、过简、语句不通顺扣 1-2 分 5 七、诊 断 1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范（如甲亢、风心病等）扣 2-5 分 10 2、次要诊断遗漏或有错误、不规范扣 1-3 分 3、诊断主要顺序错误扣 1-2 分 八、诊 断分析 1、诊断依据不足扣 2-5 分 2、未做必要的鉴别诊断及或缺少鉴别的依据或方法 扣 2-5 分 3、仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分 析与联系扣 2-5 分 13 九、诊 疗计划 1、有错误、有遗漏分别扣 1-2 分 2、有无实际内容空间笼统的描述扣 1 分 3、针对性差扣 1-2 分 7 十、病 程记录

4、 1、病程记录不及时，入院后 3 天无病程记录，长期 住院病人超过一周无病程记录扣 1-2 分 2、病程记录不能反映上级医师查房的意见（三级查 房）扣 1-2分 3、病程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化 验及其它辅助检查结果无分析评价、未记录病情 变化后治疗措施变更的理由扣 1-3 分 4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确扣 1-2 分 10 十一、出院录 整体性不够，有漏项（共 5 项指标）1、一般项目扣 0.5-1 分 2、入院诊断扣 0.5-1 分 3、出院诊断扣 1 分 4、无诊治经过或诊治经过过简扣 1-2 分 5、出院医嘱扣 1 分 5 十二、其它 1、无交接班记录或

5、书与不正规扣 0.5-1 分 2、实习医生书写病历上级医师无签名扣 0.5 分 3、会诊记录单及各科记录检查单填写有缺项的（如 姓名、病历号、日期、诊断签名等）扣 0.5-1 分 4、各项化验单粘贴不整齐、标记不清楚（异常用红 笔标记扣 0.5-1 分）合计 100 主考医师签字：考核日期：年 月曰 医院病历质量评分表 考评科室：病历类型：运行 存档 考评时 间：年 月 项目 分值 基本要求 考核内容 扣分标准 扣分情况（病历序 号）点评 1 2 3 4 5 病案 首页 10 分 准确填写 首页各项 内容，不 能空项。*首页医疗信息未填写 乙级 *传染病漏报:乙级 缺科主任或副主任医师以上人员

6、签 名 3 缺主治医师签名：2 缺住院医师签名 2 缺质控医师、护士签名 2 门（急）诊诊断未填写 r i 门（急）诊诊断填写有缺陷 0.5 入院诊断未填写 2 入院诊断填写有缺陷 0.5 出院诊断未填写 2 出院诊断填写有缺陷（每项）0.5 出院情况栏未填写或填写缺陷：0.5/项 院内感染栏未填写 2 手术操作名称栏未填写 2 手术操作名称填写有缺陷；0.5/项 有病理报告，病理诊断未填写 r i 病理诊断填写有缺陷 0.5 药物过敏栏空白或填写错误 除单列项目以外的某项未填写或填 写有缺陷 0.2/项 入院 记录 20 分 1要求入院 24小时内 由住院医 师完成入 院录。2.般项目填 写

7、齐全。3.主诉体现 症状+（部 位）+时 间；能导 出第一诊 断。4.现病 史必须与 主诉相*缺入院录（实习医师代写视为缺入 院录）丙级 *无病历书写资格医生带教的学生 病历由科主任或其他高年资医生的 签名 乙级 *非技术条件原因的诊断错误 乙级 未在患者入院24小时内完成入院 录 5 未按规定书与再次或多次入院录 1 患者一般项目填写不全：0.2/项 缺主诉 p 主诉描述有缺陷 1 缺现病史 5 主诉与现病史不符 2 现病史发病诱因描述不清 1 关、相 符；能反 映本次疾 病起始、演变、诊 疗过程；要求重点 突出、层 次分明、概念明 确、运用 术语准 确。有鉴 别诊断资 料。5.既往 史、个

8、人 史、月经 生育史、家族史齐 全。现病史主要疾病发展变化过程描述 不清 2 缺与本次入院有关的重要的阴性症 状的描述 2 发病后诊治情况记述不清 1 症状描述不全（如疼痛五要素）1 缺既往史 2 既往史中与主要诊断相关内容有重 要缺陷 1 缺个人史 2 个人史中与主要诊断相关内容有重 要缺陷 1 缺婚育史 1 缺家族史 2 家族史中与主要诊断相关内容有重 要缺陷 1 项目 分值 基本要求 考核内容 扣分标准 扣分情况（病历序 号）点评 1 2 3 4 5 6体检项目 齐全；要 求全面、系统地进 行记录。7.有专科或 重点检 查。缺体格检查 5 体 格 佥查遗漏主要阳性体征 3 体 体 格 征

9、 佥查缺有鉴别诊断意义的阴性 1 体 格 佥查顺序颠倒:1 体 格 佥查记录有缺陷 1 表:格病历体检记录有漏项 0.2/项 需写专科情况的病历缺专科情况 专科情况记录有缺陷 一0.5/项 辅助佥查缺项（无标题或内容）2 辅 助 佥查抄写有缺陷：0.5/处 缺:初步诊断 1 3 初步诊断书写有缺陷 1 缺住院医师签名 3 修改补充诊断不及时：3 诊断主次颠倒 2 病程 记录 40 分 1.首次病程记 录应当在患者 入院 8 小时内 完成，内容包 括病例特点、初步诊断、诊 断依据及鉴别 诊断、诊疗计 划四部分。2.日常病程记录 要求：每周必 须有三级医师*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依

10、据或鉴别诊断与诊疗计划 乙级 *缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗 方案 乙级 *未在 6 小时内补记抢救记录 乙级 *死亡病历缺死亡前的抢救记录；乙级 *急危重病例缺科主任或副主任医师以上人员 查房记录 乙级 *缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方 案 乙级 *新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权 的上级医师签名确认 乙级 查房记录；对 病危病重患者 每天至少记录 1 次病程记 录；对病情稳 定的患者，至 少3 天记录一 次病程记录。病程记录内容 要求要及时反 映病情变化、效果观察，要 记录更改重要 医嘱的原因，辅助检查结果 异常的处理措 施。要记录诊 治过程中需向 患者及家属交 待

11、的病情及诊 治情况及他们 的意愿。要有 岀院前一天病 程记录，内容 包括患者病情 变化情况及上 级医*缺手术记录 丙级 病程部分：未在患者入院 8小时内 完成首次病程记录 5 自次病程记录缺某一部分 2/部分 首次病程记录某一部分书写有缺陷 1/部分 未按规定书与日常病程记录名 1/次 病程记录中重要的病情变化未记录：2/次 病程记录中重要的治疗措施未记录 2/次 病程记录中对病情变化缺分析及相 应处理意见.2/次 病程 理由 呈记录中未反映更改重要医嘱的 2/次 缺7 T检查结果异常的分析及相应处 貳见.2/次 的情 呈记录中未反映特殊彳 青况 检查（治疗）2/次 输血病人病程记录中未记录输

12、血 量、输血指征和输血后反应 3/次 有抢 仓救医嘱缺抢救记录 2/次 抢救记录内 化、抢救扌 职称 勺容有缺陷：3 昔施、参加抢 指病情变名 1/部分 缺（交）接 妾班记录 3/次 交（接）班记录有缺陷 p7处 未在规定时限内完成交（接）班记 录 2/次 缺转出（入）记录 3/次 转岀 匕（入）记录有缺陷：1/处 未在规定时限内完成转出（入）记 录 2/次 缺阶段小结 3/次 阶段小结有缺陷 2-缺会诊记录单 2/次 会诊记录单 皐有缺陷：1/处 病程记录未 况 長反映会诊意见及执行情 1 项目 分值 基本要求 考核内容 扣分标准 扣分情况（病历序 号）点评 1 2 3 4 5 师是否同意出

13、 院的意见。3.上级医师首次 查房记录应当 于患者入院 48 小时内完成，内容包括补充 的病史和体 征、诊断及依 据、鉴别诊断 分析、诊疗计 划等。4.对入 院 2 周仍诊断 不清、治疗不 顺利的疑难危 重病人必须有 危重、疑难病 缺特殊检查（治疗）操作记录 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷 2 缺出院前一天病程记录 r 1 缺死亡讨论记录 3 死亡讨论记录有缺陷 1 上级查房：缺上级医师首次查房记 录 5 首次查房记录未在48小时内完成 2 首次查房记录有缺陷（每次）r 1 疑难病例缺科主任或副主任医师以 上人员查房记录 3 住院两周以上缺副主任或副主任医 师以上人员查房记录 2 例讨论记录。

14、5.手术科室相 关记录：术前 要有手术者、麻醉师查看病 人的记录；术 前一天病程记 录；术前小 结；术前讨 论。手术记录 应当有手术者 书写，特殊情 况下由第一助 手书写时，应 有手术者签 名，应于术后 24 小时内完 成。术后首次 病程记录要及 时完成；术后 需连续记录 3 天病程记录，此三天内要有 手术者或主治 医师的查房记 录；术后有麻 醉医师随访记 录。住院2周以上诊断不明确的病例缺 疑难病例讨论 5 日常查房记录未按照规定时限完成 书写 2/次 缺出院前上级医师同意出院记录 2 手术相关记录：择期手术缺术前小 结、术前讨论 3 缺术前第一手术者查看病人的记录 2 缺术前麻醉师查看病人

15、的记录 2 缺麻醉记录单 5 麻醉记录有缺陷：1/项 缺术后麻醉随访记录 2 手术记录无术者签名 2 手术记录内容有明显缺陷：2/处 手术记录未在术后24小时内完 成 5 缺术后当天病程记录 术后病程记录有缺陷 1 缺术后连续3天病程记录（每缺 一天）1 缺术后3天内上级医师查看病人 的记录 2 无术后处理计划 3 术后标本未送病检 5 出院 记录 10 分 内容包括：主 诉、入院情 况、入院诊 断、诊疗过 程、岀院情 况、岀院诊 断、岀院医 嘱。*缺出院（或死亡）记录 乙级 未在出院后24小时内完成出院记 录 5 出院（死亡）记录缺某一部分内容 2/部分 出院记录缺医师签名 2 辅助 检杳

16、5分 住院48小 时以上要 有血尿常 规化验结 果。*缺对诊断、治疗起决定性作用的 辅助检查报告单 乙级 住院超过48h缺血尿便常规化验结 果 1 有医嘱但缺辅助检查报告 1/项 病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单 1/项 项目 分值 基本要求 考核内容 扣分标准 扣分情况（病历序 号）点评 1 2 3 4 5 输血前要 求查乙肝 五项、转 氨酶、丙 缺病理报告单（出院时病理报告未 回除外）2 已输血病历中缺输血前相关检查结 果 1/项 肝抗体、梅毒抗 体、HIV。报告单、检查单粘贴不规范、不整 齐或缺标记 1/处 基本 要求 及医 嘱单 5分 1字迹清 晰、无错 别字自造 字，不

17、允 许有任何 涂改。2打 印病历不 能有重复 拷贝，要 符合有关 规定。3.签 名要能辨 认。4.医嘱 内容应当 准确、清 楚，每项 医嘱应当 只包含一 个内容，并注明下 达时间，应当具体 到分钟。*有证据证明病历记录系拷贝行为 导致的原则性错误 乙级 *缺整页病历记录造成病历不完整 乙级 *有明显涂改、刮擦、粘贴等 乙级 *在病历中摹仿他人或代替他人签 名 乙级 *医嘱单由实习医师开具 乙级 仅有书写者印刷体姓名而无签字者 2/处 排版格式、字体字号字型明显混乱 无规律 3 字迹潦早难认或有二处以上错别字 修改处缺修改日期或修改人签名 1/处 正常修改明显影响病历整洁 1 重复拷贝、同音错字

18、、多或漏标 点、不符合中文书写习惯的排版 1/处 签名潦草不能辨认 1/处 病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/项 用非蓝黑墨水或碳素笔书写 1 缺医嘱时间 r0.5/处 医嘱单缺医师签名 1/处 医嘱中有非医嘱内容 1/处 知情 同意 书 10 分 手术同意 书内容包 括术前诊 断、手术 名称、术 中或术后 可能出现 的并发 症、手术 风险、患 者签名、医师签名 等。特殊 检杳、特 殊治疗同 意书内容 包括特殊 检杳、特*缺有创检查（治疗）、化疗同意 书或缺患者（近亲属）签名 乙级 *缺手术同意书或缺患者（近亲 属）签名 乙级 有创检查（治疗）、化疗、手术同 意书缺项 2/项 有

19、创检查（治疗）、化疗、手术同 意书等缺谈话医师签名 2/次 使用自费项目（包括自费药品、材 料、检查、治疗等），缺有患者签 名的同意书 2/项 输血治疗患者缺患者（近亲属）签 名的同意书 5 自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名 3 放弃抢救缺患者（近亲属）意见及 签名 5 缺委托书 5/项 殊治疗项 目名称、目的、可 能出现的 并发症及 风险、患 者签名、医师签名 等。委托书缺项 0.5/项 本组病历总评分 住院号 1:姓名：得分：医师：住院号 2：姓名:得分：医师 住院号 3：姓名：得分：医师：住院号 4：姓名:得分：医师 住院号 5：姓名：得分：医师：评审人：考核评分表（双月度）考核

20、期间：年 月 一姓名 岗位 业 绩 考 核 80%考核项目 评分说明 配分 得 分 工作任务 及计划完 成程度（包括临 时性工作 任务）95%能出色完成工作任务，工作效率 咼，具有卓越创意 80 85%75%65%4、身份 核查 制度 3 分 规范履行身份核查制度，病历按要求记录及有效身 份证明。检查5份病历，未执行一例扣 1 分。者 安 全 管 理 临床 危急 值报 告 5 分 建立临床危急值报告制度及流程，做到准确、及时 上报并追踪。查看科室危急值登记本，无登记 本扣5分；未登记、无追踪，每 项扣2分。医疗 不良 事件 5 分 建立主动报告医疗不良事件制度及流程，要求全员 培训。检查登记本

21、，本月未上报1例扣5 分。手术 安全 核查 手术 部位 标识 5 分 1认真进行手术安全核查，核查表及手术风险评 估。2、认真执行手术部位标 识制度，手术室监督到 位。1、未进行核查扣5分，记录填写 不规范扣2分，未签名一例扣 1分。2、未执行一次扣 5分，未监督一 次扣2分 输血 质量 管理 5分 1学习、执行输血管理制度，符合输血适应 症。2、执行输血分级申请及审批。3、履行知情输血同意制度，输血同意书书与 规 范，申请单规范填写。4、输血前各项检查完整，输血前评估、效果评价 等记录按规定书写，病程有记录。1、制度未学习、无适应症输血扣 5分 2、未按要求执行扣2分。3、无输血同意书扣5分

22、，填写不 规范一处扣1分，申请单不规范 扣2分。4、未检查一项扣3分，无评价、评估记录一项扣 4分，病程无记 录扣3分。临床路径 单病种管理 5分 1科室临床路径管理小组有计划、每月工作记录 规范，有工作完成情况考核及整改。2、对临床路径单病种各种表格及数据按要求填报 并上报。1、科室无计划、无管理小组活动 记录扣5分。2、未及时上报报表扣2分，各项 表格未填报扣2分。应急 管理 3分 1、科室有应急预案并培训。2、科室有紧急人员替代制度。1、未制定本科室突发事件预案扣 3分，抽查医师对预案不清楚 扣1分。2、科室无紧急人员替代制度扣 1 分。培训 学习 5分 科室每月组织1次制度、指南等业务

23、学习；科室成 立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。查看原始资料，制度、指南等业 务学习缺1次扣2分，无组织扣3 分，无记录扣2分，无培训计划 及登记表扣3分。科别：总分：检查人员：检查日期:临床科室负责人签字确认：注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩,并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分X 100=最终实际得分