建筑工程最终结算款支付申请表.pdf

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建筑工程最终结算款支付申请表 工程名称：编号：致：（发包人全称）我方于 至 期间已完成了缺陷修复工作，根据施工合同的约定，现申请支付最终结清合同款额为(大写)元，(小写)元，请予核准。承包人（章）造价人员 承包人代表 日 期 序号 名 称 申请金额（元）复核金额（元）备注 1 已预留的质量保证金 2 应增加因发包人原因造成缺陷的修复金额 3 应扣减承包人不修复缺陷、发包人组织修复的金额 4 最终应支付的合同价款 复核意见：与实际施工情况不相符，修改意见见附件。与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。监理工程师 日 期 复核意见：你方提出的支付申请经复核，最终应支付金额为（大写）元，（小写）元。造价工程师 日 期 审核意见：不同意。同意，支付时间为本表签发后的 15 天内。发包人（章）发包人代表 日 期 注：1.在选择栏中的“”内作标识“”。如监理人已退场，监理工程师栏可空缺。2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。