培训资料-我的高血压社区慢病立方管理方案.ppt

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1、我的高血压社区慢病立方管理方案 赛区：天津市 单位：武清区黄花店镇社区卫生服务中心 姓名：电话：高血压社区慢病立方管理方案慢性非传染性疾病包括心血管疾病、卒中、癌症、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾病等。目前已成为威胁全球人类健康的的第一位死亡杀手，全球近3/4的成人死亡与慢性非传染性疾病密切相关。所有慢性病负担中，心血管疾病(心梗和中风)比重将超过50%高血压是心血管疾病最重要的、可控的危险因素。（23中风和1 2冠心病与高血压密切相关）高血压的流行病学 我国高血压的负担高血压患者2亿，每5个成人有1人患高血压；高血压是我国心脑血管病发生和死亡的 第一危险因素；我国每年心血管病死亡350万人，其中至

2、少一半与高血压有关；我国每年高血压医药费400亿元；我国高血压的流行具有我国高血压的流行具有“三高三高”和和“三低三低”的特点。的特点。我国高血压的流行特点我国高血压的流行特点患病率高致残率高死亡率高知晓率低服药率低控制率低高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖、缺乏运动高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖、缺乏运动心脑血管病心脑血管病发生高血压、糖尿病、高脂血症的高危人群发生高血压、糖尿病、高脂血症的高危人群0 0级预防级预防一级预防一级预防二级预防二级预防构建心脑血管病三级防治线构建心脑血管病三级防治线社社区区医医生生的的作作用用?中国社区“慢病立方”管理模式（6S-model）正式发布Sc

3、reening 筛-危险Specialize solution 治-慢病Supervision 测-指标Service delivery 管-病程Supply knowledge 重视教育Shift 及时转诊2013年“社区慢病立方管理模式”真正走入社区，秉承“以患者为中心”的理念，关注慢病人群在整个健康周期中不同阶段的特定需求，“筛、治、测、管、教育、转诊”六位一体、综合管理，成为全科医生慢病管理的得力工具。Screening 筛-危险通过筛查危险因素以及对高危人群的筛查，做到通过筛查危险因素以及对高危人群的筛查，做到疾病的早发现、早治疗。疾病的早发现、早治疗。基层医疗卫生机构应对辖区内基层

4、医疗卫生机构应对辖区内3535岁及以上常住居岁及以上常住居民，在其每年第一次就诊时为其测量血压，可通民，在其每年第一次就诊时为其测量血压，可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。发现高血压患者。基层医生应建议高血压高危人群每半年至少测量基层医生应建议高血压高危人群每半年至少测量1 1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。次血压，并接受医务人员的生活方式指导。社区高血压患者筛查方法社区高血压患者筛查方法门诊就诊1建立健康档案2居民体检3义诊义诊,健康讲座健康讲座4筛查工作照片不可变因素不可变因素年龄年龄性别性别心脑血管病病史心脑血管

5、病病史可以改变可以改变吸烟吸烟血脂异常血脂异常超重和肥胖超重和肥胖高盐饮食高盐饮食缺少体力活动缺少体力活动精神紧张精神紧张高血压危险因素高血压危险因素高血压筛查的主要指标高血压定义：未服抗高血压药情况下，两次或多次重复测定所得的平均值未服抗高血压药情况下，两次或多次重复测定所得的平均值,收收缩压缩压140mmHg和和或舒张压或舒张压90mmHg即诊断为高血压。即诊断为高血压。级别收缩压(mmHg)/舒张压(mmHg)正常血压120和80正常高值120-139和/或80-89高血压140和/或90 1级高血压(轻度)140-159和/或90-99 2级高血压(中度)160-179和/或100-1

6、09 3级高血压(重度)180和/或110单纯收缩期高血压140和902010中国高血压防治指南Specialize solution 治-慢病 原原发发性性高高血血压压目目前前尚尚无无根根治治方方法法，但但大大规规模模临临床床实实践践表表明明，收收缩缩压压下下降降10-20mmhg10-20mmhg或或舒舒张张压压下下降降5-6mmhg5-6mmhg，3-53-5年年内内脑脑卒卒中中、冠冠心心病病事事件件与与心心脑脑血血管管病病死死亡亡率率分分别别降降低低38%38%、16%16%、20%20%，降降压压治治疗疗的的最最终终目目的的是是减减少少高高血血压压患患者者心心、脑脑血血管管病病的的发

7、发生生率率和和死死亡亡率率，如如果果确确诊诊为为高高血血压压就就要要终终生生坚坚持持治治疗疗。轻轻型型高高血血压压如如果果不不及及时时治治疗疗，在在9-109-10年年后后，约约10%10%的的患患者者会会死死亡亡，50%50%左左右右的的患患者者并并发发左左心心室室肥肥大大、视视网网膜膜病病变变、脑脑血血管管病病变变、心心脏脏及及肾肾功功能能障障碍碍。重重度度高高血血压压5 5年年之之后后发发生生心心血血管管病病者者占占50%50%以以上上，约约30%30%的的患患者者会会死死亡亡。血血压压高高低低也也会会影影响响病病程程进进展展速速度度。血血压压越越高高合合并并心心、脑脑、肾功能障碍者机率

8、越大。肾功能障碍者机率越大。高血压治疗目的高血压治疗目的 我们遵循循证医学证据以及临床指南，以我们遵循循证医学证据以及临床指南，以“早、高、长、早、高、长、稳稳”优势达标策略进行高血压管理，最大限度降低心血管优势达标策略进行高血压管理，最大限度降低心血管并发症的发生与死亡的总体危险。在对患者进行生活方式并发症的发生与死亡的总体危险。在对患者进行生活方式指导的同时，还应优化降压药物的选择。钙通道阻滞剂指导的同时，还应优化降压药物的选择。钙通道阻滞剂(CCB)(CCB)是我们目前临床应用最广泛的一类降压药物，其中，是我们目前临床应用最广泛的一类降压药物，其中，长效长效CCBCCB硝苯地平控释片是高

9、血压优势达标的代表药物，硝苯地平控释片是高血压优势达标的代表药物，其可满足指南中早期、高效、长期、平稳的降压目标要求，其可满足指南中早期、高效、长期、平稳的降压目标要求，使高血压患者得到更多获益，对心血管疾病综合防控起到使高血压患者得到更多获益，对心血管疾病综合防控起到重要作用。重要作用。高血压治疗原则高血压治疗原则 早达标，长期获益 拜新同4周达标早期达标高效达标拜新同单药达标率63.3%拜新同联合达标率高拜新同对不同基线血压患者均有效降压长期达标长达4年持久控制血压达标平稳达标独特控释技术，24小时平稳降压拜新同优势达标指南推荐：优先选择长效制剂是保证平稳降压疗效的前提2010年中国高血压

10、防治指南优先应用长效制剂；尽可能使用 1次/d给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天2-3次给药，以达到平稳控制血压非药物治疗方法非药物治疗方法1.减轻体重，BMI：18-242.采用合理膳食限制钠盐 每人每日6克减少脂肪 占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒 每日酒精量20克3.增加体力活动和运动4.保持心理平衡5.戒烟Supervision 测-指标高血压患者应定期监测血压不同危险分层的高血压患者血压监测频率不同 中国高血压防治指南(2010版)提出中国不同危险程度高血压患者的监测频率(表)

11、;心血管病一级预防中国专家共识建议：18岁以上健康成人至少每2年监测血压1次；35岁以上成年至少每1年监测血压1次2010中国高血压防治指南中危患者中危患者高危患者高危患者低危患者低危患者血压未达标或不稳定：3周1次血压达标且稳定：3月1次血压未达标或不稳定：2周1次血压达标且稳定：2月1次血压未达标或不稳定：1周1次血压达标且稳定：1月1次123监测血压的3种方式1.诊室血压2.家庭血压（自测血压）3.动态血压 目前使用以下三种方法评价血压水平2010中国高血压指南2010版中国高血压防治指南以柯氏音第音 和第音（消失音）确 定 SBP和DBP水平。连续测量2次，每次至少间隔1-2min,若

12、2次测量结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量。血压监测的方法及注意事项要求受试者坐位安静休息5min后开始测量；选择定期校准的水银柱血压计，或经过验证的电子血压计，大多数成年 人 使 用 气 囊 长 22-26cm、宽12cm的标准规格袖带；测量坐位时的上臂血压时，上臂应置于心脏水平；袖带紧贴缚在上臂，袖带的下缘在肘窝上2.5cm；Service delivery 管-病程项目项目一级管理一级管理二级管理二级管理三级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者高危患者高危患者高危患者 建立健康档案立即立即立即立即 非药物治疗非药物治疗立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始 药

13、物治疗（初诊者）不达标或不稳定可随访观察3个月后仍140/90mmHg即开始3周一次可随访观察1个月后仍140/90mmHg即开始2周一次立即开始立即开始立即开始立即开始药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗1周一次 常规检测血压3月一次2月一次1月一次 测BMI、腰围2年一次1年一次6月一次 检测血脂4年一次2年一次1年一次 检测血糖4年一次2年一次1年一次 检测尿常规4年一次2年一次1年一次 检测肾功能4年一次2年一次1年一次 眼底检查选做选做选做 心电图检查4年一次2年一次1年一次 超声心电图检查选做选做选做 转诊必要时必要时必要时社区高血压的分级管理社区高血压的分级管理高血压患者血糖、血脂管

14、理目标值2010中国高血压防治指南2010 中国2型糖尿病防治指南血糖目标值毛细血管血糖（mmol/L）空腹非空腹3.97.210.0糖化血红蛋白HbA1c（%）7.0血脂目标值(mmol/l、mg/dl)中危：伴其他危险1项TC5.2(200)LDL-C3.4(130)高危：CHD或CHD等危症TC4.1(160)LDL-C2.6(100)很高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC3.1(120)LDL-C2.1(80)Supply knowledge 重视教育高血压健康教育贯穿始终高血压健康教育贯穿始终节制饮食，减轻体重节制饮食，减轻体重 减少钠盐摄入减少钠盐摄入避避免免进进食

15、食高高热热量量、高高脂脂肪肪、高高胆胆固固醇醇的的三三高高食食品品食用油宜选择植物油，食用油宜选择植物油，豆油、菜籽油等。豆油、菜籽油等。多食新鲜蔬菜和水果多食新鲜蔬菜和水果 严格控制饮酒严格控制饮酒主食宜多食粗粮、杂粮主食宜多食粗粮、杂粮 增加运动增加运动高血压健康教育活动高血压健康教育活动定期开展健康大讲堂开展党员志愿者义诊活动，指导如何居民预防高血压Shift 及时转诊社区社区初诊初诊高血压患者向上级医院转诊标准高血压患者向上级医院转诊标准2009中国高血压防治指南基层版合并严重临床症状或靶器官损害合并严重临床症状或靶器官损害患者年轻且血压水平高达患者年轻且血压水平高达3 3级级妊娠和哺

16、乳期妇女妊娠和哺乳期妇女怀疑是继发性高血压、存在怀疑是继发性高血压、存在白大衣高血压，需要确诊的患者白大衣高血压，需要确诊的患者转诊社区随诊高血压患者向上级医院转诊标准2009中国高血压防治指南基层版uu按治疗方案用药按治疗方案用药2-32-3个月，血压不达标者个月，血压不达标者uu血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者控制者uu血压波动大，临床处理有困难者血压波动大，临床处理有困难者uu随访过程中出现新的严重临床疾患随访过程中出现新的严重临床疾患uu患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应反应uu高血压伴多重危险因素或靶器官损害而处理困难高血压伴多重危险因素或靶器官损害而处理困难者者总 结慢病已经成为中国的头号健康威胁。在每年约1030万各种因素导致的死亡中，慢病所占比例超过80%。同时，各种导致慢病发生的危险因素并未得到控制，慢病在未来几十年还会越来越多。因此，控制慢病，成为我国、乃至全世界所面临的重要而急迫的问题，而基层及社区医疗单位是慢病防控的主战场，全科医生将是管理慢病的主力军。