工程变更方案申请表.pdf

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1、 工程变更方案申请表 承包单位：海南中航天建设有限公司湖南分公司 合同号：学宗溪村部公路 监理单位：怀化市公路监理有限公司 编 号：致：监理工程师宋有华 因下述理由，特申请增加管涵，请求复批，增加理由及环保方案简述，我标段所承建的村部公路 K0-K010、K0+040、K0+080、K0+095-K0+105 处增设四处管涵，附件附后。附件（详细增加理由、数量、计算、图纸、单价分析等）！承包人（或承包人代表）：符华生 2016 年元月 12 日 原图名 原图号 变更名%变更图号 变更类型 变更等级 估计变更增减金额及数量：审定 转报 专业监理工程师意见（对工程和环保方案意见）：签名：年 月 日

2、 审定 转报 驻地监理工程师意见：签名：年 月 日 审定 转报 总监办意见：签名：年 月 日#设计代表意见：签名：年 月 日 业主（或其代表）意见：签名：年 月 日 注：图名中应有桩号；根据监理实施办法中规定的等级及权限来审定$工程变更签证单 工程名称 学宗溪村部公路 变更日期 变更原因 K0+010 处系村民房屋地坪，为便于排水，村民强烈要求在此处修一管涵，管涵规格为 20 公分，长 9 米 变更内容 一、圆管涵安制：9m 二、砼垫层：9=建设单位：监理单位：?施工单位：工程变更签证单 工程名称￥学宗溪村部公路 变更日期 变更原因 K0+40 处村部公路路堤横过田间，为便于两边田地灌排水，须

3、在此处设一排水管，圆管涵直径为 50 分，长 9 米 变更内容 一、土方开挖：19=m 二、砼垫层：9=|三、圆管涵安制（50）：9m 建设单位：监理单位：施工单位：$工程变更签证单 工程名称 学宗溪村部公路 变更日期%变更原因 K0+080 处村部公路路堤经过田间，为便于两边田地灌排水，须在此处设一圆管涵，圆管涵直径为 20 分，长 9 米 变更内容 一、砼垫层：9=二、圆管涵安制（20）：9m 建设单位：签名：年 月 日 设计代表意见：签名：年 月 日 业主（或其代表）意见：签名：年 月 日 注：图名中应有桩号；根据监理实施办法中规定的等级及权限来审定 工程变更签证单 工程名称 学宗溪村部公路 变更日期 变更原因 村部公路路堤经过田间软弱虚土段，两边设计有挡土墙，为加强基础承载强度，须基坑落深并夯实，扩大开挖，挖除虚土。变更内容 一、K0+005K0+040 段右侧：135=42m（人工挖）二、K0+040060 段右侧：120=24m（人工挖）三、K0+060105 段右侧：45=101m 四、K0+040060 段左侧：120=24m 五、K0+060095 段左侧：35=79m 建设单位：监理单位：施工单位：