围手术期液体治疗新进展.ppt

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1、围手术期液体治疗新进展围手术期液体治疗新进展术前禁食禁水麻醉引起的液体分布改变术中失血手术创伤应激引起的相对血容量不足微循环障碍与缺血再灌注休克与复苏严重感染手术患者出现的容量相关问题低血容量的病理生理表现低血容量的发展变化过程：交感神经系统兴奋，收缩血管，保证重要脏器血供；血容量感受器兴奋，RAAS系统激活，水钠潴留；毛细血管静水压降低，组织间液向血管内转移；毛细血管通透性增加；氧供降低，细胞代谢水平随之降低；灌注不足，细胞进行无氧酵解，酸性代谢产物增加。低血容量的病理生理表现低血容量的发展变化过程（续）：小动脉酸中毒；血液淤积在毛细血管中，流动性降低；血管内弥散性凝血（DIC）；凝血因子大

2、量消耗，血液处于低凝状态；内出血，多脏器衰竭；死亡。血压,心输出量 全身/局部氧供减少低血容量细胞功能受损多器官功能衰竭 XIIXII XIXI IXIX XIIaXIIa XIaXIa IXaIXa VIIVII VIIIVIII VIIaVIIa X X XaXa V V II II IIaIIa I I FibrinFibrin INTRINSIC PATHWAYINTRINSIC PATHWAY EXTRINSIC PATHWAYEXTRINSIC PATHWAY微循环功能失常氧供和氧耗失衡低血容量的病理生理细胞水肿/损伤容量治疗的目标容量治疗的目标是“尽快增加血容量,直至机体可以代偿

3、并恢复正常稳定的血容量”，目的是“改善和优化循环功能和氧输送的指标，防止脏器功能衰竭”机体对容量的常规代偿时间,需要至少6个小时或更长时间，显然23小时的扩容时间不能满足临床实际需要。诊断哪部分的液体丢失诊断哪部分的液体丢失-很重要很重要特定的液体丢失采用合适的液体特定的液体丢失采用合适的液体代替代替合理液体治疗合理液体治疗?各种液体的作用各种液体的作用 Haljame H.Int J Intens Care 1999;6(1):20-30.Haljame H.Int J Intens Care 1999;6(1):20-30.提供提供生理需求量生理需求量(crystalloid)补偿补偿组织

4、间液向细胞内转移量组织间液向细胞内转移量(crystalloid)利尿利尿(crystalloid)维持维持正常血液动力学和血液流变学稳定正常血液动力学和血液流变学稳定(colloid)增加增加微循环血流微循环血流(colloid)维持维持足够的胶体渗透压足够的胶体渗透压(colloid)预防预防/减轻凝血功能亢进以及其级联系统的激活减轻凝血功能亢进以及其级联系统的激活(colloid)预防预防缺血再灌注造成的细胞损伤缺血再灌注造成的细胞损伤(colloid)保持保持足够的组织细胞的氧供足够的组织细胞的氧供(colloid+RBC)晶体溶液晶体溶液5%GS生理盐水生理盐水乳酸林格液乳酸林格液其

5、它电解质溶液其它电解质溶液天然胶体天然胶体全血全血(浓缩浓缩RBC)新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆人白蛋白溶液人白蛋白溶液人工胶体人工胶体明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐羟乙基淀粉羟乙基淀粉706代血浆；代血浆；贺斯；贺斯；万汶万汶晶体溶液晶体溶液5%GS生理盐水生理盐水乳酸林格液乳酸林格液其它电解质溶液其它电解质溶液容量治疗常用的溶液容量治疗常用的溶液晶体液不能保证足够的容量效应晶体液不能保证足够的容量效应细胞内液细胞内液30升升输入晶体液输入晶体液1升升组织间隙液组织间隙液10升升血管内液血管内液3升升0.2L0.8L正常肺组织，肺泡腔内空虚（正常肺组织，肺泡腔内空虚（）晶体液大量输注导致组织水肿晶体液

6、大量输注导致组织水肿肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（的水肿液（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARIT-UNIVERSITYBERLIN常规晶体补液：增加手术并发症常规晶体补液：增加手术并发症择期腹部择期腹部手术患者手术患者（n152）常规补液方案（常规补液方案（n=75)（12ml/kg/hr)限制性补液方案限制性补液方案(n=77)（4ml/kg/hr)比较术后并发比较术后并发症及住院时间症及住院时间随机随机Nisanevich.Anesthesiology.2005;103(1):25-32EffectsofIntraope

7、rativeFluidManagementonOutcomeafter IntraabdominalSurgery限制性补液限制性补液 VS 开放性补液开放性补液限制晶体还是胶体？限制晶体还是胶体？*与限制组相比，与限制组相比，P 2.4 L/minm2无严重并发症，若CI低，则死亡率可高达67%非心脏外科大手术存活者均有高CI和VO2I，低SVR并认为HR,T,CVP 和Hb对病人死亡的预示意义不大与灌注相关的指标CI、DO2I则与存活有关围手术期心血管的优化适当的血容量血管扩张，无外周血管收缩Hb 适宜，能提供最大氧输送高SaO2（96%）适宜的心输出量消除过度氧耗各器官与全身生理调节适当

8、液体的选择：晶体液分布容积明显大于胶体液达终点指标用量大引起明显的血液稀释血浆胶体渗透压下降更明显水肿难以维持稳定的容量扩张关于液体选择的思考胶体液：白蛋白是否使用白蛋白进行容量扩充危重病人低蛋白血症是否应该治疗危重病人常见的低蛋白血症肝脏合成蛋白降低血液稀释血管渗漏增加Vincent TL,TAMA,2003;5:16低蛋白血症的不良影响增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险增加ICU停留时间延长医疗费用增加多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液体过荷降低Ca2+利用，影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄，促使肾功能衰竭渗

9、漏至间质损害免疫机制大问题？危害?赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能（通过影响血小板功能）关于白蛋白的临床使用并不作为常规的容量扩张剂不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征：25？30？35？25g/L人工合成的胶体快速补充血容量，增加组织灌注足够的血管内停留时间对凝血功能无明显的影响改善氧供和器官功能体内容易代谢和排出无过敏反应和组织毒性右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉不同制剂均按照

10、上述要求选用高渗盐水理论上讲，HS可能将液体从组织间隙转移到血管内，从而逆转了由于休克和缺血引起的部分非失血性液体丧失量。与等量的等渗溶液相比较，HS具有提高血管内容量的能力，因此使得HS成为紧急情况下液体复苏的普遍选择。在许多欧洲国家，HSD被批准用于院前急救，而在美国则主要由军队用它来进行液体复苏。多项相当于致死性出血的动物研究已经证实，与生理盐水或单独应用HSD中的各自成分相比较，利用HSD进行液体复苏后能提高存活率。关于创伤病人中HSD应用疗效的研究尚未得出结论；在一组同时合并出血和创伤性脑损伤的多发伤病人中，其中接受了HSD进行液体复苏的病人被证实神经学状况得到改善。HS作为渗透性利

11、尿剂在伴有颅内压增高的TBI处理中十分常用。早期目标指导治疗（综合治疗，最低目标）早期目标指导治疗（EGDT）血容量不足按失血量、失血速度、失血已经被控制还是未被控制等因素进行调节Rivers（2001）EGDT要求在诊断的最初6小时（黄金时段），简化监测技术积极输液复苏稳定循环功能重建氧平衡早期复苏适当的终点定为HR 80 110 次/分MBP 65 mmHg尿量 0.5 ml/kg/hrCVP=8 12 mmHgHCT 30%ScvO2 70%EGDT被列为2004年美国制订的“严重感染治疗”重要内容适宜的输液策略用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为1500-2000 ml

12、含营养液含给药液体用胶体液补充血浆容量的丢失关注动态的容量变化过程小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量评估容量输注后的循环反应液体治疗时的监测血压（动脉压和脉压变异性）中心静脉压PAC导管（PCWP,PAOP）PiCCO+VoLEF经食管超声心动图（TEE）胃粘膜pH值（pHi）组织氧张力测定（PtcO2,StO2,PtO2）小结“干”（限制）和“湿”（开放）的争论仍将继续液体治疗的主要目标是维持足够的组织灌注补液策略的应用取决于外科手术类型和病人的基本情况传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新扩充血容量：胶体液效率更高补充细胞外液：必须使用晶体溶液限制晶体入液量（避免超量输注）对择期手术的患者有益不同明胶之间有巨大差异琥珀酰明胶(佳乐施)和羟乙基淀粉各有不同的优势根据不同患者选择合适的人工胶体 谢谢！谢谢！