医疗与法律课件.ppt

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1、1指導教授：周天指導教授：周天 所長所長 報報 告告 人：碩專班二年級人：碩專班二年級 案例討論案例討論課程：醫療與法律課程：醫療與法律案號：案號：Katskee v.Blue Cross/Blue Shield of Nebraska 245 Neb.8082 病人病人（P）消費者消費者保險公司保險公司（D）企業經營者企業經營者醫院醫院健保契約健保契約醫療契約醫療契約定型化契約定型化契約法院法院Dr.CCMOSupreme court（原告勝訴，退回重審）（原告勝訴，退回重審）Court of appeals（裁定移至最高法院）（裁定移至最高法院）District court（原告敗訴）（原

2、告敗訴）Breach of contrast請求權基礎請求權基礎 爭點爭點 Illness?disorder disease Dr.ADr.B作證作證作證作證3事實n1990年上訴人 Sindie Katskee，因有乳癌及卵巢癌的家族史，經Dr.A診治後，轉診至Dr.B處。Dr.B 認為 Katskee 罹患breast-ovarian carcinoma syndrome，建議需要實施子宮切除及雙側輸卵管暨卵巢切除術。nKatskee 同意接受手術，兩位醫師及 Katskee 向其投保之醫療保險公司 Blue Cross/Blue Shield 申請是否可以給予醫療費用。保險公司起先回覆可

3、能可以給付醫療費用；但於手術前兩週，保險公司之首席醫療主管（Chief medical officer）Dr.C 回覆 Katskee，該項手術將不給予醫療給付。n然而 Katskee 仍接受該項手術，費用為6022.57元美金。而保險公司拒絕該項給付。nKatskee 向 Douglas 郡地方法院提起違反契約之訴，經裁定以summary judgment處理，並判被告Blue Cross/Blue Shield勝訴。n原告 Kastskee 不服，上訴高等法院，高等法院裁定轉移至Nebraska州最高法院審理。4爭點n此案爭點主要在於breast-ovarian carcinoma syn

4、drome是否為保險契約中所謂之illness。56判決理由（1）n法官認為保險契約中所謂的illness包含bodily disorder or disease，其意義相當明確，並無爭議。其理由乃依：n通用字典及醫學字典的定義（Websters Third International Dictionary、Dorlands Illustrated Medical Dictionary、Sloane-Dorland Annotated Medical-Legal Dictionary)n判例（Iowa Supreme Court、Court of Appeals for Maryland等）7

5、判決理由（2）n法官認為 breast-ovarian carcinoma syndrome屬於bodily disorder or disease。其理由乃依醫師證詞：n保險公司的醫師 Dr.C 並非婦產科的專家，而此案保險公司的醫師在未搜尋疾病相關的文獻或會診婦產科專家的情形下便認為breast-ovarian carcinoma syndrome只是易於得到癌症，並非是一種疾病，不屬於保險契約中所涵蓋的範圍。n但負責開刀的醫師 Dr.乃此方面的專家，根據其研究，罹患此症的病人，將來有一半的機會會得到癌症。唯一的治療方法乃開刀切除卵巢、輸卵管及子宮。故此症應屬於是一種屬於bodily disorder or disease。n故保險公司抗告之理由不成立，上訴人Katskee 勝訴。