病案室病历管理制度.pdf

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1、1 产生的目的 为保证住院病历的质量，规范住院病历的管理，特制定住院病历的管理制度。2 适用范围 全院医务人员 3 住院病历管理制度 3.1 运行病历的管理 3.1.1 病人入院后，由病区护士为其建立病历，当日责任护士负责将病历送至值班医生处书写病 历。3.1.2 医生书写病历、开医嘱、写病程记录、会诊记录或进行病案讨论时，病历的安全由带出医 生负责，医生应在完成上述工作后及时将病历送回护理站，严禁将病历随手放在办公室、值班室、病房。3.1.3 上级检查、会诊如需带（离开医院）病历，须上报由医务科批准，并负责其安全。3.1.4 严禁医务人员私自将病历交给病人进行复印，如有特殊情况需复印，应须医

2、务科批准，去 病案室复印，并加盖专用章。3.2 病人出院后病历的环节管理 3.2.1 病人出院后，病历经上级医师及科主任审核签字，由主管医生当日（特殊情况次日）将病历 交病区护士长，由护士长送至医务科。3.2.2 医务科登记后交专家组审核、审核病历不得超过 7 个工作日，审核修订结束后再次送至医 务科。3.2.3 医务科将病历及专家审核整改意见一同反馈给住院部科主任、护士长。由科主任安排相关 医生对病历缺陷经行整改后，科主任审核、签字确认。3.2.4 由住院部护士对病历护理各种表单复查后，交护士长审核。最后科护士长将整理好的病历 上交病案室，存档。3.2.5 上述移交过程应有病历登记和移交签收

3、手续，在移交病历的过程中应注意避免病历的部分 丢失。3主题病历的病案室终末管理陕西省友谊医院医院住院病历管理制度 331 病历进入病案室后，其复印、借阅、保管按病案室的有关规定执行。332 因诉讼、晋升、教学、会诊等需借阅病历的，须经医务科批准，病案室详细登记。3.3.3 病案丢失,责任人和责任科室分别处罚 200 元和 100 元。3.4 缺陷病历管理 综合评分为乙级（V 84 分）、丙级（V 69 分）病历皆为缺陷病历。应整改达到甲级标准后方可归档 3.4.1 由质控专家组对已经出院的病历按编号顺序进行评估，并且填写评估记录单，将缺陷逐一 列出。3.4.2 由医务科将缺陷病历反馈给病房医生、护士、麻醉等相关科室人员，并完善交接手续。3.4.3 由各科主任牵头，相关科室及人员要在五天内完成缺陷修改，并上交医务科。3.4.4 缺陷病历整改工作，质量部要全程参与。做好协调和监督工作。3.4.5 病案委员会每月定期开会，研究解决病历质量管理问题。3.5 附件 附件 1 住院病历管理流程图 附件 2 病历整改流程图 附件 3 归档病历借阅、复印流程图 附主件题：住院病历管理流程图 陕西省友谊医院医院住院病历管理制度 病人入院 病案管理委员会秘书长全程监督 质量管理部审核整改情况 附件 3:归档病历借阅、复印流程图 填写病历复印申请单