桂林市生育保险待遇申请表.pdf

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1、桂林市生育保险待遇申请表 单位名称 单位性质 机关 事业拨款 企业 事业自收自支 姓名 性别 个人编号 或身份证号 医院名称 就诊 时间 至 申请项目 女职工分娩 男方补助 异位妊娠(宫外孕)葡萄胎 计划外流产 计划内流产 住院保胎失败流产 放环 取环 绝育(结扎)复通术 男方补助配偶姓名 身份证号 发票金额 企业及事业自收自支单位 填写 产假 顺产产假 98天 剖宫产 15天 产假总 天数 双胎生育15 天 转账信息 开户银行 账号 联系电话 申请单位 参保人签名:单位盖章:意见 年 月 日 注:报账时需携带的材料，发票收原件(非医保刷卡记账发票或复印件)，其余材料审核原件收复印件(请用 A

2、4 纸复印)1、女职工分娩:女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、计生服务手册 或 二孩生育证;2、男方补助:男女双方身份证、现金发票、出院证、计生服务手册或二孩生育证、女方无工作单位的相关证明(户口所在地或居住地社区、村委会证明;失业证;女方没有享受待遇的其它证明);3、放(取)环、绝育、复通术:女方身份证、现金发票、病历、手术证明(医院病假条)或出院证、出院小结;4、人流、住院保胎失败流产:女方身份证、现金发票、病历、手术证明(医院病假条)或出院证、出院小结、住院保胎失败流产需提供费用总清单、计划内流产提供 计生服务手册 或 二孩生育证、计划外流产提供结婚证;5、异位妊娠、葡萄胎:女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、费用总清单、结婚证。