培训资料-慢性病高血压糖尿病健康管理.ppt

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1、全区基本公卫慢病项目师资培训全区基本公卫慢病项目师资培训全区基本公卫慢病项目师资培训全区基本公卫慢病项目师资培训 高血压、糖尿病患者健康管理高血压、糖尿病患者健康管理广西区疾控中心慢病防制所广西区疾控中心慢病防制所 20112011年年1010月月1313日日 南宁南宁 一、培训目的一、培训目的n n了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要慢性病（高血压、糖尿病了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要慢性病（高血压、糖尿病等）的流行水平，以及有效干预重点人群慢性病行为危险因素的策略等）的流行水平，以及有效干预重点人群慢性病行为危险因素的策略和措施；和措施；n n熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人

2、群（一般人群、高危人群和熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重运用三种手段（健康促进、健康管理和疾病管理）慢病患者）、注重运用三种手段（健康促进、健康管理和疾病管理）以及重点关注三个环节（危险因素控制、早诊早治和规范化管理）；以及重点关注三个环节（危险因素控制、早诊早治和规范化管理）；n n掌握慢性病社区干预技能与技巧。针对主要慢性病及其行为危险因素，掌握慢性病社区干预技能与技巧。针对主要慢性病及其行为危险因素，开展社区防治、健康教育与促进的工作技巧与适宜技术，并借助慢性开展社区防治、健康教育与促进的工作技巧与适宜技术，并借助慢性病管理信息系统开展疾病风险

3、评估、促进合理膳食、适量运动、控制病管理信息系统开展疾病风险评估、促进合理膳食、适量运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以及控油限盐、规范用药等随访指导管理。体重、心理平衡、戒烟限酒以及控油限盐、规范用药等随访指导管理。二、我国城乡居民主要慢性病及其危二、我国城乡居民主要慢性病及其危险因素流行情况险因素流行情况 城乡居民的生活方式悄然改变城乡居民的生活方式悄然改变健康危险因素日积月累 年龄年龄性别性别基因基因吸烟、酗酒吸烟、酗酒不健康饮食不健康饮食身体活动不足身体活动不足心理压力心理压力不可改变的危险因素行为危险因素生物危险因素血压高血压高血糖高血糖高血脂高血脂高超重肥胖超重肥胖健康结局冠心病冠

4、心病脑卒中脑卒中周围血管疾病周围血管疾病肿瘤肿瘤慢性呼吸系统疾病慢性呼吸系统疾病肾功能衰竭肾功能衰竭社会社会 经济经济 文化文化 环境环境行为危险因素处于失控状态吸烟和二手烟暴露吸烟和二手烟暴露(3.5(3.5亿烟民亿烟民,5.4,5.4亿被动吸烟亿被动吸烟)；健康饮食（健康饮食（10.6亿人食盐摄入过多亿人食盐摄入过多,8.5亿人油脂摄入过多亿人油脂摄入过多等）；等）；缺乏身体活动（城市中缺乏身体活动（城市中70%以上的人身体活动不足以上的人身体活动不足,3亿成亿成年人超重或肥胖年人超重或肥胖,20%城市城市7-17岁儿童超重；岁儿童超重；10个肥胖儿童个肥胖儿童中中4人患高血压人患高血压）

5、；）；高血压、高血糖、高血脂高血压、高血糖、高血脂(1.6亿成年人患高血压亿成年人患高血压,1.6亿人血亿人血脂异常脂异常;2346万糖尿病患者万糖尿病患者,1715万空腹血糖受损等万空腹血糖受损等)；心理压力过大。心理压力过大。城乡居民慢病危险因素城乡居民慢病危险因素20042004年全国监测数据年全国监测数据年全国监测数据年全国监测数据（15-6915-69岁）岁）岁）岁）20072007年广西城乡居民监年广西城乡居民监年广西城乡居民监年广西城乡居民监测数据测数据测数据测数据（15-6915-69岁）岁）岁）岁）20082008年青秀区居民调查年青秀区居民调查年青秀区居民调查年青秀区居民调

6、查数据数据数据数据（1515岁岁岁岁-）吸烟率，吸烟率，吸烟率，吸烟率，%31.531.525.625.619.219.2超重率，超重率，超重率，超重率，%23.123.127.427.423.923.9肥胖率，肥胖率，肥胖率，肥胖率，%7.07.01.51.56.56.5中心性肥胖中心性肥胖中心性肥胖中心性肥胖率，率，率，率，%30.730.722.422.446.846.8经常锻炼率，经常锻炼率，经常锻炼率，经常锻炼率，%19.219.229.129.132.232.2静坐时间，静坐时间，静坐时间，静坐时间，h h1-31-33.93.95.65.6高血压患病高血压患病高血压患病高血压患病

7、率，率，率，率，%18.118.113.513.513.413.4糖尿病患病糖尿病患病糖尿病患病糖尿病患病率，率，率，率，%2.62.6-2.82.8生活方式相关慢性病快速上升生活方式相关慢性病快速上升 目前危害人类健康的三大疾病 生活方式病：生活方式病：肥胖症、高血压、糖尿病、高肥胖症、高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管病和癌症等脂血症、心脑血管病和癌症等 心理障碍性疾病：心理障碍性疾病：神经官能症、精神抑郁症、神经官能症、精神抑郁症、精神分裂症、自杀等精神分裂症、自杀等 性传播疾病：性传播疾病：性病（淋病、梅毒）、艾滋病性病（淋病、梅毒）、艾滋病我国慢性病预防控制策略我国慢性病预防控制策略

8、n n目前我国慢性病防控的目前我国慢性病防控的“重心重心重心重心”，即即4 4 个重点疾病、个重点疾病、4 4个重点行为危险因素和个重点行为危险因素和4 4个重点生物危险因素。个重点生物危险因素。n n近年我国慢性病防控的近年我国慢性病防控的“手段手段手段手段”,即即 面向面向3 3类人群：一般人群、慢病高危人群和患者类人群：一般人群、慢病高危人群和患者 关注关注3 3个环节：控制危险因素、早诊早治和规范管理个环节：控制危险因素、早诊早治和规范管理 运用运用3 3种手段：健康促进、健康管理和疾病管理种手段：健康促进、健康管理和疾病管理 预防慢性病的关键领域行动因素行动因素行动因素行动因素关键措

9、施关键措施关键措施关键措施血脂升高（高脂血症）、血脂升高（高脂血症）、血脂升高（高脂血症）、血脂升高（高脂血症）、高脂饮食、膳食纤维摄高脂饮食、膳食纤维摄高脂饮食、膳食纤维摄高脂饮食、膳食纤维摄入不足入不足入不足入不足 促进合理营养：促进合理营养：促进合理营养：促进合理营养：限制高脂、高盐和腌制加工食品的摄入；增加限制高脂、高盐和腌制加工食品的摄入；增加限制高脂、高盐和腌制加工食品的摄入；增加限制高脂、高盐和腌制加工食品的摄入；增加蔬菜和水果的摄入；控制垃圾食品、方便面、软饮料等高热量蔬菜和水果的摄入；控制垃圾食品、方便面、软饮料等高热量蔬菜和水果的摄入；控制垃圾食品、方便面、软饮料等高热量蔬

10、菜和水果的摄入；控制垃圾食品、方便面、软饮料等高热量低营养食品的摄入；养成健康的饮食生活习惯等。低营养食品的摄入；养成健康的饮食生活习惯等。低营养食品的摄入；养成健康的饮食生活习惯等。低营养食品的摄入；养成健康的饮食生活习惯等。超重和肥胖超重和肥胖超重和肥胖超重和肥胖久坐生活方式久坐生活方式久坐生活方式久坐生活方式 提倡多进行体力活动和锻炼：提倡多进行体力活动和锻炼：提倡多进行体力活动和锻炼：提倡多进行体力活动和锻炼：保持每天至少保持每天至少保持每天至少保持每天至少3030分钟中等强度的分钟中等强度的分钟中等强度的分钟中等强度的体力活动并持之以恒，与每日规律活动结合起来；选择适合自体力活动并持

11、之以恒，与每日规律活动结合起来；选择适合自体力活动并持之以恒，与每日规律活动结合起来；选择适合自体力活动并持之以恒，与每日规律活动结合起来；选择适合自己的方式，步行较适合于中老年人和心血管病人在内的所有人己的方式，步行较适合于中老年人和心血管病人在内的所有人己的方式，步行较适合于中老年人和心血管病人在内的所有人己的方式，步行较适合于中老年人和心血管病人在内的所有人的锻炼方式之一。的锻炼方式之一。的锻炼方式之一。的锻炼方式之一。吸烟，包括主动吸烟和吸烟，包括主动吸烟和吸烟，包括主动吸烟和吸烟，包括主动吸烟和被动吸烟被动吸烟被动吸烟被动吸烟 创建无烟环境：创建无烟环境：创建无烟环境：创建无烟环境：

12、主动吸烟者戒烟以减少危险；禁止在公共场所主动吸烟者戒烟以减少危险；禁止在公共场所主动吸烟者戒烟以减少危险；禁止在公共场所主动吸烟者戒烟以减少危险；禁止在公共场所吸烟，倡导吸烟，倡导吸烟，倡导吸烟，倡导“公共场所不吸烟、社会交往不敬烟、当着他人不公共场所不吸烟、社会交往不敬烟、当着他人不公共场所不吸烟、社会交往不敬烟、当着他人不公共场所不吸烟、社会交往不敬烟、当着他人不抽烟抽烟抽烟抽烟”；用实际行动支持无烟环境，并通过政策、法律、法规；用实际行动支持无烟环境，并通过政策、法律、法规；用实际行动支持无烟环境，并通过政策、法律、法规；用实际行动支持无烟环境，并通过政策、法律、法规严禁儿童和青少年接触

13、香烟。严禁儿童和青少年接触香烟。严禁儿童和青少年接触香烟。严禁儿童和青少年接触香烟。过量饮酒过量饮酒过量饮酒过量饮酒劝阻过量饮用酒精饮料劝阻过量饮用酒精饮料劝阻过量饮用酒精饮料劝阻过量饮用酒精饮料高脂血症、高血压、糖高脂血症、高血压、糖高脂血症、高血压、糖高脂血症、高血压、糖尿病尿病尿病尿病健康筛查，早诊早治。健康筛查，早诊早治。健康筛查，早诊早治。健康筛查，早诊早治。心理负担过重心理负担过重心理负担过重心理负担过重心理调适、自我疏导。心理调适、自我疏导。心理调适、自我疏导。心理调适、自我疏导。吃动两平衡的科学证据吃动两平衡的科学证据吃动两平衡-膳食平衡 11.1.热能平衡热能平衡 我国我国我

14、国我国1998-20001998-20001998-20001998-2000年年年年24242424万人群队列研究万人群队列研究万人群队列研究万人群队列研究:体重正常成人在体重正常成人在11 11年内成为超重者年内成为超重者 90%90%的人年增加体重的人年增加体重1.81.81.81.8公斤公斤公斤公斤，折算成每天，折算成每天 平均多摄入热能平均多摄入热能81 81千卡（男）和千卡（男）和 61 61 千卡千卡 （女）（女）11 11年来维持正常体重者年来维持正常体重者 90%90%的人年增加体重的人年增加体重0.90.9公斤公斤，折算成每天平均多，折算成每天平均多 摄入热能为摄入热能为3

15、535千卡（男）和千卡（男）和 30 30 千卡（女）千卡（女）翟风英等（2005):如果每个人每天都少摄入45千卡热能估计有90%的人可维持健康体重少吃一两口，或多动15分吃动两平衡-膳食平衡 22.2.增加谷类，减少油脂增加谷类，减少油脂-膳食结构平衡膳食结构平衡 2002200220022002年营养与健康调查的数据：年营养与健康调查的数据：年营养与健康调查的数据：年营养与健康调查的数据：膳食中膳食中膳食中膳食中谷类减少谷类减少谷类减少谷类减少是高血压、高血脂的危险是高血压、高血脂的危险 因素因素-摄入由每天摄入由每天200200克增至克增至400400克可降低慢病克可降低慢病 风险风险

16、 -高血压高血压 12%12%，高胆固醇血症，高胆固醇血症 25%25%，高甘油三酯血症高甘油三酯血症 9%9%膳食膳食膳食膳食脂肪增加脂肪增加脂肪增加脂肪增加是超重肥胖、糖尿病和高是超重肥胖、糖尿病和高 胆固醇血症的危险因素胆固醇血症的危险因素-摄入脂肪热能比由摄入脂肪热能比由20%20%增至增至25-30%25-30%可增加风险可增加风险-超重肥胖超重肥胖 37%37%糖尿病糖尿病 10%10%，高胆固醇血症，高胆固醇血症 31%31%如果略增加谷类食物，减少烹调油高血压、糖尿病、高脂血症的风险可以降低10-30%加多少？减多少？粮食七八两，油脂减两成吃动两平衡吃动两平衡-膳食平衡膳食平衡

17、 3 33.3.增加蔬菜、豆类和乳类增加蔬菜、豆类和乳类营养素平衡营养素平衡 20022002年营养与健康调查的数据年营养与健康调查的数据：我国膳食中微量营养素不足 维生素A，B族摄入量为推荐的摄入量的 60-70%膳食钙的摄入仅为推荐摄入量的50%左右；膳食 铁和锌由于吸收率低，摄入量远远不足身体 需要 如果增加蔬菜水果，豆类和乳类保证基本健康需要吃多少？蔬菜八两好，奶豆天天有持之以恒做，健康体重得持之以恒做，健康体重得身体活动有益的科学证据身体活动有益的科学证据科学证据：中等强度的活动中等强度的活动中等强度的活动中等强度的活动-每周每周每周每周5-75-75-75-7天，每天累计天，每天累

18、计天，每天累计天，每天累计3 3 3 3千步千步千步千步 或或或或30303030分钟以上快走分钟以上快走分钟以上快走分钟以上快走 就足以产生保护健康的作用，就足以产生保护健康的作用，就足以产生保护健康的作用，就足以产生保护健康的作用，而增加活动量，这些有益作用也会随之增强。而增加活动量，这些有益作用也会随之增强。而增加活动量，这些有益作用也会随之增强。而增加活动量，这些有益作用也会随之增强。疾病危险疾病危险疾病危险疾病危险健康效益健康效益健康效益健康效益心脏病死亡风险心脏病死亡风险 20-35%20-35%中风风险中风风险 20-30%20-30%糖尿病风险糖尿病风险 30%30%结肠癌风险

19、结肠癌风险 30%30%骨骼、肌肉、关节骨骼、肌肉、关节帮助构建、支持，帮助构建、支持，改善功能改善功能 三、慢性病健康管理工作流程三、慢性病健康管理工作流程（一）高血压患者健康管理管理对象管理对象n n辖区内35岁及以上原发性高血压患者。管理内容管理内容1n n高血压常规筛查高血压常规筛查 重点对本辖区35岁及以上居民开展血压筛查，筛查方式：首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查测量血压；通过项目健康教育让患者主动与基层卫生服务机构联系测量血压；在居民健康档案建立过程中开展人群高血压筛查。管理内容管理内容1n n建议慢病高风险人群每半年至少测量一次血压。慢病高风险人群为具有

20、以下特征之一者：慢病高风险人群为具有以下特征之一者：血压水平为血压水平为130-139/85-89mmHg130-139/85-89mmHg；现在吸烟者；现在吸烟者；空腹血糖水平为空腹血糖水平为6.16.1 FBGFBG7.0mmol/L7.0mmol/L；血清总胆固醇水平为血清总胆固醇水平为5.25.2 TCTC6.2mmol/L6.2mmol/L；男性腰围男性腰围 90cm90cm，女性腰围，女性腰围 85cm85cm。管理内容管理内容2n n高血压患者的随访管理 对原发性高血压患者，每年要提供至少对原发性高血压患者，每年要提供至少4 4次面对面随次面对面随访。随访工作要求：访。随访工作要

21、求：测量血压并评估是否存在危急情况，是否需紧急转测量血压并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。诊。询问病情、症状，并了解患者心脑血管疾病、糖尿询问病情、症状，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况；病等疾病情况；对患者的体重、心率、体质指数（对患者的体重、心率、体质指数（BMIBMI值）等进行测值）等进行测量；量；了解患者吸烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等情况了解患者吸烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等情况并进行健康指导。并进行健康指导。管理内容管理内容3n分类管理与干预分类管理与干预对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者

22、，预约进行下一次随访或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压对第一次出现血压控制不满意，即收缩压 140140和和（或）舒张压（或）舒张压 90mmHg90mmHg，或药物不良反应的患者，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，换或增加不同类的降压药物，2 2周时随访。周时随访。管理内容管理内容3n n分类管理与干预分类管理与干预对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发

23、症加重难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，的患者，建议其转诊到上级医院，2 2周内主动随访周内主动随访转诊情况。转诊情况。对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。管理内容管理内容4n n健康检查健康检查对原发性高血压患者，每年应至少进行对原发性高血压患者，每年应至少进行1 1次较全面次较全面健康检查，可与随访相结合。健康检查，可与随访相结合。检查包括

24、体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。能等进行粗测判断。具体内容参照具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表，并将检查结果归档保存管理。健康体检表，并将检查结果归档保存管理。管理内容管理内容n n高血压危险分层 对进入管理的高血压患者按照高血压危险分层标准进行分级，并进行危险分层，将其分为低危、中危、高危和很高危4个等级。高血压分级

25、管理内容高血压分级管理内容 项项项项目目目目一一一一级级级级管理管理管理管理二二二二级级级级管理管理管理管理三三三三级级级级管理管理管理管理管理管理对对象象低危患者低危患者中危患者中危患者高危和很高危患者高危和很高危患者建立健康档案建立健康档案立即立即立即立即立即立即非非药药物治物治疗疗立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始药药物治物治疗疗（初（初诊诊者）者）可随可随访观访观察察6 6个月后仍个月后仍 140/90mmHg140/90mmHg即开始即开始可随可随访观访观察察3 3个月后仍个月后仍 140/90mmHg 140/90mmHg 即开始即开始立即开始作立即开始作为为主要治主

26、要治疗疗手段手段常常规监测规监测血血压压3 3个月一次个月一次2 2个月一次个月一次至少至少1 1个月一次个月一次测测BMI BMI、腰、腰围围1 12 2年一次年一次6 6月一次月一次3 3月一次月一次检测检测血脂血脂1 12 2年一次年一次1 1年一次年一次根据病情需要根据病情需要检测检测血糖血糖1 12 2年一次年一次1 1年一次年一次根据病情需要根据病情需要检测检测尿常尿常规规1 12 2年一次年一次1 1年一次年一次根据病情需要根据病情需要检测肾检测肾功能功能1 12 2年一次年一次1 1年一次年一次根据病情需要根据病情需要心心电图检查电图检查1 12 2年一次年一次1 1年一次年一

27、次根据病情需要根据病情需要眼底眼底检查检查选选做做选选做做选选做做超声心超声心动图检查动图检查选选做做选选做做选选做做转诊转诊为为排除排除继发继发性高血性高血压压；必要必要时时必要必要时时必要必要时时体重管理体重管理管理对象 超重且中心性肥胖者（BMI24kg/m2且腰围男性90cm，女性85cm）即为体重管理对象。随访管理主要内容 身体活动指导 平衡膳食指导 对其体重、腰围进行测量，判断体重的变化情况。随访的间隔时间原则上不超过2周。信息采集（身高、体重、腰围）信息采集（身高、体重、腰围）筛查表筛查表新的一周膳食指导、新的一周膳食指导、身体活动指导身体活动指导随访管理随访管理调整指导方案调整

28、指导方案体重正常人群体重正常人群超重超重/肥胖人群肥胖人群体重分类体重分类“体重管理体重管理”个人体重评估报告个人体重评估报告维持维持“健康体重健康体重”体重管理报告体重管理报告（膳食、体力活动指导方案）（膳食、体力活动指导方案）个人信息管理个人信息管理 （膳食、身体（膳食、身体活动情况）活动情况）身体活动评估报告身体活动评估报告膳食评估报告膳食评估报告体重监测记录表体重监测记录表 体重管理流程图体重管理流程图体重正常体重正常平衡膳食平衡膳食积极参加各种身体活动积极参加各种身体活动监测体重监测体重健康生活方式（戒烟、限酒、控油、限盐）健康生活方式（戒烟、限酒、控油、限盐）定期检查与肥胖定期检查

29、与肥胖有关疾病的危险有关疾病的危险指标指标尽早发现高血压、尽早发现高血压、血脂异常、冠心血脂异常、冠心病和糖尿病等隐病和糖尿病等隐患患腰围超标？腰围超标？是否存在危险因素？是否存在危险因素？腰围不超标腰围不超标无危险因素无危险因素 腰围超标腰围超标有肥胖倾向者有肥胖倾向者肥胖家族史、有肥胖相关疾病、肥胖家族史、有肥胖相关疾病、膳食不合理、体力活动少等膳食不合理、体力活动少等腰围超标腰围超标管理流程管理流程 （二）糖尿病患者健康管理管理对象管理对象n n辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。管理内容管理内容1n n空腹血糖筛查空腹血糖筛查 对辖区内35岁及以上居民开展空腹血糖筛查。对工作中发现的2型

30、糖尿病高风险人群进行有针对性的健康教育，建议其每半年至少测量一次空腹血糖。管理内容管理内容2n n糖尿病患者的随访管理糖尿病患者的随访管理 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。管理内容管理内容2n n糖尿病患者的随访要求糖尿病患者的随访要求测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。是否需紧急转诊。在询问病情、症状过程中，测量患者的体重，计在询问病情、症状过程中，测量患者的体重，计算体质指数算体质指数BMIBMI值，检查足背动脉搏动，并了解值，检查足背动脉搏动，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等

31、疾病情况。患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况。进一步了解患者吸烟、饮酒以及运动、主食摄入进一步了解患者吸烟、饮酒以及运动、主食摄入和用药等情况并进行健康指导。和用药等情况并进行健康指导。管理内容管理内容3n n分类管理与干预分类管理与干预对血糖控制满意（空腹血糖值对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L），无），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。重的患者，预约下一次随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 7.0mmol/L7.0mmol/L）或

32、药物不良反应的患者，结合其服）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类降糖药物，加不同类降糖药物，2 2周时随访。周时随访。管理内容管理内容3n n分类管理与干预分类管理与干预对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 2周内主动周内主动随访转诊情况。随访转诊情况。对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一对所有的患者进

33、行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。管理内容管理内容4n n健康检查健康检查每年应至少进行每年应至少进行1 1次较全面健康检查，可与随访相次较全面健康检查，可与随访相结合。结合。检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗

34、测判断。能等进行粗测判断。具体内容参照具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表，并将检查结果归档保存管理。健康体检表，并将检查结果归档保存管理。四、督查考核四、督查考核（一）组织与管理（一）组织与管理n n各级卫生行政部门要将慢性病健康管理作为年度目标考核重各级卫生行政部门要将慢性病健康管理作为年度目标考核重点项目，纳入基层医疗机构的绩效考核内容。考核结果与各点项目，纳入基层医疗机构的绩效考核内容。考核结果与各单位年度考核评优和基本公共卫生服务补助资金拔付额度直单位年度考核评优和基本公共卫生服务补助资金拔付额度直接挂钩，并实行奖惩制度。接挂钩，并实行奖惩制

35、度。n n督查考核具体由各市、县（区）级卫生行政部门组织，各级督查考核具体由各市、县（区）级卫生行政部门组织，各级疾病预防控制机构、妇幼保健机构、公立医院等积极配合。疾病预防控制机构、妇幼保健机构、公立医院等积极配合。n n县（市、区）级每年考核不少于县（市、区）级每年考核不少于2 2次，自治区、市级每年不次，自治区、市级每年不少于少于1 1次。次。（二）考核方式（二）考核方式n n听取汇报（控制在听取汇报（控制在2020分钟内）分钟内）n n现场考核（包括查阅健康档案电子及纸质资料）现场考核（包括查阅健康档案电子及纸质资料）n n座谈或访谈（分开进行，访谈座谈或访谈（分开进行，访谈3 35

36、5人）人）n n电话核实（电话核实（5 5个人，掌握项目工作真实性、满意度等）个人，掌握项目工作真实性、满意度等）n n督查结果反馈（控制在督查结果反馈（控制在5050分钟内）分钟内）（三）考核主要内容（三）考核主要内容n n项目实施计划制定、组织管理项目实施计划制定、组织管理n n人员培训、经费使用与管理人员培训、经费使用与管理n n服务数量、服务质量服务数量、服务质量n n信息化管理、管理效果信息化管理、管理效果n n居民满意度居民满意度（四）考核指标（四）考核指标1n n工作指标工作指标明确慢性病项目管理的组织保障、技术保障和经费保障，明确慢性病项目管理的组织保障、技术保障和经费保障，制

37、订有年度工作计划、工作总结以及月报、季报、年报制制订有年度工作计划、工作总结以及月报、季报、年报制度；度；落实慢性病项目管理工作制度，安排专职管理人员负责，落实慢性病项目管理工作制度，安排专职管理人员负责，并明确人员的分工及职责；并明确人员的分工及职责；开展相关人员技术培训，人员培训合格率开展相关人员技术培训，人员培训合格率 95%95%；慢性病患者健康信息电子化管理及其运行情况慢性病患者健康信息电子化管理及其运行情况（四）考核指标（四）考核指标2n n技术指标技术指标1 1、健康筛查人数。、健康筛查人数。20102010年指标要求：高血压筛查年指标要求：高血压筛查 20002000人人/万居

38、民万居民.年，糖尿病年，糖尿病筛查筛查 500500人人/万居民万居民.年。年。20112011年无具体指标。年无具体指标。2 2、高血压患者健康管理率。指年内已管理的高血压患者人数、高血压患者健康管理率。指年内已管理的高血压患者人数/年内辖区内年内辖区内3535岁及以上高血压患者总人数岁及以上高血压患者总人数100%100%2011 2011年指标要求：高血压患者健康管理率应年指标要求：高血压患者健康管理率应 40%40%注：年内辖区内注：年内辖区内3535岁及以上高血压患者总人数可按年末本岁及以上高血压患者总人数可按年末本辖区总人口数辖区总人口数45%25%45%25%估算（这里估算（这里

39、45%45%为广西为广西20102010年城乡年城乡3535岁及以上的常住居民人口构成比例，岁及以上的常住居民人口构成比例，25%25%为城乡为城乡3535岁及以岁及以上居民高血压患病率）上居民高血压患病率）（四）考核指标（四）考核指标2n n技术指标技术指标3 3、高血压患者规范管理率。指按照要求已进行高血压规范管、高血压患者规范管理率。指按照要求已进行高血压规范管 理的人数理的人数/年内纳入管理的高血压患者人数年内纳入管理的高血压患者人数100%100%2011 2011年指标要求：高血压患者规范管理率应年指标要求：高血压患者规范管理率应 60%60%4 4、糖尿病患者健康管理率。指年内已

40、管理的、糖尿病患者健康管理率。指年内已管理的2 2型糖尿病患者人型糖尿病患者人数数/年内辖区内年内辖区内3535岁及以上糖尿病患者总人数岁及以上糖尿病患者总人数100%100%2011 2011年指标要求：糖尿病患者健康管理率应年指标要求：糖尿病患者健康管理率应 40%40%注：年内辖区内注：年内辖区内3535岁及以上岁及以上2 2型糖尿病患者总人数可按年末型糖尿病患者总人数可按年末本辖区总人口数本辖区总人口数45%3%45%3%估算（这里估算（这里45%45%为广西为广西20102010年城年城乡乡3535岁及以上的常住居民人口构成比例，岁及以上的常住居民人口构成比例，3%3%为城乡为城乡3

41、535岁及岁及以上常住居民糖尿病患病率）以上常住居民糖尿病患病率）（四）考核指标（四）考核指标2n n技术指标技术指标5 5、糖尿病患者规范管理率。指按照要求已进行糖尿病规范管、糖尿病患者规范管理率。指按照要求已进行糖尿病规范管理的人数理的人数/年内纳入管理的糖尿病患者人数年内纳入管理的糖尿病患者人数100%100%2011 2011年指标要求：糖尿病患者规范管理率应年指标要求：糖尿病患者规范管理率应 60%60%6 6、血压控制率。指在随机抽查的、血压控制率。指在随机抽查的2020份已规范管理的高血压患份已规范管理的高血压患者档案中，最近一次随访血压达标人数者档案中，最近一次随访血压达标人数

42、/20100%/20100%2011 2011年指标要求：血压控制率应年指标要求：血压控制率应 40%40%7 7、血糖控制率。指在随机抽查的、血糖控制率。指在随机抽查的2020份已规范管理的份已规范管理的2 2型糖尿病型糖尿病患者档案中，最近一次随访空腹血糖达标人数患者档案中，最近一次随访空腹血糖达标人数/20100%/20100%2011 2011年指标要求：血糖控制率应年指标要求：血糖控制率应 35%35%高血压患者健康管理督查考核记录表（参考）高血压患者健康管理督查考核记录表（参考）高血压患者健康管理督查考核记录表（参考）高血压患者健康管理督查考核记录表（参考）考核指标考核指标考核内容

43、考核内容考核方法考核方法得得 分分 备备 注注组织管理组织管理有无明确项目组织保障、技术保障、经费有无明确项目组织保障、技术保障、经费保障；保障；有无制定年度工作计划、工作总结；有无制定年度工作计划、工作总结；有无执行项目管理工作制度、规范；有无执行项目管理工作制度、规范；有无落实项目工作月报、季报、年报制度有无落实项目工作月报、季报、年报制度查阅资料查阅资料项目人员及项目人员及培训培训有无安排专职人员，并明确分工及职责；有无安排专职人员，并明确分工及职责；有无开开展专项培训，培训合格率有无开开展专项培训，培训合格率 95%95%查阅资料查阅资料高血压患者高血压患者健康管理率健康管理率本辖区本

44、辖区3535岁及以上常住居民人口数；岁及以上常住居民人口数；本辖区居民有无健康筛查、专病建档；本辖区居民有无健康筛查、专病建档；相关部门提供相关部门提供查阅档案查阅档案每年高血压筛每年高血压筛查查 20002000人人/万万居民居民已确诊的原发性高血压患者人数；已确诊的原发性高血压患者人数；已纳入健康管理的高血压患者人数；已纳入健康管理的高血压患者人数；高血压患者健康管理率（高血压患者健康管理率（%）；）；已进行电子化管理的高血压患者人数；已进行电子化管理的高血压患者人数；查阅记录查阅记录查阅档案查阅档案查阅信息系统查阅信息系统高血压患者健高血压患者健康管理率应康管理率应 40%40%高血压患

45、者高血压患者规范管理率规范管理率本年度进行体检的高血压患者人数；本年度进行体检的高血压患者人数；高血压患者规范管理率（高血压患者规范管理率（%）；）；查阅资料查阅资料抽查抽查1010份份高血压患者规高血压患者规范管理率应范管理率应 60%60%血压控制率血压控制率在随机抽查档案中，最近一次随访血压达在随机抽查档案中，最近一次随访血压达标人数标人数抽查抽查2020份份血压控制率应血压控制率应 40%40%糖尿病患者健康管理督查考核记录表（参考）糖尿病患者健康管理督查考核记录表（参考）糖尿病患者健康管理督查考核记录表（参考）糖尿病患者健康管理督查考核记录表（参考）考核指标考核指标考核内容考核内容考

46、核方法考核方法得得 分分 备备 注注组织管理组织管理有无明确项目组织保障、技术保障、经费有无明确项目组织保障、技术保障、经费保障；保障；有无制定项目年度工作计划、工作总结；有无制定项目年度工作计划、工作总结；有无执行项目管理工作制度、规范；有无执行项目管理工作制度、规范；有无落实项目工作月报、季报、年报制度有无落实项目工作月报、季报、年报制度查阅资料查阅资料项目人员及项目人员及培训培训有无安排专职人员，并明确分工及职责；有无安排专职人员，并明确分工及职责；有无开展专项培训，培训合格率有无开展专项培训，培训合格率 95%95%查阅资料查阅资料糖尿病患者糖尿病患者健康管理率健康管理率本辖区本辖区3

47、535岁及以上常住居民人口数；岁及以上常住居民人口数；本辖区居民有无健康筛查、专病建档；本辖区居民有无健康筛查、专病建档；相关部门提供相关部门提供查阅档案查阅档案每年糖尿病筛每年糖尿病筛查查 500500人人/万居万居民民已确诊的已确诊的2 2型糖尿病患者人数；型糖尿病患者人数；已纳入健康管理的糖尿病患者人数；已纳入健康管理的糖尿病患者人数；糖尿病患者健康管理率（糖尿病患者健康管理率（%）；）；已进行电子化管理的糖尿病患者人数；已进行电子化管理的糖尿病患者人数；查阅记录查阅记录查阅档案查阅档案查阅信息系统查阅信息系统糖尿病患者健糖尿病患者健康管理率应康管理率应 40%40%糖尿病患者糖尿病患者

48、规范管理率规范管理率本年度进行体检的糖尿病患者人数；本年度进行体检的糖尿病患者人数；糖尿病患者规范管理率（糖尿病患者规范管理率（%）；）；查阅资料查阅资料抽查抽查1010份份糖尿病患者规糖尿病患者规范管理率应范管理率应 60%60%血糖控制率血糖控制率在随机抽查的档案中，最近一次随访空腹在随机抽查的档案中，最近一次随访空腹血糖达标人数血糖达标人数抽查抽查2020份份血糖控制率应血糖控制率应 35%35%五、参考资料五、参考资料国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（20112011年版）年版）自治区卫生厅、财政厅联合发文自治区卫生厅、财政厅联合发文关于印发广西关于印发广西壮族自治区壮族自治区20112011年基本公共卫生服务项目实施方年基本公共卫生服务项目实施方案的通知案的通知慢病管理业务信息技术规范（慢病管理业务信息技术规范（20082008年版）年版）中国居民膳食指南（中国居民膳食指南（20072007年）年）中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（20052005年修订版）年修订版）中国中国2 2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（20072007年）年）中国成人超重与肥胖预防控制指南中国成人超重与肥胖预防控制指南中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南慢性病综合干预医生工作指南慢性病综合干预医生工作指南