医院感染管理科室考核细则.pdf

《医院感染管理科室考核细则.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院感染管理科室考核细则.pdf（26页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、医院感染管理考核细则 负责考核部门：感染办 检查内容与考核标准 考核办法 扣分标准 1 医院感染管理相关法律法规规章普及知晓情况 1.1、科室应将医院下发的医院感染管理相关的法律、法规、规章制度等汇编资料妥善保存。查 看 下 发资料，不得丢失。资料缺失扣责任部分扣 1-3 分。1.2、科内医院感染管理小组健全，有兼职感控医生、护士，职责明确，并履职。查看手册，询问职责 手册内容缺 1 项，扣 0.5 分/项，不认真扣 0.5 分/项 不熟悉职责，扣0.5 分/人 未履职,扣1 分/人 履职不够，扣0.5 分/人 1.3、有完善的医院感染控制措施、制度、应急预案等,熟悉医院感染监测制度、医院感染

2、诊断报告制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程、隔离与标准预防知识、医疗废物管理制度、职业防护制度、多重耐药菌感染预防与控制措施、医院感染暴发流行预防措施、医院感染暴发流行应急处置预案等。询 问 医 护人员 回答欠缺，每项各扣 0.5 分 回答不会每项各扣 1 分 1.4、有医院感染控制工作年度计划及总结。查看资料 无计划总结，各扣0.5 分 不切合科室工作实际的扣0.5分 1.5、有医院感染预防与控制知识教育与培训计划和方案；每月组织培训或讨论一次，有培训、考核与评价记录备查。查 看 记 录及 抽 问 已培训内容 无计划、培训、考核和评价，少一次各，每项各扣 0.5 分 抽问回答欠缺扣 0.5

3、 分；回答不会每项各扣 1 分 1.6、人人参加年度医院感染知识、法律法规知识培训与考试，成绩合格。查 看 培 训签 到 及 成绩 个人成绩70 分，扣 0.5 分/人 无故拒绝参加培训及考试者扣 1 分/人 1.7、能自觉执行相关规章、制度和措施，并主动积极接受各级各类检查与督导。行 政 查 房及 日 常 指令 工 作 中与 科 室 工作协调 对常规检查、考核不能正确对待者扣0.5 分/人 对反馈的问题不重视、未分析，整改不及时或缺乏整改力度者，各扣1 分/次 2 手卫生 2.1、认真落实手卫生规范、医院手卫生管理制度，洗手设施配备齐全：洗手液、流动水龙头、手卫生宣传资料、干手设施、免洗速干

4、手消毒剂、用后纸巾篓；查看资料，暗中观察，定期抽考 未落实手卫生扣 0.5 分/例/次 不知晓手卫生规范知识扣 0.5分/人 洗手设施缺 1 项扣 0.5 分 病房无手消剂扣 0.5 分/处 院感办季度汇总各科室手卫生依从性10%扣 3分，20%扣 2 分，30%扣 1 分，3医院感染病例监测、目标性监测及暴发管理 3.1、医生知晓并掌握卫生部 2001 版医院感染诊断标准；能及时识别、发现诊断、报告医院感染病例，散发病例于诊断 24h 内报告；流行暴发病例于诊断 2h 内报告。询问医生 知晓不全扣0.5 分/人 不知晓扣1 分/人 对院感病例发现不及时即迟报扣0.5分、漏报扣1分，错报不扣分

5、 3.2、发生医院感染病例后科室有讨论、分析、整改、控制记录。查看手册 无讨论记录，扣0.5 分/例 3.3、医务人员能及时识别、报告医院感染流行与暴发趋势，科室有预防医院感染流行、暴发的措施和发生后的应急处理预案。查 看 资 料提 问 院 感暴 发 及 疑似 暴 发 定义，如何报告 不知晓如何报告扣 2 分不知道定义扣 2 分，回答不全扣 1分 无措施、应急处理预案各扣0.5分 3.4、积极主动开展医院感染监测和多重耐药菌感染监测工作，并准确及时统计填报原始数据汇总分析。目标监测如 ICU 的“三管”监测、外科系统 SSI 监测和手术风险 NNIS分级、外科手术院感监测指标统计、与血液透析相

6、关的血液感染病例监测等；认真分析存在的问题，及时整改，切实落实院感控制措施。查看资料 对目标性监测不重视、不主动配合的科室扣0.5分 医护人员不履行监测职责者扣0.5分/人/例 对月度手术院感监测数据未按时统计填报扣0.5分/月/次；出现疑似感染病例且有样可采，而未进行病原学送检者扣1 分/例 3.5、积极主动开展现患率调查，配合调查人员认真采样，送检病原菌标本。对调查中出现的问题，科室高度重视，认真分析，及时整改。查 看 资 料及 工 作 完成情况 对调查不支持、不配合、不主动，扣2 分 提供信息不真实扣0.5分/处 对调查中反映的问题，科室不重视、未分析，各扣0.5分 4 多重耐药菌管理

7、4.1、科室有对医务人员的培训记录，人人知晓卫生部及医院关于多重耐药菌防控的相关规定与制度，尤其是隔离措施。查 看 资 料抽 考 医 护人员 未掌握扣1 分/人 掌握不全扣0.1分/条/人 4.2、医务人员能认真落实多重耐药菌防控措施，对疑似感染病例、确诊感染病例能积极采样送病原菌培养+药敏实验，医生能正确分析和合理利用微生物室的培养结果，全科室工作人员知晓并能及时对患者采取隔离措施，能及时填卡报告诊断病例，外出检查、手术能及时通知对方采取隔离措施并有记录或标识备查等。查 看 资 料及 床 旁 查看 患 者 情况 出现多重耐药菌确诊病例 未采取隔离措施者，科室扣1分/例/天 主管医生护士不知晓

8、患者信息各扣1 分/例 未列入医生交班扣 1 分/例 隔离措施落实有缺陷的扣0.5分/条 外出检查、手术未通知扣1分/例 5 一次性无菌医疗用品管理 5.1、医院统一进行一次性使用无菌医疗用品采购。采购部门应该根据临床需求、按照意见统一采购，使用科室不得擅自采购 查 看 采 购用品 私自采购扣3 到 5 分 5.2、购入的一次性使用无菌医疗用品采购，医疗器械生产企业许可证医疗器械产品注册证 医疗器械经营许可证等，证件内容符合要求 抽 查 使 用物品证件 欠缺扣3-5分 5.3、采购部门按规定对采购产品进行验收，建立采购验收制度。产品各类证件信息完整规范 追 踪 医 工科 不符合扣医工科2 分

9、5.4、一次性使用无菌医疗用品存放、发放、使用符合要求，进入限制区域必须拆除外包装、不得重复使用、发现不合格产品停用、不得发放破损过期不洁物品，不得重复使用 实 地 查 看物 品 各 类信息 不符合扣1 分/项，5.5、用后按照医疗废物规定处理 查 看 处 理方式 参照医疗废物进行考核 6 消毒药械管理 6.1、医院统一购进消毒药械，证件齐全，购入消毒器械应该具备消毒产品生产企业卫生许可证、卫生许可批件或卫生安全评价报告及附件、医疗器械生产企业许可证 医疗器械产品注册证 医疗器械经营许可证等证明文件。查 看 证 件内 容 符 合要求、产品能 够 追 踪到证件 不合符要求扣3-5分/项 6.2、

10、使用符合国家有关规定，使用部门应准确掌握消毒灭菌药剂的使用范围、方法、注意事项。掌握消毒灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科。禁止使用过期、淘汰和无合格证的消毒、灭菌药剂。查 看 实 际使 用 情 况及 消 毒 剂使 用 浓 度是否达标 不符合原则要求扣 3 分 记录不全或监测监管不到位扣 1 分 7 防护用品管理 7.1、根据不同临床特点配戴口罩，有创操作及经飞沫呼吸道传染病的防护应戴医用防护口罩 查 看 防 护情况 不符合原则要求扣 2 分 防护不正确扣 1 分 7.2、工作人员上岗着装符合要求(工作帽、白衣，必要时戴

11、口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。查 看 防 护情况 防护不正确扣 1 分 7.3、在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：隔离衣、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时)、外科口罩、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体 液、血液分泌物喷溅时，鞋套等。查 看 防 护情况，知晓防护方法 不符合原则要求扣 2 分 不知晓及防护不正确扣 1 分 8 无菌技术操作规程及消毒隔离技术管理 8.1、科室医务人员人人知晓掌握无菌技术操作规程和消毒隔离规章制度。抽查提问 知晓不全扣0.5分/条/人 不知晓扣2 分/人 8.2、对疑似和明确感

12、染性疾病病人（如多重耐药菌感染病例、肠道感染病例、传染病病例等），有行之有效的消毒隔离措施和隔离用品，并认真落实。有资料和记录。实 地 查 看与 查 看 记录 落实不好扣0.5分/人/项 未落实扣1 分/天/例 8.3、能自觉遵守并执行医院无菌技术操作规程、消毒隔离技术管理要求。实 地 查 看及 暗 中 查看 日 常 工作 诊疗护理操作未戴口帽扣1分/人；佩戴不规范如未紧贴、未罩住口鼻扣0.5 分 无菌物品、无菌液体、消毒剂未标识开包、开瓶、启用日期和时间的扣0.5 分，标识不清楚、不规范扣0.5 分/处；涂改扣 1 分；无菌液体、消毒剂未加盖扣0.5 分 消毒剂、灭菌剂开启日期超过规定日期，

13、属过期物品扣2分/瓶：含醇类手消剂开启日期30 天属过期物品扣1 分/瓶，诊疗、护理、换药等过程无菌技术操作有缺陷、有污染者，各扣0.5-1 分/例，程序不合乎规范-0.5 分/例 清洁物品、消毒无菌物品存放未离地20cm扣0.1 分/件，清洁无菌物品与污染用后物品未分开放置 0.5 分/处/件 8.4 环境物体表面一般先清洁再消毒，当受到患者血液体液污染时候，先去除污染物，在清洁与消毒，查 看 实 际工 作 或 提问 不符合原则扣1 到 3 分 方法流程错误扣2 分 8.5、被朊病毒、坏疽、及突发不明原因的传染病原污染时候应该跟据相关规定进行消毒灭菌 提 问 相 关科室 不符合原则扣3 到

14、5 分 方法流程错误扣3 分 8.6、应该保持紫外线灯表面清洁，每周用90%乙醇棉球擦拭一次 查看记录 未记录视为未擦拭扣 1分/管 记录不全扣0.5分 9 医疗废物管理 9.1、医疗废物分类收集符合国家规定。生活垃圾、医用垃圾分类收集，包装符合要求，无混装、封口不严。科室能认真对所产生的医疗废物进行分类、收集、暂存等初处理和临时保管，标识明确醒目，并与医院回收人员认真交接数量、品种，无流失，有记录，资料保存 3 年；无科室人员截留、私藏现象。违反国家医疗废物管理办法及条例的按照法律法规处理。查 看 处 理方 法 及 登记表 生活垃圾中混放医疗废物扣0.5分 未有效封口扣0.5分 包装标识错误

15、扣0.5分 废物容器放置太满扣0.5分 用后物品放台面、地面上各扣1 分/件 医疗废物桶未加盖扣0.5分、锐器盒未加盖扣 1 分 7交接登记本记录不全扣0.5-1分/次 9.2、有医疗废物管理的具体措施和制度，职工知晓度 100%。提问 不知晓扣1 分 不全扣0.5分 9.3、检验科、病理科、微生物实验室等严格执行卫生部临床实验室废物处理原则和病原微生物实验室生物安全管理条例的规定，严格管理处置各类实验标本；仪器设备、环境清洁无污染。查 看 实 际工作、提问 标本处理不符合要求扣0.5分/件 无规范的处置设备扣1 分 仪器、台面、地面有体液、血液污染未处理或处理不及时扣1 分/处 用后手套、口

16、罩放台面、设备上，未放入感染性废物桶内，各扣0.5分/件 10 污水处理 10.1、医院污水处理收集符合国家规定，医院病区与非病区污水应该分流，不得将污物随意排入污水系统。被传染病原体污染的污物，严格按照给我国防疫及环卫要求进行消毒，同位素治疗和诊断的放射性废物，必须单独收集处置。查 看 实 际工作 一项不符合扣 2-5分，违反国家法律法规按照法律法规处理。10.2 医院污水处理工作站符合国家规定 按 照 国 家规 定 细 则对照工作 一项不符合扣 2-5分，违反国家法律法规按照法律法规处理。11消毒灭菌效果及环境卫生学监测 11.1、环境卫生学监测符合要求，空气、物表、手、使用中的消毒液、灭

17、菌剂、医疗卫生用品、消毒物品、血透入口液、各种内镜、污水等各项监测达标。查 看 监 测记 录 及 整改记录 未达标、无原因分析及整改措施各扣 0.5分 整改不及时扣 1 分 11.2、紫外线灯管强度监测合格。查 看 监 测记 录 及 抽测 不合格扣 0.5 分/根 11.3、各类使用中消毒液按规定监测浓度并有记录，采样监测并合格。查 看 监 测记 录 及 抽测 浓度不够扣 0.5 分/处 未按规定监测或记录不真实、不及时、提前记录等扣 0.5分/天 采样监测不合格未整改扣 1分/份 11.4、消毒供应室对可复用器械按规范进行十个环节的质量控制如回收、分类、清洗、检查、包装、消毒、灭菌等，并监测

18、合格有记录。高压蒸汽灭菌器、低温等离子灭菌器等有监测和运行记录，可追溯并持续改进。现场抽查 抽查不合格如有污渍、水滴、渣屑、纤维、斑驳、锈渍等各扣 0.51 分/样/次 各项记录缺失扣 0.3分/处 以上为各病区检查督导项目 12 重点部位医院感染预防与控制 12.1、预防呼吸机相关肺炎控制措施落实到位，按照呼吸机相关肺炎（VAP）预防与控制规范采取控制。对医务人员要求：严格掌握插管指征，开展呼吸机相关诊疗工作的有关部门，应配备足够数量、受过专门训练，具备独立工作能力的医护人员。医务人员应严格遵守手卫生规范。医务人员应在实施标准预防的基础上，掌握不同病原体的主要传播途径和相应隔离措施的知识和技

19、能，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。医务人员出现呼吸道感染综合征，应避免直接接触患者。若无禁忌症，患者床头应抬高，以 30-45为宜。应定时进行口腔卫生护理，至少每 6-8h一次，尤其对经口气管插管的患者。实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，注意控制容量和输注速度；条件许可时应尽早拔除鼻饲管。应积极预防深静脉血栓形成。对多重耐药患者采取接触隔离措施。医用物品的清洁、消毒管理应遵循医疗卫生机构消毒、灭菌基本要求。定期汇总、讨论 VAP，有监测记录并提出改进措施。查 看 实 际工 作 是 否符 合 管 理要 求 及 监测 资 料 是否完整 一项不符合扣 2-5分 12.2、预防血管内导管所致的血型

20、感染控制措施落实到位，按照血管内导管相关感染（CRBSI）的预防与治疗指南要求管理患者。置管时：（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。（2）严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒。（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员

21、，在未治愈前不应当进行置管操作。置管后：（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点。（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。（3）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用 75%酒精 或含碘消毒剂进行消毒（4）外周及中心静脉查 看 实 际工 作 是 否符 合 管 理要 求 及 监测 资 料 是否完整 一项不符合扣 2-5分 置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成（5）严格保证输注液体的无菌。（6）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在 48 小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新（7）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导

22、管和动脉导管。对（CRBSI）进行监测，有监测记录，定期汇总，讨论并提出整改措施。12.3、预防留置导尿管感染控制措施落实到位，符合导尿管相关尿路感染(CAUTI)控制措施。插管前准备与插管时的措施：（1）尽量避免不必要的留置导尿；（2）仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿等，不得使用；（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（5）医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。置管后：（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触

23、地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。（3）应当及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。（4）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。（5）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管（6）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。对（CAUTI）进行监测，有监测记录，定期汇总，讨论并提出整改措施。查 看 实 际工 作 是 否符 合 管 理要 求 及 监测 资 料 是否完整 一项不符合扣 2-5分 12.4 预防外科手术部位感

24、染措施落实到位。按照外科手术部位感染（SSI）预防与控制技术指南要求管理。手术前的预防措施：（1）尽量缩短患者术前住院时间。有效控制糖尿病患者的血糖水平。（2）术前皮肤准备按指南要求进行。（3）有明显皮肤感染、呼吸道感染、多重耐药感染的医务人员，未治愈不得参加手术。（4）手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。手术中：（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术查 看 实 际工 作 是 否符 合 管 理要 求 及 监测 资 料 是否完整 一项不符合扣 2-5分 室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。（3）手术中医务人员要严

25、格遵循无菌技术原则和手卫生规 范。（4）若手术时间超过 3 小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于 1500 毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。（6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为 37的无菌生理盐 水等液体。（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。手术后：（1）医务人员接触患者手术部位

26、或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。对（SSI）进行监测，有监测记录，定期汇总，讨论并提出整改措施。13 消毒供应中心 13.1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。科里感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规

27、知识培训。建立健全管理制度并落实，建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理、职业安全防护等管理制度，建立质量管理追朔制度，完善质量控制体系，对科室关于灭菌物品的意见有调查反馈，落实持续改进并有记录。查 看 相 关记 录 和 考核提问 记录及制度落实不到位扣1-3分 13.2、室内布局和人物流向合理，有污染物品回收通道（窗口）和无菌物品发放通道（窗口），不得交叉、逆行，明确划分去污区、清实地查看 不合理及无区域标识和内装饰不合理扣 1-3分 洁区和无菌区，各区标志醒目，或区域之间设有实用屏障隔开。天花板、墙面、地面、洗消池内应光滑、平整、不积垢。设有无菌区二次更衣

28、间。13.3、有密封性能完好的各类物品及无菌物品存放柜；有光滑平整、防物品损坏的操作包装台、无菌物品发放台、污物回收台等。实地查看 无按要求的条件扣 1-3分 13.4、有符合医院功能的清洗设备、环境消毒设备，有性能良好的压力蒸汽灭菌器、干热灭菌器、低温灭菌器等，并有检查、维修、保养、监测记录，做到可追溯。查 看 相 关记 录 及 实地查看 配备不完整扣 1 分/件 无检查、维修、保养、监测记录扣 0.5 分/项 记录不全扣 0.5 分/处 无法追溯扣 0.5 分/项 13.5、人员结构合理，配备有护士长、护士、卫生员、护工、消毒员、质检员、兼职工程师等。消毒员必须取得上岗资格，并通过省（市）

29、卫生行政部门组织的专业培训，能熟练掌握各种灭菌器蒸馏器的操作程序，有处理一般故障的能力。护士应持证上岗。查 看 人 事资料 未取得资格证的应尽快取得，不改进者扣 0.5 分/人 13.6、污染物品、清洁物品、未灭菌物品、已灭菌物品及其清洗工具、装卸器具、输送车辆必须严格分开，标志醒目，定位放置，每日用前、用后均应清洗消毒。实 地 查 看工作 未分开、无标识扣 0.5分/项 未清洗消毒扣 1 分/辆 13.7、现场查看、抽查诊疗器械、器具和物品处理的操作流程及处理质量，可追溯。实 地 查 看工作 物品处理质量有缺陷扣 1 分/件 流程有缺陷扣 1 分/环节 无法追溯扣 1 分/环节/件 13.8

30、、有专人负责质量监测工作。对质量控制有工作记录、改进措施、效果评价。对消毒灭菌效果的监测符合相关规定。查 看 监 测记 录 和 其他 相 关 记录 缺一项扣 0.5分 13.9、备注：有其他考核项按照国家相关管理规范及医院感染各项法律法规标准要求进行。查 看 符 合不符合 一项不符合扣 1-3分 14 手术室 14.1、建立健全医院感染控制制度和按照相关规范工作，建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。科里感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训。查 看 记 录和 考 核 履职

31、一项不符合扣 1-3分 14.2、布局合理，分区明确、标识清楚。分实地查看 一项不符合扣 1-3分 别设有工作人员和患者出入通道，物流洁污分开，流向合理。14.3、手术室环境应符国家标准。每月对空气、物体表面进行消毒效果监测。怀疑院感发生与手术室环节相关时，随时采样监测，监测到明确病原菌时，应及时消毒处理并报告院领导及职能部门。查 看 监 测记录 一项不符合扣 1-3分 14.4、每日手术前、连台手术之间、感染性手术、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁消毒处理，有记录备查。查 看 监 测记录 一项不符合扣 1-3分 14.5、接送病人平车保持清洁，铺单一人一换。查 看 监 测记录 一项不

32、符合扣 1-3分 14.6、有条件时可安装门禁系统，严格控制进入手术室人员数量，无关人员不得进入，手术室门在手术中保持关闭。实地查看 一项不符合扣 1-3分 14.7、手术前进行术前访视并了解病人耐药和感染情况，检查科室手术单是否注明感染情况。感染手术安排在隔离手术间，呼吸道传染病手术安排在每班最后一台，手术间设隔离标识。每台感染手术后进行手术间终末消毒处理并有记录。查看记录 一项不符合扣 1-3分 14.8、软硬式内镜清洗消毒符合要求，灭菌水平内镜必须送消毒供应室规范处理。查 看 符 合不符合 一项不符合扣 1-3分 14.9、灭菌物品管理符合医院感染管理要求 查 看 符 合不符合 一项不符

33、合扣 1-3分 14.10、有麻醉机、配套设施等的使用方法、消毒处理措施及具体流程，配备有消毒设施并满足消毒要求。查 看 符 合不符合 一项不符合扣 1-3分 14.11、备注：有其他考核项按照国家相关管理规范及医院感染各项法律法规标准要求进行。查 看 符 合不符合 一项不符合扣 1-3分 15 血透室 15.1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。科里感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训，培训内容为感染管理控制科近年下发的培训资料、医疗机构血液透析管理规范、医疗机构血液

34、透析室基本标准、血液净化标准操作规程 2010等，有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。查看资料 一项不符合扣 1-3分 15.2、建立健全并落实以下规章制度。（1）医院感染控制及消毒隔离制度；（2）透析液和透析用水质量监测制度；（3）医院感染监测和报告制度；（4）设备设施及一次性物品的管理制度；（5）患者登记和医疗文书管理制度；（6）医务人员职业安全和知识培训管理制度；（7）复用患者知情同意制度；（8）医疗废物管理制度等。查看制度 缺一项扣 1 分 15.3、布局合理、分区明确、标识清楚。分辅助区域和工作区域。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区

35、；辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。.开展透析器复用的，设置复用间。工作人员和病人通道分行。有传染病人专用透析区和透析单位，标志明确。每个血透单元不少于 3.2 平米，透析治疗区内设护士工作站，水处理间的使用面积不小于水处理机占地面积的 1.5 倍。透析治疗区、治疗室等区域应当达到 医院消毒卫生标准中规定 III 类环境的要求 实地查看 一项不符合扣 1-3分 15.4、传染病患者血透在隔离间内进行，固定床位，专机透析，配备感染患者专门的透析操作用品车；护理人员应相对固定；感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识；感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗。急诊

36、病人专机透析。查 看 急 诊传 染 病 透析 患 者 登记。一项不符合扣 1-3分 15.5 严格限制非工作人员（家属）进入透析治疗区。建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查 1 次。对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。查 看 记 录及 实 地 查看 工 作 流程 一项不符合扣 1-3分 15.6、每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭；透析机器外部消毒

37、：500mg/L 的含氯消毒剂或湿巾擦拭消毒；机器内部消毒：消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒，各种监测及消毒查 看 实 际消 毒 方 法及 消 毒 登记 一项不符合扣 1-3分 有记录，对科室存在的问题与缺陷有改进措施。15.7、（1）.透析用水电导率正常值约 10s/cm，纯水 PH 值维持在 57 正常范围；每月对反渗水和透析液进行细菌学检测：反渗水的细菌菌落总数必须200cfu/ml，透析液的细菌菌落总数必须200cfu/ml，并不得检出致病微生物，每台透析机每年至少检测一次。(2).每季度进行透析液内毒素检测：内毒素含量2EU/ml，每台透析机每年至少检测一次。(3)、每年进行

38、一次透析用水化学污染物情况测定。(4)、每周进行 1 次软水硬度及游离氯检测。（5）、每月对透析室空气、物体表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测。（6）、对检查存在的问题与缺陷有记录、分析和改进措施。查看记录 一项不符合扣 1-3分 15.8 水处理系统的消毒要求按照设备说明严格进行 查看记录 一项不符合扣 1-3分 15.9 备注：有其他考核项按照国家相关管理规范及医院感染各项法律法规标准要求进行。查看记录 一项不符合扣 1-3分 16.重症医学科 16.1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质

39、量。科里感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训。查看记录 一项不符合扣 1-3分 16.2、ICU 的布局及工作流程符合医院感染管理要求，环境清洁，各功能区分区明确。现场查看 一项不符合扣 1-3分 16.3、进入工作人员应更换专用工作服、鞋、戴帽子、口罩，在规定区域内穿着；查 看 记 录现场查看 一项不符合扣 1-3分 16.4、医务人员应有预防医院感染的理念，了解和掌握医院感染监测的各种知识和技能 抽查提问 一项不符合扣 1-3分 16.5、环境及卫生学要求：清洁工具应标识清楚、分区使用，使用后清洗、消毒、晾干、分类放置；监护区的各种设施设备、物体表面及地面，每

40、日用清水湿式清洁擦拭 1-2 次，遇污染随时进行去污染和清洁消毒。治疗室及处置室等每日进行湿式清洁，如有污染随时清洁消毒。定期对无菌物品存储间、仪器存放间、墙面、物体表面进行清洁消毒。现场查看 一项不符合扣 1-3分 16.6 各类消毒灭菌必须符合 消毒技术规范的要求。无菌物品与非无菌物品分开放置，现 场 查 看及 查 看 记一项不符合扣 1-3分 无菌物品放置在无菌柜内，注明灭菌日期，有效期内使用。仪器存放间的仪器要定期清洁、消毒，保持其良好性能。（1）.每天 1 次用 500mg/L 含氯消毒剂擦拭呼吸机的外壳，按钮、面板用 75%酒精擦拭，金属接头、湿化罐、呼吸机螺纹管、雾化器送供应室消

41、毒处理；（2）.监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等与病人频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细用 75酒精消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。（3）.护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、门把手等，每天用 500mg/L 含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用湿巾擦拭消毒。遇 有 血 迹 或 体 液 污 染时，应 立 即 使 用1000mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒后再用清水擦抹。（4）.便盆及尿壶应专人专用，每天消毒。（5）勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物

42、等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染 录 16.7、环境卫生学监测符合要求：（1）.空气：开窗换气每日 23 次，每次 2030min；使用空气净化机，有累计时间和强度监测记录，过滤网每周清洁一次有记录。（2）.墙面和门窗：应保持无尘和清洁，不允许出现霉斑。（3）地面：每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。有多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，必须 采 用 消 毒 剂 消 毒 地 面，每 日 一 次（1000mg/L 含氯消毒剂）。现 场 查 看及 查 看 记录 一项不符合扣 1-3分 16.8 监测任务：(1).协助院感科做好 ICU 医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况

43、等常规监测，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。(2).每月一次空气培养、医务人员手培养，使用中消毒液、物品表面细菌培养，监测结果存档备查。(3).早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施，如严格执行手卫生标准、增加相关医疗物品和 ICU 环境的消毒次数、隔 离和积极治疗病人，必要时暂停接收新病人 查看资料 一项不符合扣 1-3分 16.9 备注：有其他考核项按照国家相关管理规范及医院感染各项法律法规标准要求进行。查看记录 一项不符合扣 1-3分 17 新生儿室 17.1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质

44、量控制工作，持续改进医疗质量。科室成立院感管理小组，成员均在科内工作，小组职责明确，工作记录齐全。定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。科里感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训。查看记录 一项不符合扣 1-3分 17.2、建筑布局符合院感防控有关规定，洁污分开，功能流程合理。采光通风都适应自然环境。新生儿病室床位满足患儿救治的需要。无陪护大于 3 平米/床，间距不小于 1 米，有陪护一患一房，面积不低于 12 平米。现场查看 一项不符合扣 1-3分 17.3、新生儿护士相对固定。查看排班 一项不符合扣 1-3分 17.4、对感染高危因素的新生儿采取

45、相应预防措施。进行相关病原检查，采取消毒措施，符合要求，采取隔离措施符合要求。现 场 查 看及 查 看 记录 一项不符合扣 1-3分 17.5、新生儿病室使用器械、器具及物品符合要求。（1）手术使用的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准。（2）、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。（3）、呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。（4）、蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。（5）、接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾

46、化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。（6）、患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。（7）、新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消毒。（8）、对各类监护仪每日进行清洁与消毒，记录完善。现 场 查 看及 查 看 记录 一项不符合扣 1-3分 17.6、发现特殊或不明原因感染患儿，按照传染病管理有关规定实施单间隔离，专人护 现 场 查 看及 查 看 记一项不符合扣 1-3分 理，并采取相应消毒措施，所用物

47、品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专 用专消毒，不得交叉使用。录 17.7、开展新生儿病房医院感染目标性监测，出现医院感染散发病例经治医生 24 小时内上报院感科，出现医院感染暴发或疑似暴发（短期出现 3 例），立即报告院感科，并积极 配合相关调查与控制。查看记录 一项不符合扣 1-3分 17.8、定期对物体表面、空气、医务人员手、使用中消毒剂进行监测并有报告。监测结果 不合格者，有分析并进行整改。如存在严重隐患，应当立即停止收治患儿，并将在院患 儿转出。查看记录 一项不符合扣 1-3分 17.9 备注：有其他考核项按照国家相关管理规范及医院感染各项法律法规标准要求进行。查看记录 一项

48、不符合扣 1-3分 18 产房与母婴同室 18.1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。科里感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训。查看记录 一项不符合扣 1-3分 18.2、布局合理，符合功能流程，无菌区、清洁区、污染区各区域标识明确。设正常分娩室、隔离分娩室。天花板、墙壁、地面无裂缝，表面光滑，有良好的排水系统，地面清洁无积水，灯管等表面无灰尘。设有流动水洗手设施，水龙头开关为非手触式，手卫生用品和外科手消毒用品配备

49、符合要求。手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法操作。拖布分区使用，标示明确，悬挂存放。动态空气消毒机按要求使用，过滤网定期清洗，并有记录。每周进行一次彻底清洁消毒处理。现 场 查 看及 查 看 记录 一项不符合扣 1-3分 18.3、感染控制措施及消毒隔离措施落实到位。（1）、进入产房的工作人员必须更换产房的工作衣、帽、口罩、鞋；术中严格执行无菌技术操作规程并做好职业防护；外出时需更换外出衣和鞋。严格限制参观人员数量（每室应5 人）。（2）、根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取相应的的隔离措施。患有或疑似传染病产妇的胎盘按医疗废物处现 场 查 看及 查 看 记录 一项不符合扣 1-

50、3分 置，有记录。（3）、产妇进入分娩室必须更衣、帽、鞋。（4）、每台手术结束后，产床或手术台均行终末消毒处理。（5）、连台手术的房间必须在环境、物表等清洁、消毒处理后才能进行下一病人的手术；连台手术者必须重新手消毒后，才能开始下一病人手术。（6）、隔离产妇手术通知单上应注明特殊感染，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。（7）、可重复使用的新生儿复苏设施，每次使用后要进行清洗、消毒或灭菌。（8）、凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌，接触人体皮肤黏膜的器械和用品必须一人一用一消毒。（9）、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。母婴一方有感染性疾病时