合理应用镇痛药物201507-课件.ppt
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1、镇痛药物的合理应用镇痛药物的合理应用内容内容一、合理用药一、合理用药 1、合理用药的概念、合理用药的概念nWHO1985年:“患者接受的药物适合他们的临床需要,药物剂量符合他们的个体需要,疗程足够,药价对患者及其社区最为低廉”。n之后,WHO与美国共同制定了合理用药的生物医学标准:药物正确无误;用药指征适宜;疗效、安全性、使用途径、价格对患者适宜;用药对象适宜;调配无误;剂量、用法、疗程妥当;患者依从性良好。2、合理用药的基本要素、合理用药的基本要素/原则原则n合理用药是应包含合理用药是应包含安全、有效、经济与安全、有效、经济与适当(安全、有效、经济适当(安全、有效、经济、简便)、简便)这这4
2、个基本要素。个基本要素。3、不合理应用n不恰当选用药品:选用药品不当,不依据患者病情以及患者的个体状况选用药物;n超适应症用药:药物没有的适应症却选用药物来治疗。如伐昔洛韦对疱疹病毒有效,却被用来治疗尖锐湿疣;n联合用药或多药并用:单一抗菌药物可以控制的感染采用2种甚至更多种抗菌药物联用;疗效不确切的辅助药物;n用法、用量、给药途径不当:不依据患者个体状况超剂量、超长时间静脉使用药物;n不合理的给药操作:如不按照药物的时辰药理学特点给药。4、镇痛药不合理应用/滥用n 2012-03,美国疾病预防与控制中心(以下简称“美国CDC”)在2008年的基础上,公布了美国人死亡原因分析报告:中毒已经超越
3、交通事故成为1980年以来美国人伤害性死亡的首要因素。过去的30年间,中毒导致的死亡增长了200%,其中,药物滥用导致的死亡由60%增加到90%。n药物滥用前两位是阿片类镇痛药和非阿片类镇痛药物。2008年共有14800起处方镇痛药导致的死亡病例,这一庞大数字的背后隐藏着更为庞大的药物滥用和药物依赖人群。n 随着这一报告的公布,药物滥用,尤其是镇痛药滥用又一次成为人们热议的焦点。专家们认为,美国的报告内容对我们也是一个警示。镇痛药不仅具有成瘾性,其本身不良反应也很多,不合理使用很可能出现严重不良反应,甚至危及使用者生命。减少镇痛药滥用,需从两方面入手:n规范镇痛药物治疗规范镇痛药物治疗:药物特
4、性及临床应用。n做好滥用药物监测工作做好滥用药物监测工作。三、非甾体类抗炎药三、非甾体类抗炎药n1、分类、分类:根据其对环氧化酶(COX)作用的选择性,可分为非选性COX抑制药和选择性的COX 2抑制药;按化学结构又可分为水杨酸类、苯胺类、巴吡哇酮类及其他有机酸类等。n共同特征:具有解热、镇痛、抗炎与抗风湿作用。n人类使用非甾体抗炎药(人类使用非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)已有)已有100多年的历多年的历史;史;n全球每天约有全球每天约有3千万人使用千万人使用NSAIDs,仅美国每年就有,仅美国每年就有710亿张亿张NSA
5、IDs处方。在国内,处方。在国内,NSAIDs销量仅次销量仅次于抗感染药,位居第二;于抗感染药,位居第二;nNSAIDs致不良反应的发生率之高,同样不容忽视。致不良反应的发生率之高,同样不容忽视。在所有有关药物不良反应的报道中,在所有有关药物不良反应的报道中,NSAIDs占占25。NSAID的副作用n上消化道出血(溃疡在15-30%)n肝毒性n肾毒性(慢性肾功能不全患者中20%可追踪到用NSAIDs史)n血液系统损害n过敏性损害n神经系统损害胃肠道毒性n胃肠道出血n在美国,每年有超过1.5%(107,000)的类风湿关节炎患者因胃出血而住院n这些患者中的1215%会死亡n在发生严重的出血之前可
6、以无症状n胃出血n每日服45g的阿司匹林会伴有每日38mL的失血(未应用此治疗的人只有0.6mL)n可导致缺铁性贫血n是由于抑制PGE2的生成,并非由直接刺激造成FDA加强预警:非甾体类抗炎药增加心脏病和加强预警:非甾体类抗炎药增加心脏病和卒中风险卒中风险2015年07月13日7月9日,FDA强调了对非甾体类抗炎药(NSAID)说明书警告,指出该类药物可能会增加心脏病或卒中的风险。处方和OTC非阿司匹林的NSAID类药物已经包括了NSAID增加心脏病和卒中风险的信息,两种疾病都可能导致死亡。处方非阿司匹林的NSAID类药物在2005年已经在说明书中增加了“黑框警告”和“警告和预防措施”。从那时
7、起,FDA回顾了处方和OTC非阿司匹林的NSAID类药物安全信息,包括观察性研究、临床试验的大型联合分析及其他科学出版物。2014年2月,FDA关节炎咨询委员会和药品安全及风险管理咨询委员会联合会议上对这些研究进行了讨论。处方处方NSAID说明书更新包括以下信息说明书更新包括以下信息用NSAID的第一周心脏病和卒中的风险即会增加,长期使用风险会进一步增加。使用较高剂量似乎风险更大。n虽然先前认为不同NSAID的风险相似,但近期的信息对此提出了质疑。FDA指出,目前还没有足够的信息来确定哪种NSAID风险更高。n大量研究显示,有或无心脏病或心脏病危险因素的患者,用药后心脏病或卒中风险均会增加。研
8、究估计,风险增加的程度是不同的,取决于药物和剂量。n一般来说,有心脏病或心脏病危险因素的患者,用药后心脏病或卒中风险比无心脏病或心脏病危险因素的患者更大,因为基线风险更高。n首次心梗后服用NSAID的患者与未服用该例药物的患者相比,更有可能在心梗发病后1年内死亡。n使用NSAID增加患者心衰风险。nFDA建议,在使用NSAID期间医护人员和患者应警惕心脏不良反应。患者出现胸痛、气短或呼吸困难、乏力或肢体无力及口齿不清等症状时应该立即寻求医护人员的帮助。四、麻醉性镇痛药四、麻醉性镇痛药n麻醉性镇痛药(narcotics,narcotic analgesics)又称阿片类镇痛药,它是中枢性镇痛药,
9、能解除或减轻疼痛并改变病人对疼痛的情绪反应,剂量增大时可产生镇静和嗜睡。n按麻醉性镇痛药与阿片受体作用的关系可分为阿片受体激动药、阿片受体激动一拮抗药和阿片受体拮抗药。n共同特点包括:具有镇痛效力;具有耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作用。n麻醉性镇痛药主要适用于严重创伤、急性心肌梗死等引起的急性疼痛,以及手术后疼痛和癌性疼痛。n常用的阿片受体激动药有吗啡、哌替啶、芬太尼、二氢埃托啡。与其他麻醉性镇痛药相比,吗啡无“封顶效应”。n【临床应用】n1、镇痛、镇痛n2、心源性哮喘、心源性哮喘n3、止泻、止泻n4、麻醉前给药及复合麻醉、麻醉前给药及复合麻醉n【不良反应】n1、一般不良反应、一般不良反应n
10、2、依赖性、依赖性n3、急性中毒、急性中毒n吗啡控释片:商品名为美施康定或美菲康,主要用于缓解癌性疼痛和其他各种剧烈疼痛。通过将药物恒定释放,口服1小时起效,作用可持续12小时左右,但必须整片完整地吞服。羟考酮n又称羟二氢可待因,为中效阿片类镇痛止咳药,镇痛作用无封顶效应,n羟考酮常用于与对乙酰氨基酚的复方制剂,即泰乐宁(内含酸经考酮5mg,对乙酰氨基酚500mg),对术后疼痛可每次口服1-2粒,间隔46小时可重复用药1次;而对于癌痛、慢性疼痛每次12粒,每日3次。羟考酮 用法:初始用药为10mg,每12小时1次,必须整片吞服。应根据病情调整剂量,如果需要剂量调整,1天或2天调整1次,按305
11、0剂量递增。可待因、美沙酮 n研究表明:可待因是通过在体内转变为吗啡而产生镇痛作用的。可待因的镇痛作用仅为吗啡的1/12,其镇痛作用持续时间与吗啡相似,有封顶效应。n镇咳作用较强,是临床上常用的中枢性镇咳药。临床上常用于中等程度的疼痛,久用也可成瘾,并与吗啡具有交叉耐受性,与非甾体类抗炎药联用可使其镇痛作用增强。芬太尼及其衍生物 n均为型阿片受体激动剂,单次注射后作用时间短,主要在病人自控镇痛(PCA)方面采用,目前已广泛应用硬膜外或静脉PCA,治疗术后疼痛、创伤性急性痛和无痛分娩。n芬太尼透皮贴剂(商品名为多瑞吉),是强效阿片类经皮贴敷给药制剂,主要用于癌痛和某些慢性疼痛治疗;芬太尼及其衍生
12、物n舒芬太尼(sulfentanil)更易透 过血-脑脊液屏障。消除半衰期较芬太尼短,但镇痛作用更强,而且作用持续时间也更长。舒芬太尼也在肝内进行生物转化,随尿和胆汁排出。以原形从尿中排出者不到l。其代谢物去甲舒芬太尼的药理活性约为舒芬太尼的1/10。n 阿芬太尼(alfentanil)的亲脂性较芬太尼低,消除半衰期为芬太尼的1/31/2。阿芬太尼的亲脂性低,但pKa为6.8,低于生理性pH,故在体内pH 7.4条件下,85阿芬太尼呈非解离状态(芬太尼仅9),因而透过血-脑屏障的比例也大,起效更迅速。n 瑞芬太尼(remifentanil)有 酯键,可被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解,主要代
13、谢物经肾排出。清除率不依赖于肝肾功能。其静输即时半衰期(context-sensitive half-time)在4min以内。n【药理作用】n镇痛强度:芬太尼吗啡的75125倍 舒芬太尼芬太尼的510倍 阿芬太尼芬太尼的1/4 瑞芬太尼芬太尼哌替啶n哌替啶为阿片受体激动剂,其作用和作用机制与吗啡相同,痛强度为吗啡的1/10。n主要用于急性剧烈性疼痛,如创伤性疼痛、术后疼痛、分娩疼痛、内脏绞痛等;用于平滑肌痉挛引起的绞痛时,应与解痉药合用。用法:成人每次50100mg,肌肉或静脉注射。不良反应与吗啡相似,但程度较吗啡轻,其禁忌证与吗啡相同,哌替啶不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治疗。口服易吸收,皮下
14、或肌内注射后吸收更迅速,口服易吸收,皮下或肌内注射后吸收更迅速,起效更快,故临床常用注射给药。主要在肝起效更快,故临床常用注射给药。主要在肝代谢为哌替啶酸及去甲哌替啶,再以结合型代谢为哌替啶酸及去甲哌替啶,再以结合型或游离型自尿排出。或游离型自尿排出。去甲哌替啶去甲哌替啶有中枢兴奋有中枢兴奋作用,中毒时发生惊厥可能与此有关。哌替作用,中毒时发生惊厥可能与此有关。哌替啶血浆啶血浆t t1/21/2约约3 3小时。小时。丁丙诺啡n丁丙诺啡为阿片受体激动剂,主要用于中度至重度疼痛的镇痛治疗,如术后疼痛、晚期癌症疼痛、急性心肌梗死的疼痛等。也可用于阿片类药物或海洛因成瘾的脱毒治疗。n常见不良反应有头晕
15、、嗜睡、恶心、呕吐。禁忌症:颅脑损伤病人及呼吸抑制病人、老弱病人慎用。氢吗啡酮氢吗啡酮n是一种阿片类镇痛剂。最初于上世纪20年代由德国的Knoll合成,在欧洲和北美等国一直以来以多种制剂应用于癌症、术后、产科、神经学相关的重度疼痛的治疗,已有数十年的临床应用经验。n氢吗啡酮为吗啡的衍生物,主要作用于受体,镇痛效力为吗啡的8倍,不良反应及依赖性低于吗啡,可用更高的浓度(直至100mg/ml),n当患者对吗啡具有较大的耐受性时,使用氢吗啡酮具有较大的优势。n在美国,临床上盐酸氢吗啡酮已被制成多种制剂,如注射剂、口服溶液、片剂等,并广泛应用于各种中度至重度疼痛的止痛治疗。据美国零售药品年处方量统计中
16、本品2000年、2001年连续两年处方数量位居前列,而国内目前尚未有本品上市。氢吗啡酮中国研究现状n于1924在德国合成,于1926以Dilaudid由 Knoll 介绍上市-Anesth.Analg,2003.97(1):11723n人福首家研发注射制剂,属于化药3类新药n目前国内在研发企业有:片剂片剂 青海制药厂青海制药厂 片剂片剂 西安杨森制药西安杨森制药 43药物动力学药物动力学n和吗啡相比,脂溶性高,易穿透血脑屏障快速作用于中枢神经系统n通常静脉用药的半衰期是23小时,口服时可于30-60分钟到达血浆高峰值n肝脏代谢、肾脏清除,有肾脏疾病的病人其半衰期可高达40小时Drug Alco
17、hol Depend.2008.98 药代动力学药代动力学45给药方式给药方式肌肉注射肌肉注射 静脉注射静脉注射皮下注射皮下注射起效时间15分钟10-15分钟15分钟达峰时间30-60分钟15-30分钟30-90分钟作用维持时间(仅对非耐受患者)4-5小时2-3小时4小时适应症、等效剂量表适应症、等效剂量表n适应症:适应症:盐酸氢吗啡酮用于减轻如下原因导致的中度至重度疼痛:盐酸氢吗啡酮用于减轻如下原因导致的中度至重度疼痛:外科、癌症、创伤外科、癌症、创伤(软组织和骨骼软组织和骨骼)、胆绞痛、心肌梗塞、烧伤、胆绞痛、心肌梗塞、烧伤、肾绞痛肾绞痛。46非专有药名/通用名(商品名)肌肉或皮下注射剂量
18、口服剂量硫酸吗啡10mg40-60mg盐酸氢吗啡酮(Hydromorphone HCl)1.3-2mg6.5-7.5mg盐酸羟吗啡酮(Oxymorphone HCl)1-1.1mg6.6mg酒石酸左啡诺(Levorphanol tartrate)2-2.3mg4mg 度冷丁(Pethidine HCl)75-100mg300-400mg特点特点1:氢吗啡酮:氢吗啡酮-起效快起效快4710-15分钟起效血药浓度稳定特点特点2:氢吗啡酮:氢吗啡酮-镇痛作用不封顶镇痛作用不封顶n氢吗啡酮的镇痛效力,没有显示出天花板效应。阿片类药浓度可以在任何需要增加时增加,在每种情况下都随之产生镇痛效果的提高。氢吗
19、啡酮-镇痛作用不封顶n在毫克水平,经口给药时氢吗啡酮的镇痛效果为吗啡的5倍,而静脉内给药时一般认为氢吗啡酮的镇痛作用为吗啡的约8倍。实验结果表明:1.3mg氢吗啡酮肌肉注射与10mg吗啡肌肉注射的镇痛效果相同。一般认为氢吗啡酮的镇痛强度为吗啡的约8倍。镇静镇静呼吸抑制呼吸抑制呕吐呕吐便秘便秘氢吗啡酮氢吗啡酮+吗啡吗啡+左啡诺左啡诺+杜冷丁杜冷丁+ND+美沙酮美沙酮+麻醉性镇痛药副反应比较:备注:+=low +=moderate ND=no data特点特点3:氢吗啡酮:氢吗啡酮-副反应少副反应少特点3:氢吗啡酮-副反应少n氢吗啡酮对中枢神经系统的作用,具有副作用少的特点。特别是对比应用吗啡,经
20、常产生幻觉、镇静和疲倦的副作用。n与吗啡不同,氢吗啡酮不具有负面影响。由于吗啡的戒断症状使很多患者不敢常规使用阿片类药物,导致用量不足。n氢吗啡酮是单纯的受体激动剂,对k受体亲和力低。对比吗啡是与多种受体同族受体。受体结合机制的研究证明,吗啡的代谢产物吗啡-6-葡萄糖苷酸选择性相互作用于其自身不同受体,导致介导兴奋性效应。n与吗啡相比,氢吗啡酮很少产生便秘作用。与吗啡相比,氢吗啡酮很少产生副反应(如:幻觉、镇静、疲倦、便秘、呕吐等)特点特点4:氢吗啡酮:氢吗啡酮-代谢产物无活性代谢产物无活性吗啡主要代谢产物吗啡主要代谢产物:4.7%-11%的吗啡-6-葡萄糖苷酸;57%-74%的吗啡-3-葡萄
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