心脏骤停并发症的预防和处理--(2)课件.ppt

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1、心脏骤停并发症的预防和处理 定定 义义 心脏骤停心脏骤停(cardiac arrest,CA)是指各种原因导致的心脏射血功能的突然终止，是临床上最紧急的危险情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是心、脑的不可逆损害而导致死亡。诊诊 断断 要要 点点 神志丧失。颈动脉、股动脉搏动消失、心音消失。叹息样呼吸，如不能紧急恢复血液循环，很快就 呼吸停止。瞳孔散大，对光反射减弱以至消失。心电图表现：心室颤动或扑动，约占91%；心电机械分离，有宽而畸形、低振幅的QRS，频率2030次/min，不产生心肌机械性收缩；心室静止，呈无电波的一条直线，或仅见心房波。心室颤动超过4分钟仍未复律，几乎均转为心室静

2、止。CA的时间相关性的时间相关性常温下:CA时间症状、体征3头晕10-15晕厥15-20抽搐60呼吸停止、瞳孔开始散大4-6 脑细胞不可逆损害4内心肺复苏的黄金时段黄金时段心肺复苏现状半个世纪以来，CA后ROSC率明显改善，但生存率并未提高。CACA后并发症的预防和处理尤为重要后并发症的预防和处理尤为重要心脏骤停100%未能恢复70%成功30%院前死亡10%收入院20%院内死亡15%存活出院5%2010版CPR指南更新2010CPR指南心肺复苏的优先次序亚低温治疗复苏后管理复苏后管理按压频率减少并发症提高成活率 即便是恢复自主循环（return of spontaneous circulati

3、on，ROSC)后，患者的生存率仍然较低。决定这些患者生存率和死亡率的重要因素就是由于机体长时间缺氧而引起的心脑功能紊乱，人们将其称为心脏骤停后综合症或者复苏后综合症，主要包括：缺氧性脑损伤、心肌顿抑、系统性缺血/再灌注损伤等 CA患者复苏后并发症的预防及处理 心脏骤停后的心肌损害 1心脏骤停后的脑损害2全身性缺血/再灌注损伤 3持续性病理状态4CACA患者复苏后并发症的预防及处理 心脏骤停后的心肌损害心脏骤停后的心肌损害1心脏骤停后的脑损害2全身性缺血/再灌注损伤 3持续性病理状态4早期最佳血流动力学目标MAP在65100 mmHg是维持最佳脑灌流的低限 CVP达812mmHgScvO270

4、%，注意“静脉高氧现象”尿量1.0mL/kg/h循环支持 在补足容量和已使用血管活性药与强心药还不能恢复组织灌注，要考虑使用机械循环辅机械循环辅助设备，助设备，如IABP、ECMO、PLVAD。ACS 的处理：对STEMI患者应立即行冠状动脉造影，有指征者可做PCI，如不能PCI者可考虑溶栓治疗。低温疗法（TH）动物实验表明，在心脏骤停时，使用TH可显著的提高心功能、挽救频死心肌、减少心肌梗死面积。Jacobshagen等的研究表明，TH能稳定心脏骤停存活患者的血流动力学，从而有助于提高存活率。其机制可能是通过增加钙离子的敏感性而提高心肌的收缩性。Jacobshagen C,Pelster T

5、,Pax A,et al.Effects of mild hypothermia on hemodynamics in cardiac arrest survivors and isolated failing human myocardium.Clin Res Cardiol.2010;99(5):267276.心脏骤停后的脑损害是患者死亡与神经致残的常见原因。心脏骤停后的脑损害表现为昏迷、抽搐、肌阵挛、认知障碍、脑卒中、植物状态、脑死亡等，其发生机制非常复杂，包括神经元兴奋毒性、钙离子失衡、自由基形成、病理性蛋白酶级联反应、以及细胞死亡信号传导通路激活等。ATP消耗消耗脑损伤脑损伤的机制的

6、机制离子膜紊乱离子膜紊乱再灌注异常再灌注异常酸中毒酸中毒氧自由基氧自由基兴奋性兴奋性氨基酸释放氨基酸释放钙内流钙内流炎性介质炎性介质含氮氧化物含氮氧化物细胞肿胀细胞肿胀血流淤滞至血流淤滞至内环境紊乱内环境紊乱钙离子酶介导钙离子酶介导的蛋白水解的蛋白水解细胞外器官细胞外器官和组织的异常和组织的异常凋亡凋亡低温治疗作用机制低温治疗作用机制传统认为：低温主要通过降低葡萄糖和氧耗延缓代谢而起到保护作用诱导低温条件下体温下降1 脑代谢率下降57 低温治疗作用机制的新观念低温治疗作用机制的新观念抗凋亡、Ca2+介导的蛋白水解作用和线粒体损伤稳定离子泵和抑制神经兴奋性级联反应抑制免疫和炎症反应抗自由基损伤降

7、低血管渗透性和减轻脑水肿减轻细胞膜渗透性改变和细胞内酸中毒抑制脑内局部温度升高后的脑损害降低脑代谢低 温 疗 法诱导诱导：体表 冰袋、冰帽、冰毯等 体内 4液体的静脉滴注法、血管内冷却系统等 维持维持：32-34，12-24h复温复温：0.25-0.5/h，8.5-10.5hJanusz et al.Therapeutic hypothermia in outofhospital cardiac arrest patients is included in the European Resuscitation Council Advanced Life Support Algorithm 20

8、10 for treatment of postcardiacarrestsyndrome.Kardiologia Polska.2011;69(11):1164.Bladder Temperature in the Normothermia and Hypothermia Groups.The T bars indicate the 75th percentile in the normothermia group and the 25th percentile in the hypothermia group.The target temperature in the hypothermi

9、a group was 32 to 34,and the duration of cooling was 24 hours.Only patients with recorded temperatures were included in the analysis.Cooling EndAfter 6 months:75 of the 136(55%)in hypothermia group had better favorable neurologic outcome than normothermia group(39%).欧洲多中心欧洲多中心临床床试验（HACA trial)随机将随机将

10、275名患者分名患者分组为低温或常温两低温或常温两组 降温降温时间：使用体表降温降到：使用体表降温降到34度耗度耗时6.5个小个小时结果：果：低体温低体温 正常体温正常体温好的好的结果果 55%39%p=0.009死亡率死亡率 41%55%p=0.02每六个接受治疗的患者，每六个接受治疗的患者，有一个可救活！有一个可救活！澳大利澳大利亚的研究的研究77名患者的随机名患者的随机临床床试验使用冰袋冷却使用冰袋冷却0.9度度/小小时 结果果:低体温低体温 正常体温正常体温好好结果果 49%26%p=0.046死亡率死亡率51%68%P=NS欧洲欧洲HART Study-ICY 在心在心脏骤停的多停的

11、多中心中心试验 心搏停跳后，ICY 导管亚低温治疗。前瞻性的，多中心研究对心搏停搏患者使用ICY导管进行可行性和安全性评估多中心参加:Henry Ford,Duke,University of Houston欧洲复苏理事会资助 30 多个中心参加，包括500名患者，结果在2005年9月阿姆斯特丹会议上公布。欧洲HACA 调查者将使用CoolGard 3000和Icy 导管作为金标准降温疗法。Before-and after comparison in 665 out-of hospital cardiac arrest in the Stavanger area(population 300

12、000)2001-2003Before-and after comparison in 665 out-of hospital cardiac arrest in the Stavanger area(population 300 000)2001-2003An advisory statement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation(ILCOR includes AHA)(Published in Resuscitation,June 2

13、003 and Circulation,July 2003)对于无知觉的具有自发循环的门急诊心脏骤停患者，如果出现最初室颤节律，则应该将该患者体温降到 32-34度达12-24小时。像这样的降温也对其它的节律性疾病或住院的心脏骤停患者有益。ILCOR Recommendations ILCOR Recommendations 体表降温冰袋体表降温冰袋冰袋，通常把它放在患者腹股沟，位于身体体表的位置，腋窝下和头周围。护士要不断地清理由于冰袋融化而出来的冷凝水和不断地挪动冰袋的位置以防温度太低造成的局部组织损伤体表降温体表降温kcl床床kcl床，这种床用于欧洲的HACA(心脏停搏后的低温治疗）实验

14、，将病人放置到带有拉链的袋子中，然后吹入冷气包围患者身体，可以想象患者被包围住的护理有多困难。Invasive or non-invasive cooling technique?New knowledge,new methods and new equipment!Bernard et al,Rescuscitation 2003;56:9-13;Virkkunen et al.,Resuscitation 2004;62:299-302;Rijnsburger Intensive Care Med 2004 30:Suppl 1 abstr 475;Polderman et al.Crit

15、ical Care Med 2005;33:2744-51.Cold fluid infusion?Three studiesPost-ROSC patientsRefrigerated Ringers lactate(40C),saline or colloids to induce hypothermiaAverage volume 1500-3000 ml within 30-60 minHemodynamic improvement and no lung problemsSafe and effective(30-60 min to reach target temp)HACA 试验

16、 vs ALSIUS Icy 21(51)18(65)75(55)54(39)Good18(44)23(56)All rhythmsn=41Icy8(29)20(71)VF onlyn=28Icy56(41)76(55)Dead81(59)62(45)AliveHypothermia(低体温）ControlHACA Trialn(%).28.02 结果趋向于使用血管内冷却方法更有效。结果趋向于使用血管内冷却方法更有效。6 个月的结果个月的结果体表降温和血管腔内降温体表降温和血管腔内降温体表降温体表降温护理工作强度大(ice packs/lavage bladder,ngt/cooling bl

17、anket)很难维持目标温度-降温过度 不可控制复温 ICP(颅压）反弹和体温过高增加寒战过度的护理操作（冰垫/降温毯）对病情不稳定的患者有不良影响血管腔内降温血管腔内降温开始治疗容易（中心静脉入路）不影响患者的护理工作与体表降温相比减少寒战次数容易快速与患者分离有效地控制降温后的患者体温反弹，ICU 患者最多可以使用4天血管内降温血管内降温冰毯冰毯结果：结果：与表面降温组相比，血管内降温组：与表面降温组相比，血管内降温组：降温迅速降温迅速在温度维持阶段，温度波动小在温度维持阶段，温度波动小(0.1)复温更加迅速复温更加迅速Temperature Pro Icy Catheter(Coolin

18、g time:98 minutes）与目标温度一致快速降温缓慢，可控复温阶段 亚低温治疗程序：治疗的亚低温治疗程序：治疗的3个不同阶段个不同阶段快速冷却阶段快速冷却阶段Crash Cool Phase最大化冷却率最大化冷却率 Maximum Cooling Rate37C33C复温阶段复温阶段Rewarm Phase维持阶段维持阶段严格控制在严格控制在32-34度度缓慢，可控的复缓慢，可控的复温以免颅内压反温以免颅内压反弹弹 必须能够完全控制必须能够完全控制3个阶段个阶段Probably as quickly as possibleCardiac ArrestROSC0 1 2 3 4 5 6

19、 7 8TimeIntra-arrest Abella,2004Katz,2000Soon after ROSCSterz,1991Kuboyama,1993HACA,2002When to start cooling?Bernard,2002Prehospital and ED cooling?YES!How rapidly should the cooling take place?How long to cool?12 hours or 24 hours(NEJM 2002;346:549556 vs.346:557563)?Target temperature?33 degrees o

20、r 35 degrees Celsius?How rapidly should warming take place?Is therapeutic hypothermia efficacious for patients with initial rhythms other than ventricular fibrillation?Can we differentiate those patients who will benefit from mild hypothermia and those who will not?Still a lot of questions低温疗法的副作用水、

21、电解质和血流动力学的改变心律失常免疫损伤凝血功能障碍 Bernard et al.Induction of therapeutic hypothermia by paramedics after resuscitation from out-of-hospital ventricular fibrillation cardiac arrest:a randomized controlled trial.Circulation.2010;122(7):737-742.1.脱水疗法：20%甘露醇等2.高压氧：目前认为，ROSC后，只要血流动力学稳定，应尽早应用高压氧治疗3.促进脑组织代谢：胞二磷胆

22、碱、神经节苷脂等4.自由基清除剂：依达拉奉等5.脑细胞保护剂：纳洛酮等6.其它：控制血糖、抗癫痫等ROSC后脑保护其它措施ROSC后患者预后的预警指标1.神经系统评估：格拉斯哥昏迷评分（GCS）、和格拉斯哥-匹兹堡昏迷评分（GPCS）2.脑电图3.影像学：研究显示，广泛皮质和皮质下损害与神经系统不良预后有关ROSC后患者预后的预警指标4.血液和脑脊液生物标记：如神经元特异性烯醇酶（neuron specific enolase，NSE）、S-100B、血清肌酸激酶脑型（serous creatine kinase BB，CK-BB）等。尽管血清中的生物标记物比简单的预测，如治疗性监测、机械性目

23、标以及损伤严重性的评估等，更有利用价值，但是并没有充足的证据可以表明上述生物标记物能够有效的预测心脏骤停的预后。ROSC后患者预后的预警指标5.诱发电位（SSEP）与生物标志物一样，也被认为是预测CA患者神经功能预后的电生理学标志。复苏后未经TH的昏迷患者24h后缺乏N20波提示预后不良，而接受TH的患者SSEP预警的准确性尚待研究。CA患者复苏后并发症的预防及处理 心脏骤停后的心肌损害1心脏骤停后的脑损害2全身性缺血全身性缺血/再灌注损伤再灌注损伤 3持续性病理状态4全身性缺血/再灌注损伤心肺复苏或胸部按压只能部分解决氧与营养物质的输送与排出问题，即使在ROSC后，由于心肌功能不全、血液动力

24、学不稳定与微循环障碍等，组织氧供不足也是持续存在的。而再灌注、重氧合必然导致再灌注损伤。系统性缺血与再灌注引起广泛的免疫系统与凝血系统活化，进而产生全身炎症反应综合征（SIRS）、高凝状态、肾上腺功能受抑、组织氧供/氧需受损、感染易感性增加、酸碱失衡与水电解质紊乱、应激性溃疡和肠出血、高血糖、多器官功能衰竭等，与严重脓毒症有类似之处。全身性缺血/再灌注损伤的防治维持呼吸功能 CA患者常常发生急性肺损伤或者急性呼吸窘迫综合征，复苏后多脏器功能障碍综合征也常常由呼吸功能障碍开始。即使在ROSC后，部分患者也不能完全恢复自主呼吸，需要借助机械通气保证机体获取足够的氧气。越来越多的研究显示，在早期使用

25、高浓度氧气会加重神经元损害，而复苏后降低吸氧浓度反而具有很好的脑保护作用。CA复苏后的患者进行机械通气时应在保证不出现低氧的情况下尽可能的使用较低的吸氧浓度。全身性缺血/再灌注损伤的防治防止急性肾功能衰竭 CA患者ROSC后，一旦出现急性肾衰竭，则其病死率明显增高。研究显示，CA患者在已存在呼吸功能衰竭的情况下再合并出现肾衰竭，则病死率可从40%陡增至90%。严密监测尿量变化，有助于及早发现肾衰竭。一旦出现肾衰竭，应尽早施行血液净化治疗。其他的还有：钙离子通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、氧自由基清除剂、前列环素等。全身性缺血/再灌注损伤的防治全身炎症反应综合征 在长时间的心肺复苏后可以出现

26、全身炎症反应综合征。当合并感染时，则可能出现脓毒血症和脓毒性休克。全身性缺血/再灌注损伤的防治多脏器功能衰竭 CA患者经过心肺复苏后，凡是发生多脏器功能障碍综合征或者多脏器功能衰竭时，死亡率一般在80%以上。因此，CA复苏后，因对多个脏器的功能状态进行严密的检测。当发生多脏器功能衰竭时，积极给予支持治疗。全身性缺血/再灌注损伤的防治其他：调节体温 维持胃肠道功能 维持水电及酸碱平衡：钠、钾、钙、镁等 静脉补液 血管升压药 控制血糖 控制感染 CA患者复苏后并发症的预防及处理 心脏骤停后的心肌损害 1心脏骤停后的脑损害2全身性缺血/再灌注损伤 3持续性病理状态持续性病理状态4持续性病理状态导致或促发心脏骤停的、尚未消除的各种原有病症（或病因），诸如急性冠脉综合症、肺部疾病、脓毒症、出血以及各种中毒（毒物或药物过量）等。原有病症本身就很复杂，而在心脏骤停后的诊断与治疗更为困难。持续性病理状态寻找疾病的具体病因针对性治疗展 望如何提高心脏骤停后心肺复苏的成功率是国内外研究的难点和重点，尤其是在心肺复苏初步成功后如何改善患者的预后更是临床亟待解决的难题，若能给予及时、正确、有效的处理，则可望降低患者的死亡率和病残率。Thank you for your attention!