护理不良事件-2-课件.ppt

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1、护理不良事件分析及对策护理不良事件分析及对策泌尿外科泌尿外科护理不良事件相关内容护理不良事件案例护理不良事件的定义护理不良事件的分类护理不良事件的分级护理不良事件的上报流程护理不良事件防范措施患者安全-世界性重要议题 1999 1999年美国相关年美国相关调查表明调查表明其他人员（其中其他人员（其中30%-30%-50%50%事故中，有事故中，有2%2%由由护士引起）护士引起）药师药师药师药师11%11%其他人员其他人员其他人员其他人员13%13%医生医生医生医生38%38%护士护士护士护士38%38%案例 52 52岁的蔡某某，于岁的蔡某某，于20142014年年1111月月2525日下午日

2、下午4 4时时4040分因分因“发现心电图异常一周发现心电图异常一周”之主诉于心内科门之主诉于心内科门诊就诊，因言语混乱，建议到神内及精神科就诊，诊就诊，因言语混乱，建议到神内及精神科就诊，精神科考虑精神科考虑“器质性精神障碍器质性精神障碍”，建议神内会诊，建议神内会诊，因门诊下班，患者因门诊下班，患者5 5时时5151分来到急诊科就诊留观。分来到急诊科就诊留观。2014 2014年年1111月月2828日凌晨时许，医护人员交班时患日凌晨时许，医护人员交班时患者仍在病床，凌晨者仍在病床，凌晨3838分，家属发现患者自行离开，分，家属发现患者自行离开，1212月月1 1日上午日上午1010时时0

3、505分在医院感染楼西侧地下管分在医院感染楼西侧地下管道内找到死去的患者。道内找到死去的患者。*不良事件的定义 指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防事件和不可预防事件。卫生部2007年对全国696所医院的调查给药错误给药错误给药错误给药错误跌倒坠床跌倒坠床跌倒坠床跌倒坠床压疮压疮压疮压疮管道脱落管道脱落管道脱落管道脱落服务态度不好服务态度不好服务态度不好服务态度不好引发的纠纷引发的纠纷引发的纠纷引发的纠纷意外事件意外事件意外事件意外事件*不

4、良事件不良事件不良事件不良事件的类别的类别的类别的类别护理不良事件的分级&级（警告事件级（警告事件级（警告事件级（警告事件）：）：患者患者非预期的死亡非预期的死亡，或非疾，或非疾病自然进展过程中造成病自然进展过程中造成永久性功能丧失永久性功能丧失的事件。的事件。&级（不良后果事件）：级（不良后果事件）：级（不良后果事件）：级（不良后果事件）：在疾病医疗过程中因诊在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害机体与功能损害的事件的事件&级（无后果事件）：级（无后果事件）：级（无后果事件）：级（无后果事件）：虽发生了错误的事实，但虽发生了错误的事实，但未

5、给患者造成任何伤害，或轻微伤害未给患者造成任何伤害，或轻微伤害不需处理完不需处理完全康复的事件。全康复的事件。&级（隐患事件）：级（隐患事件）：级（隐患事件）：级（隐患事件）：及时发现错误而未形成事实及时发现错误而未形成事实的事件。的事件。不良事件的上报kk隐患事件隐患事件隐患事件隐患事件 科室汇总分析并保存相关资料科室汇总分析并保存相关资料。kk无后果事件无后果事件无后果事件无后果事件 填写不良事件报告表填写不良事件报告表1 1周内周内组织护组织护士进行原因分析、提出改进措施士进行原因分析、提出改进措施填写填写护理不护理不良事件分析记录良事件分析记录报告表与分析记录送交护理报告表与分析记录送

6、交护理部。部。kk不良后果事件或警告事件：不良后果事件或警告事件：不良后果事件或警告事件：不良后果事件或警告事件：立即口头上报立即口头上报24h24h之内提交不良事件报告表之内提交不良事件报告表护理部护理部报告医务部报告医务部及主管院长及主管院长1 1周内提交周内提交护理不良事件分析记录护理不良事件分析记录。护理不良事件防范措施1 1、主动学习与工作有关的法律法规。、主动学习与工作有关的法律法规。2 2、严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程。、严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程。3 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质。、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质。4 4、强调新技术、新设备的全员操作培训、考核。、强调新技术、新设备的全员操作培训、考核。5 5、定期组织理论、操作考试。、定期组织理论、操作考试。6 6、树立职业安全意识，强化、树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一病人第一，安全第一”的职业理念。的职业理念。护理不良事件