多器官联合移植进展.ppt

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1、多器官联合移植进展多器官联合移植进展(肝肾联合移植与胰肾联合移植肝肾联合移植与胰肾联合移植)外科技术免疫抑制剂器官保存技术 基础研究围手术期处理 多器官联合移植多器官联合移植肝肾联合移植概况肝肾联合移植概况n n世界上第一例世界上第一例世界上第一例世界上第一例CLKTx 1983 CLKTx 1983 年在奥地利年在奥地利年在奥地利年在奥地利InnsbruckInnsbruck大学医院实施大学医院实施大学医院实施大学医院实施n n美国器官共享网络（美国器官共享网络（美国器官共享网络（美国器官共享网络（UNOSUNOS）资料显示，）资料显示，）资料显示，）资料显示，19881988年至今，美国共

2、实施了年至今，美国共实施了年至今，美国共实施了年至今，美国共实施了13981398例例例例CLKTx CLKTx Margreiter et al.Lancet,1984 May 12;1(8385):1077-8.Fong et al.Transplantation.2003 Jul 27,76(2):348-53.UNOS 1988-2003 CLKTs总数总数1398例例n n供器官来源供器官来源n n一般采用尸体肝肾一般采用尸体肝肾一般采用尸体肝肾一般采用尸体肝肾n n活体活体活体活体CLKTxCLKTx：由于存在许多技术与伦理方：由于存在许多技术与伦理方：由于存在许多技术与伦理方：由

3、于存在许多技术与伦理方面的问题，尚难以推广面的问题，尚难以推广面的问题，尚难以推广面的问题，尚难以推广 Margreiter et al.Lancet,1984 May 12;1(8385):1077-8.Fong et al.Transplantation.2003 Jul 27,76(2):348-53.肝肾联合移植的适应症肝肾联合移植的适应症n n遗传性疾病同时影响了肝肾两个脏器遗传性疾病同时影响了肝肾两个脏器遗传性疾病同时影响了肝肾两个脏器遗传性疾病同时影响了肝肾两个脏器n n如先天性多囊肝和多囊肾如先天性多囊肝和多囊肾如先天性多囊肝和多囊肾如先天性多囊肝和多囊肾n n遗传性代谢疾病致

4、肾脏损害遗传性代谢疾病致肾脏损害遗传性代谢疾病致肾脏损害遗传性代谢疾病致肾脏损害n n如原发性高草酸尿症、胆固醇转酰酶缺乏症等如原发性高草酸尿症、胆固醇转酰酶缺乏症等如原发性高草酸尿症、胆固醇转酰酶缺乏症等如原发性高草酸尿症、胆固醇转酰酶缺乏症等n n不同原因所致肝肾两个器官同时受损不同原因所致肝肾两个器官同时受损不同原因所致肝肾两个器官同时受损不同原因所致肝肾两个器官同时受损 n n各种终末期肝病同时伴有慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、间质各种终末期肝病同时伴有慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、间质各种终末期肝病同时伴有慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、间质各种终末期肝病同时伴有慢性肾小球肾炎、慢性肾

5、盂肾炎、间质性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病等原因导致的肾功能不全性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病等原因导致的肾功能不全性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病等原因导致的肾功能不全性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病等原因导致的肾功能不全Jeyarajah et al.Transplantation,1997 Oct 27,64(8):1091-6.关于肝肾综合症关于肝肾综合症 肝肾综合症病人肾活检可发现有肝肾综合症病人肾活检可发现有肝肾综合症病人肾活检可发现有肝肾综合症病人肾活检可发现有器质性病变，术后免疫抑制剂的器质性病变，术后免疫抑制剂的器质性病变，术后免疫抑制剂的器质性病变，术后免疫抑制剂的应用会加重肾

6、功能的损害，单纯应用会加重肾功能的损害，单纯应用会加重肾功能的损害，单纯应用会加重肾功能的损害，单纯肝移植效果不佳肝移植效果不佳肝移植效果不佳肝移植效果不佳 有争论有争论肝肾综合症应作为肝肾综合症应作为肝肾综合症应作为肝肾综合症应作为CLKTxCLKTx适应症适应症适应症适应症免疫抑制剂的用法免疫抑制剂的用法n n以往采用以环孢菌素（以往采用以环孢菌素（以往采用以环孢菌素（以往采用以环孢菌素（CSACSA）为主的三联用药或）为主的三联用药或）为主的三联用药或）为主的三联用药或他克莫司（他克莫司（他克莫司（他克莫司（FK506FK506）为主的二联用药）为主的二联用药）为主的二联用药）为主的二联

7、用药 n nCSACSA和和和和FK506FK506均有一定的肾毒性均有一定的肾毒性均有一定的肾毒性均有一定的肾毒性n n在术后肾功能恢复前应禁用或慎用在术后肾功能恢复前应禁用或慎用在术后肾功能恢复前应禁用或慎用在术后肾功能恢复前应禁用或慎用n n尽量避免由静脉给予尽量避免由静脉给予尽量避免由静脉给予尽量避免由静脉给予FK506FK506造成的肾毒性造成的肾毒性造成的肾毒性造成的肾毒性n n目前主张目前主张目前主张目前主张n n术后采用白细胞介素术后采用白细胞介素术后采用白细胞介素术后采用白细胞介素2(IL-2)2(IL-2)受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂 或或或或 OKT3OKT3

8、、抗、抗、抗、抗淋巴细胞球蛋白（淋巴细胞球蛋白（淋巴细胞球蛋白（淋巴细胞球蛋白（ALGALG）等）等）等）等n n围手术期视肾功能情况调节免疫抑制剂方案围手术期视肾功能情况调节免疫抑制剂方案围手术期视肾功能情况调节免疫抑制剂方案围手术期视肾功能情况调节免疫抑制剂方案CLKTx中的免疫保护现象中的免疫保护现象n nMargreiterMargreiter（7 7例），例），例），例），GonwaGonwa（7 7例），例），例），例），Rasmussen Rasmussen（1515例）报道：例）报道：例）报道：例）报道：n nCLKTxCLKTx中的移植肾中的移植肾中的移植肾中的移植肾1 1年

9、、年、年、年、3 3年存活率明显高于单年存活率明显高于单年存活率明显高于单年存活率明显高于单独肾移植独肾移植独肾移植独肾移植n nCLKTxCLKTx中的移植肾很少受到急性排斥，即使发中的移植肾很少受到急性排斥，即使发中的移植肾很少受到急性排斥，即使发中的移植肾很少受到急性排斥，即使发生了排斥反应，也较温和生了排斥反应，也较温和生了排斥反应，也较温和生了排斥反应，也较温和n nCLKTxCLKTx中的移植肝脏存活率与单独移植的肝脏中的移植肝脏存活率与单独移植的肝脏中的移植肝脏存活率与单独移植的肝脏中的移植肝脏存活率与单独移植的肝脏存活率无差异存活率无差异存活率无差异存活率无差异 Johnsto

10、n et al.Hepatogastroenterology,1998;45(23):1387-90.Fong et al.Transplantation.2003 Jul 27,76(2):348-53.n n美国美国Fong TL 等发现等发现n nCLKTxCLKTx的病人、移植肾存活率均低于单独肾移植和胰的病人、移植肾存活率均低于单独肾移植和胰的病人、移植肾存活率均低于单独肾移植和胰的病人、移植肾存活率均低于单独肾移植和胰肾联合移植中的病人、移植肾肾联合移植中的病人、移植肾肾联合移植中的病人、移植肾肾联合移植中的病人、移植肾n n在在在在HLAHLA不匹配的病人中，不匹配的病人中，不匹

11、配的病人中，不匹配的病人中，CLKTxCLKTx病人的病人的病人的病人的1 1年无排斥生存年无排斥生存年无排斥生存年无排斥生存率为率为率为率为70%70%，明显高于单独肾移植（，明显高于单独肾移植（，明显高于单独肾移植（，明显高于单独肾移植（61%61%）和胰肾联合移）和胰肾联合移）和胰肾联合移）和胰肾联合移植（植（植（植（57%57%）n nCLKTxCLKTx中的移植肾失功率为中的移植肾失功率为中的移植肾失功率为中的移植肾失功率为2%2%，明显低于单独肾移植，明显低于单独肾移植，明显低于单独肾移植，明显低于单独肾移植（8%8%）和胰肾联合移植（）和胰肾联合移植（）和胰肾联合移植（）和胰肾联

12、合移植（6%6%）n n有报道在某些个例有报道在某些个例CLKTx,配型反应结果可配型反应结果可从阳性转为阴性从阳性转为阴性 Johnston et al.Hepatogastroenterology,1998;45(23):1387-90.Fong et al.Transplantation.2003 Jul 27,76(2):348-53.CLKTx中的免疫保护现象中的免疫保护现象免疫保护作用的机理研究免疫保护作用的机理研究n n抗原捕获学说抗原捕获学说抗原捕获学说抗原捕获学说n n移植肝大量枯否氏细胞、树突状细胞可清除抗体移植肝大量枯否氏细胞、树突状细胞可清除抗体移植肝大量枯否氏细胞、树

13、突状细胞可清除抗体移植肝大量枯否氏细胞、树突状细胞可清除抗体 从而保护移植肾从而保护移植肾从而保护移植肾从而保护移植肾n n可溶性抗原释放学说可溶性抗原释放学说可溶性抗原释放学说可溶性抗原释放学说n n移植肝释放可溶性移植肝释放可溶性移植肝释放可溶性移植肝释放可溶性 HLA IHLA I类抗原，中和受体类抗原，中和受体类抗原，中和受体类抗原，中和受体HLAHLA抗体抗体抗体抗体n n微嵌合学说微嵌合学说微嵌合学说微嵌合学说n n移植肝内含有的大量造血细胞可以在其它部位较长期生存，诱导移植肝内含有的大量造血细胞可以在其它部位较长期生存，诱导移植肝内含有的大量造血细胞可以在其它部位较长期生存，诱导

14、移植肝内含有的大量造血细胞可以在其它部位较长期生存，诱导受体特异性低免疫状态、免疫耐受和微嵌合体形成受体特异性低免疫状态、免疫耐受和微嵌合体形成受体特异性低免疫状态、免疫耐受和微嵌合体形成受体特异性低免疫状态、免疫耐受和微嵌合体形成Eid A.Transplantation.1990;50:331Eid A.Transplantation.1990;50:331Saidman SL.Transplantation Immunol.1994;2:61 Saidman SL.Transplantation Immunol.1994;2:61 Starzl TE,Lancet 1992;339:15

15、79 Starzl TE,Lancet 1992;339:1579 Marase N,Transplantation,1995;60:158 Marase N,Transplantation,1995;60:158 SPK适应症适应症n n型糖尿病伴肾功能衰竭为标准适应症型糖尿病伴肾功能衰竭为标准适应症n n 少数少数II型糖尿病伴肾功能衰竭病人型糖尿病伴肾功能衰竭病人SPK受体选择受体选择n n年龄一般在年龄一般在-岁岁n n血型相容，淋巴毒试验阴性血型相容，淋巴毒试验阴性n n无严重心血管病变无严重心血管病变 n n对于移植有良好的心理顺应对于移植有良好的心理顺应n n抗原稀释作用抗原稀释

16、作用n n尿毒症有免疫抑制作用尿毒症有免疫抑制作用n n同时移植的肾可以早期提示排斥现象，同时移植的肾可以早期提示排斥现象，以便及时采取治疗手段以便及时采取治疗手段SPK较其它移植方式成功率高较其它移植方式成功率高全胰十二指肠快速整块切取法全胰十二指肠快速整块切取法n n采用原位灌洗、整块切取采用原位灌洗、整块切取n n大十字切口进腹大十字切口进腹n n经腹主动脉下段插管原位液低温灌洗经腹主动脉下段插管原位液低温灌洗n n全胰、脾、十二指肠连同双肾及输尿管整块全胰、脾、十二指肠连同双肾及输尿管整块切取切取n n曾经是曾经是曾经是曾经是SPKSPK的标准术式的标准术式的标准术式的标准术式n n优

17、点优点优点优点n n可通过尿液淀粉酶、可通过尿液淀粉酶、可通过尿液淀粉酶、可通过尿液淀粉酶、pHpH监测了解移植物功能监测了解移植物功能监测了解移植物功能监测了解移植物功能n n胰瘘、肠瘘的并发症少胰瘘、肠瘘的并发症少胰瘘、肠瘘的并发症少胰瘘、肠瘘的并发症少n n缺点缺点缺点缺点n n代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒n n泌尿系并发症泌尿系并发症泌尿系并发症泌尿系并发症外分泌外分泌膀胱引流术式膀胱引流术式n n随着外科技术的提高和免疫抑制剂发展，肠道随着外科技术的提高和免疫抑制剂发展，肠道随着外科技术的提高和免疫抑制剂发展，肠道随着外科技术的提高和免疫抑制剂发展，肠道引流成为现

18、今趋势引流成为现今趋势引流成为现今趋势引流成为现今趋势n n优点优点优点优点n n移植方式更符合生理移植方式更符合生理移植方式更符合生理移植方式更符合生理n n尿路并发症少尿路并发症少尿路并发症少尿路并发症少n n缺点缺点缺点缺点n n胰瘘、肠瘘较胰瘘、肠瘘较胰瘘、肠瘘较胰瘘、肠瘘较BDBD多见多见多见多见外分泌外分泌肠道引流术式肠道引流术式n n符合生理，并避免高胰岛素血症符合生理，并避免高胰岛素血症n n有利于降低免疫排斥的发生有利于降低免疫排斥的发生n n技术难度相对较大技术难度相对较大内分泌门静脉系统回流内分泌门静脉系统回流n n适应症及受体选择适应症及受体选择适应症及受体选择适应症及

19、受体选择n n非静脉静脉转流技术非静脉静脉转流技术非静脉静脉转流技术非静脉静脉转流技术n n血管吻合及并发症防治血管吻合及并发症防治血管吻合及并发症防治血管吻合及并发症防治n n胆道吻合及并发症防治胆道吻合及并发症防治胆道吻合及并发症防治胆道吻合及并发症防治n n免疫抑制剂个体化应用免疫抑制剂个体化应用免疫抑制剂个体化应用免疫抑制剂个体化应用n n人工肝支持系统的应用人工肝支持系统的应用人工肝支持系统的应用人工肝支持系统的应用n n肾功能衰竭的防治肾功能衰竭的防治肾功能衰竭的防治肾功能衰竭的防治n n感染性并发症防治感染性并发症防治感染性并发症防治感染性并发症防治n n乙型肝炎复发的防治乙型肝

20、炎复发的防治乙型肝炎复发的防治乙型肝炎复发的防治n n活体肝脏移植活体肝脏移植活体肝脏移植活体肝脏移植关键问题关键问题关键问题关键问题围手术期管理围手术期管理围手术期管理围手术期管理外科手术技术外科手术技术外科手术技术外科手术技术原发疾病分布图原发疾病分布图良性终末期肝病良性终末期肝病 肝脏恶性肿瘤肝脏恶性肿瘤HBV-相关肝硬变相关肝硬变胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化 多囊肝多囊肾多囊肝多囊肾肝包虫病肝包虫病Wilsons 病病 先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁 创伤所致的肝功能衰竭创伤所致的肝功能衰竭肝细胞肝癌肝细胞肝癌胆管细胞癌胆管细胞癌肝肉瘤肝肉瘤转移性肝癌转移性肝癌39%三阶段肝脏移植指征改变三

21、阶段肝脏移植指征改变nn大肝癌大肝癌大肝癌大肝癌nn微血管内癌栓微血管内癌栓微血管内癌栓微血管内癌栓nn门静脉癌栓门静脉癌栓门静脉癌栓门静脉癌栓（6 6月复发率月复发率月复发率月复发率57.7%57.7%）nn肿瘤大小肿瘤大小肿瘤大小肿瘤大小nn淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移nn血管侵袭程度血管侵袭程度血管侵袭程度血管侵袭程度nn肿瘤数目和分布肿瘤数目和分布肿瘤数目和分布肿瘤数目和分布nn组织学类型组织学类型组织学类型组织学类型 小肝癌小肝癌小肝癌小肝癌 (5cm)(5cm)肝管细胞癌肝管细胞癌肝管细胞癌肝管细胞癌?肝癌病人的选择肝癌病人的选择n nHCC 的根治取决于早期诊断的根治

22、取决于早期诊断n n以下情况，伴有肝硬化的以下情况，伴有肝硬化的 HCC病人在病人在移植后可以取得移植后可以取得 75%的的5年生存率年生存率n n 小于小于小于小于5 cm5 cm的单个肿瘤的单个肿瘤的单个肿瘤的单个肿瘤n n 少于少于少于少于3 3个肿瘤，每个小于个肿瘤，每个小于个肿瘤，每个小于个肿瘤，每个小于3 cm3 cmn n 无血管受侵无血管受侵无血管受侵无血管受侵Liver Transpl.2000 Nov;6(6 Suppl 2):S16-22Liver Transpl.2000 Nov;6(6 Suppl 2):S16-22Wall WJ(Canada)Wall WJ(Can

23、ada)认为：认为：认为：认为：肿瘤大小肿瘤大小n n米兰标准：米兰标准：单个肿瘤，直径单个肿瘤，直径5cm或肿瘤结节不超过或肿瘤结节不超过3个，每个直径个，每个直径3cmn n19961996年年年年Mazzaefrro Mazzaefrro：3535例小肝癌病人总生存率与例小肝癌病人总生存率与例小肝癌病人总生存率与例小肝癌病人总生存率与无瘤生存率分别为无瘤生存率分别为无瘤生存率分别为无瘤生存率分别为85%85%与与与与92%92%，显著高于大肝癌显著高于大肝癌显著高于大肝癌显著高于大肝癌的的的的50%50%（P P0.010.01）与）与）与）与59%59%（0.0020.002）n n2

24、0012001年年年年RegaliaRegalia：小肝癌的：小肝癌的：小肝癌的：小肝癌的5 5年生存率及无瘤生存率年生存率及无瘤生存率年生存率及无瘤生存率年生存率及无瘤生存率分别为分别为分别为分别为 87%87%与与与与92%92%明显高于对照组大肝癌的明显高于对照组大肝癌的明显高于对照组大肝癌的明显高于对照组大肝癌的62%62%与与与与64%64%（0.010.01）肿瘤分期肿瘤分期n n1995年，年，Selby等发现早期肝癌病人生存率等发现早期肝癌病人生存率明显高于晚期病人明显高于晚期病人n n2002年，年，Francis 等根据等根据Pittsburgh改良改良分期进行分析，发现分

25、期进行分析，发现，和和AA期病期病人的生存率显著高于人的生存率显著高于BB期、期、AA期病人期病人血管侵犯与淋巴结阳性血管侵犯与淋巴结阳性n n1997年年Pinna等报道淋巴结阳性与血管侵犯等报道淋巴结阳性与血管侵犯的肝癌肝移植病人无瘤生存时间明显缩短的肝癌肝移植病人无瘤生存时间明显缩短n n1999年年Molmenti与与Schlitt等均报道血管侵等均报道血管侵犯是肝移植术后肝癌复发的危险因素犯是肝移植术后肝癌复发的危险因素肝门部胆管癌肝移植肝门部胆管癌肝移植肝门部胆管癌肝移植肝门部胆管癌肝移植n n Pittsburgh Pittsburgh Pittsburgh Pittsburgh

26、大学经验，胆管癌大学经验，胆管癌大学经验，胆管癌大学经验，胆管癌1 1 1 1年，年，年，年，3 3 3 3年及年及年及年及5 5 5 5年的年的年的年的生存率及无瘤生存率分别为生存率及无瘤生存率分别为生存率及无瘤生存率分别为生存率及无瘤生存率分别为64%64%64%64%，34%34%34%34%及及及及26%26%26%26%与与与与57%57%57%57%，34%34%34%34%及及及及27%27%27%27%，术后肿瘤复发率为，术后肿瘤复发率为，术后肿瘤复发率为，术后肿瘤复发率为59.3%59.3%59.3%59.3%非静脉静脉转流技术非静脉静脉转流技术(Non-veno-venou

27、s bypass technique)II.静脉静脉-静脉转流术静脉转流术(VVP)缺点缺点n n 手术时间和费用增加手术时间和费用增加手术时间和费用增加手术时间和费用增加n n 机械性破坏血小板机械性破坏血小板机械性破坏血小板机械性破坏血小板n n 全身凝血机制受影响全身凝血机制受影响全身凝血机制受影响全身凝血机制受影响n n北美北美北美北美42%42%(16/(16/3838）的移植中心常规应用）的移植中心常规应用）的移植中心常规应用）的移植中心常规应用VVPVVP，其相关并发症（血肿等）为其相关并发症（血肿等）为其相关并发症（血肿等）为其相关并发症（血肿等）为10-30%10-30%；3

28、0%30%的的的的移植移植移植移植中心中心中心中心 趋于选择性使用趋于选择性使用趋于选择性使用趋于选择性使用VVPVVPn n有无有无有无有无VVPVVP对病人转归无影响对病人转归无影响对病人转归无影响对病人转归无影响n n肝切除中血流动力学不稳定或术中肝上肝切除中血流动力学不稳定或术中肝上肝切除中血流动力学不稳定或术中肝上肝切除中血流动力学不稳定或术中肝上IVCIVC夹夹夹夹闭试验失败时应采用闭试验失败时应采用闭试验失败时应采用闭试验失败时应采用VVPVVPJ Am Coll Surg.1998 Jun;186(6):683-90 J Am Coll Surg.1998 Jun;186(6)

29、:683-90 Chari RS Chari RS (USAUSA)19981998年年年年调查发现：调查发现：调查发现：调查发现：n n活体右半肝移植中活体右半肝移植中活体右半肝移植中活体右半肝移植中VVPVVP不必要使用，甚至有害。不必要使用，甚至有害。不必要使用，甚至有害。不必要使用，甚至有害。Br J Surg.2003 Jan;90(1):48-56Br J Surg.2003 Jan;90(1):48-56 Fan ST Fan ST (HongKong)2003(HongKong)2003年报道年报道年报道年报道：n n 1996.6-2001.6,1996.6-2001.6,比

30、较比较比较比较VVP(29VVP(29例例例例)、non-VVP(43non-VVP(43例例例例)n nVVPVVP组：输血量组：输血量组：输血量组：输血量、新鲜冰冻血浆量、新鲜冰冻血浆量、新鲜冰冻血浆量、新鲜冰冻血浆量 、血小板量、血小板量、血小板量、血小板量 术中体温术中体温术中体温术中体温 、术后一周内肝肾功能、术后一周内肝肾功能、术后一周内肝肾功能、术后一周内肝肾功能 气管插管拔管时间气管插管拔管时间气管插管拔管时间气管插管拔管时间 、再插管率、再插管率、再插管率、再插管率 6/296/29病人院内死亡病人院内死亡病人院内死亡病人院内死亡WithWith v-v bypss v-v

31、bypssWithout Without v-v bypassv-v bypassP P 值值值值手术时间手术时间手术时间手术时间 (hr)(hr)8.62.18.62.15.6 1.45.6 1.4 0.05 0.05无肝期无肝期无肝期无肝期 (min)(min)82 1582 1557 1057 100.050.05术中出血量术中出血量术中出血量术中出血量 (ml)(ml)6800 10106800 10103750 8503750 8500.050.05输液量输液量输液量输液量 (ml)(ml)7200 12007200 12004200 9204200 9200.050.05非静脉静脉

32、转流技术对手术指标的影响非静脉静脉转流技术对手术指标的影响非静脉静脉转流技术对手术指标的影响非静脉静脉转流技术对手术指标的影响血管吻合技术血管吻合技术与并发症防治与并发症防治III.微创外科理念微创外科理念 显微外科吻合技术显微外科吻合技术 适宜的吻合材料适宜的吻合材料 外科技术的改进外科技术的改进肝动脉重建的技术改良肝动脉重建的技术改良妥善处理肝动脉变异妥善处理肝动脉变异肝动脉吻合口径精确匹配肝动脉吻合口径精确匹配重视血管对合和吻合间距重视血管对合和吻合间距加强血管内膜保护意识加强血管内膜保护意识 n n血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成n n门静脉血栓形成门静脉血栓形成门静脉血栓形成门静脉血

33、栓形成n n 肝动脉血栓形成肝动脉血栓形成肝动脉血栓形成肝动脉血栓形成n n血管狭窄或扭曲血管狭窄或扭曲血管狭窄或扭曲血管狭窄或扭曲n n 肝上下腔静脉狭窄或扭曲肝上下腔静脉狭窄或扭曲肝上下腔静脉狭窄或扭曲肝上下腔静脉狭窄或扭曲n n 门静脉狭窄门静脉狭窄门静脉狭窄门静脉狭窄n n 肝动脉狭窄肝动脉狭窄肝动脉狭窄肝动脉狭窄n n 肝静脉回流障碍肝静脉回流障碍肝静脉回流障碍肝静脉回流障碍血管并发症分类血管并发症分类%P0.05血管并发症发生率血管并发症发生率（6/42）（6/156）胆道吻合技术胆道吻合技术与并发症防治与并发症防治IV.胆道并发症胆道并发症胆道并发症胆道并发症Achilless

34、heel发生率发生率:830%死亡率死亡率:10 15%胆道并发症分类胆道并发症分类n n狭窄狭窄n n胆漏或胆瘘胆漏或胆瘘n n胆管炎胆管炎n n胆道结石或胆泥形成胆道结石或胆泥形成n n壶腹部功能不良壶腹部功能不良尸体全肝移植胆道并发症尸体全肝移植胆道并发症尸体全肝移植胆道并发症尸体全肝移植胆道并发症AuthorAuthorJournal Journal IncidenceIncidenceRerknimitr R Rerknimitr R(USA)(USA)Gastrointest Endosc,2002 Gastrointest Endosc,2002 24.5%24.5%Nemec

35、PNemec P(Brno)(Brno)Ann Transplant,2001Ann Transplant,200128.3%28.3%Gomez RGomez R(Spain)(Spain)World J Surg 2001World J Surg 200118%18%AuthorAuthorJournal Journal IncidenceIncidenceFulcher ASFulcher AS(Medical College of Virginia,USA)(Medical College of Virginia,USA)J Comput Assist J Comput Assist

36、Tomogr,2002 Tomogr,2002 10.4%10.4%Ishiko TIshiko T(Kyoto University,Japan)(Kyoto University,Japan)Ann Surg,2002Ann Surg,200223.0%23.0%Testa G Testa G(University Hospital of Essen,University Hospital of Essen,GermanyGermany)Liver Transpl,2001Liver Transpl,200127%27%Bak TBak T (University of Colorado

37、Health University of Colorado Health Sciences Center,USASciences Center,USA)Liver Transpl,2001Liver Transpl,200134%34%Marcos AMarcos A(Medical College of Virginia,USA)Medical College of Virginia,USA)Transplantation,Transplantation,1999199924%24%Lo CMLo CM(Queen Mary Hospital,Hong Kong)(Queen Mary Ho

38、spital,Hong Kong)Ann Surg,1997Ann Surg,199743%43%活体右半肝移植胆道并发症活体右半肝移植胆道并发症活体右半肝移植胆道并发症活体右半肝移植胆道并发症%P1.5mg/dL or or CCr80ml/min）肾功能不全时免疫抑制方案肾功能不全时免疫抑制方案肾功能不全时免疫抑制方案肾功能不全时免疫抑制方案或或感染性并发症的防治感染性并发症的防治VIII.n n最常见部位：呼吸道最常见部位：呼吸道n n多重感染（多重感染（1/3真菌感染）真菌感染）n n院内感染院内感染n n体温、血象可不高体温、血象可不高肝移植术后早期感染的临床特点肝移植术后早期感染的

39、临床特点肝移植术后早期感染的临床特点肝移植术后早期感染的临床特点n n供体相关供体相关供体相关供体相关n n术前潜在感染术前潜在感染术前潜在感染术前潜在感染n n年龄年龄年龄年龄n n大剂量免疫抑制剂大剂量免疫抑制剂大剂量免疫抑制剂大剂量免疫抑制剂n n各种导管的留置各种导管的留置各种导管的留置各种导管的留置n n护理无菌操作不严格护理无菌操作不严格护理无菌操作不严格护理无菌操作不严格n n广谱抗生素应用广谱抗生素应用广谱抗生素应用广谱抗生素应用肝移植术后早期感染的相关因素肝移植术后早期感染的相关因素肝移植术后早期感染的相关因素肝移植术后早期感染的相关因素检出率最高的细菌及其敏感药物检出率最高

40、的细菌及其敏感药物检出率最高的细菌及其敏感药物检出率最高的细菌及其敏感药物qq嗜麦芽寡氧单胞菌嗜麦芽寡氧单胞菌嗜麦芽寡氧单胞菌嗜麦芽寡氧单胞菌qq不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌qq洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 qq铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 替卡西林、替卡西林、替卡西林、替卡西林、头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦钠、舒巴坦钠、舒巴坦钠、舒巴坦钠、哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦钠、舒巴坦钠、舒巴坦钠、舒巴坦钠、泰能、泰能、泰能、泰能、头孢他啶和头孢吡肟头孢他啶和头孢吡肟

41、头孢他啶和头孢吡肟头孢他啶和头孢吡肟哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、他唑巴坦、他唑巴坦、环丙沙星、环丙沙星、环丙沙星、环丙沙星、头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦钠舒巴坦钠舒巴坦钠舒巴坦钠哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、他唑巴坦、他唑巴坦、环丙沙星、环丙沙星、环丙沙星、环丙沙星、头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦钠舒巴坦钠舒巴坦钠舒巴坦钠预防感染抗生素的选择预防感染抗生素的选择预防感染抗生素的选择预防感染抗生素的选择理想的药物选择理想的药物选择 头孢派酮头孢派酮/舒巴坦钠舒巴坦钠 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦根据具体药敏情况选择根据

42、具体药敏情况选择 替卡西林、头孢他啶、替卡西林、头孢他啶、替卡西林、头孢他啶、替卡西林、头孢他啶、头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟 等等等等HBV再感染、乙肝复发的防治再感染、乙肝复发的防治IXn n拉米夫定拉米夫定 100mg/d，术前、术后，术前、术后n nHBIG n n 术中无肝期术中无肝期术中无肝期术中无肝期 2000U 2000U 静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射 （可高达可高达可高达可高达10 000U10 000U）n n 术后术后术后术后1 1周内周内周内周内 400 U 400 U 肌注肌注肌注肌注 Bid Bid （可每日高达（可每日高达（可每日高达（可每日高达2 000

43、2 000单位）单位）单位）单位）n n 以后术后以后术后以后术后以后术后1 1年内每月一次（年内每月一次（年内每月一次（年内每月一次（400400800 U800 U月）月）月）月）n n血中抗血中抗血中抗血中抗-HBs-HBs维持浓度维持浓度维持浓度维持浓度n n100 U/ml100 U/mln n若术前若术前若术前若术前HBeAg HBeAg 或或或或 HBV-DNAHBV-DNA阳性：阳性：阳性：阳性：500U/ml500U/mln n 可使肝移植后乙肝复发率减少到可使肝移植后乙肝复发率减少到可使肝移植后乙肝复发率减少到可使肝移植后乙肝复发率减少到2020 以下以下以下以下 2001

44、 2001年开始实施成人成人活体部分肝年开始实施成人成人活体部分肝年开始实施成人成人活体部分肝年开始实施成人成人活体部分肝移植和成人儿童活体部分肝移植移植和成人儿童活体部分肝移植移植和成人儿童活体部分肝移植移植和成人儿童活体部分肝移植X活体部分肝移植活体部分肝移植n n拓展供肝来源拓展供肝来源拓展供肝来源拓展供肝来源n n供肝冷保存时间短，质量好供肝冷保存时间短，质量好供肝冷保存时间短，质量好供肝冷保存时间短，质量好n n免疫优势免疫优势免疫优势免疫优势n n可选择最佳手术时机可选择最佳手术时机可选择最佳手术时机可选择最佳手术时机n n受体为受体为受体为受体为9 9 9 9月婴儿月婴儿月婴儿月

45、婴儿n n先天性胆道闭锁，先天性胆道闭锁，先天性胆道闭锁，先天性胆道闭锁，KasaiKasaiKasaiKasai术后术后术后术后n n供体为其母亲，供体为其母亲，供体为其母亲，供体为其母亲，29292929岁岁岁岁n n左肝外叶为供肝左肝外叶为供肝左肝外叶为供肝左肝外叶为供肝n n移植后移植后移植后移植后2 2 2 2年多患儿情况良好年多患儿情况良好年多患儿情况良好年多患儿情况良好成人成人-儿童活体肝移植儿童活体肝移植成人-成人活体肝移植n n受体乙肝肝硬化失代偿期病人受体乙肝肝硬化失代偿期病人受体乙肝肝硬化失代偿期病人受体乙肝肝硬化失代偿期病人n n供体为其弟，右半肝供体为其弟，右半肝供体

46、为其弟，右半肝供体为其弟，右半肝(包括肝中静脉包括肝中静脉包括肝中静脉包括肝中静脉)n n我国临床肝移植存在的主要问题我国临床肝移植存在的主要问题n n供体器官严重缺乏问题供体器官严重缺乏问题供体器官严重缺乏问题供体器官严重缺乏问题n n适应症严格选择问题适应症严格选择问题适应症严格选择问题适应症严格选择问题n n外科技术改进问题外科技术改进问题外科技术改进问题外科技术改进问题n n围手术期规范管理问题围手术期规范管理问题围手术期规范管理问题围手术期规范管理问题展望展望n n我国肝移植实验研究的努力方向我国肝移植实验研究的努力方向n n原病复发的防治研究原病复发的防治研究原病复发的防治研究原病复发的防治研究n n移植免疫耐受的研究移植免疫耐受的研究移植免疫耐受的研究移植免疫耐受的研究n n慢性移植物失功的研究慢性移植物失功的研究慢性移植物失功的研究慢性移植物失功的研究 n n冷保存与缺血再灌注损伤的研究冷保存与缺血再灌注损伤的研究冷保存与缺血再灌注损伤的研究冷保存与缺血再灌注损伤的研究 n n拓展供肝来源的相关研究拓展供肝来源的相关研究拓展供肝来源的相关研究拓展供肝来源的相关研究 展望展望