劳力性热射病护理查房-课件.ppt

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1、是指在高温和热辐射的长时间是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，作用下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称。统功能损害的症状的总称。中暑中暑环境因素：高温35、高湿 60%、通风不良。自身因素：产热增加:体力劳动、运动、发热、甲亢等。散热障碍：穿不透气的衣服、汗腺功能障碍。热适应能力下降：如营养不良、糖尿病、心血管疾病、久病卧床者、老年人、孕产妇。因素热痉挛：多：多见于健康青壮年人。在高温于健康青壮年人。在高温环境下境下进行行剧烈运烈运动，大量出汗后出，大量出汗后出现肌肉肌肉痉挛性、性、对称性称性和和阵发性疼痛，持性疼痛，

2、持续约3 3分分钟后后缓解，常在活解，常在活动停停止后止后发生。生。热衰竭衰竭：多：多见于老年人、儿童和慢性疾病病人，于老年人、儿童和慢性疾病病人，在在严重重热应激激时，由于体液和血，由于体液和血纳丢失失过多，多，补充充不足所致。表不足所致。表现为疲乏、无力、眩疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、心、呕吐、头痛等。可出痛等。可出现呼吸增快、肌呼吸增快、肌痉挛、多汗。体温可、多汗。体温可轻度升高，无明度升高，无明显中枢神中枢神经系系统损害表害表现。检查可可见血血细胞比容增高、高胞比容增高、高纳血症和肝功能异常。血症和肝功能异常。热射病射病：是一种致命性急症，又称中暑高：是一种致命性急症，又称中暑高热，

3、以以高高热、无汗、意、无汗、意识障碍障碍“三三联征征”为典型表典型表现。体温体温温度可达温度可达4141，皮肤干燥、灼，皮肤干燥、灼热而无汗。病人可有而无汗。病人可有严重神重神经系系统症状，如不同程度意症状，如不同程度意识障碍、嗜睡、障碍、嗜睡、木僵甚至昏迷。木僵甚至昏迷。临床上床上热射病分型：射病分型：劳力性主力性主热射病要是在高温射病要是在高温环境下内源性境下内源性产热过多；非多；非劳力性力性热射病主射病主要是在高温要是在高温环境下体温境下体温调节功能障碍引起散功能障碍引起散热减少。减少。1劳力性力性热射病：多在高温、湿度大和无射病：多在高温、湿度大和无风天气天气进行重体力行重体力 劳动或

4、或剧烈体烈体育运育运动时发病。病。患者多患者多为平素健康的年平素健康的年轻人，在从事重体力人，在从事重体力劳动或或剧烈运烈运动数小数小时后后发病，病，约50%患者大量出汗，心率可达患者大量出汗，心率可达160180次次/分分钟，脉，脉压增增大。此种患者可大。此种患者可发生横生横纹肌溶解、急性肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭、衰竭、肝衰竭、DIC或多器官功能或多器官功能衰竭，病死率衰竭，病死率较高。高。2非非劳力性力性热射病：在高温射病：在高温环境下，多境下，多见于居住于居住拥挤和通和通风不良的城市老不良的城市老年体衰居民。年体衰居民。其他高危人群包括精神分裂症、帕金森病、慢性酒精中毒及偏其他高危人群

5、包括精神分裂症、帕金森病、慢性酒精中毒及偏瘫或截或截瘫患者。表患者。表现皮肤干皮肤干热和和发红，84%100%病例无汗，直病例无汗，直肠温度常温度常在在41以上，最高可达以上，最高可达465。病初表。病初表现行行为异常或异常或癫痫发作，作，继而出而出现谵妄、昏迷和瞳孔妄、昏迷和瞳孔对称称缩小，小，严重者可出重者可出现低血低血压、休克、心律失常及心力、休克、心律失常及心力衰竭、肺水衰竭、肺水肿和和脑水水肿。约5%病例病例发生急性生急性肾衰竭，可有衰竭，可有轻、中度、中度DIC，常在常在发病后病后24小小时左右死亡。左右死亡。劳力性热射病劳力性热射病1956年年 Minard.D提出提出高温、高湿

6、环境下高强度运动，多发生发高温、高湿环境下高强度运动，多发生发生于健康青年人、运动员和军人。生于健康青年人、运动员和军人。劳力性热射病：热射病劳力性热射病：热射病+运动性横纹肌溶解运动性横纹肌溶解特点：病情凶猛、发展迅速，十几小时甚特点：病情凶猛、发展迅速，十几小时甚至几小时出现至几小时出现MODS甚至甚至MOF又称致死性热射病，死亡率高达又称致死性热射病，死亡率高达80%横纹肌溶解症横纹肌溶解症任何原因引起的广泛横纹肌分解或崩解，肌细胞任何原因引起的广泛横纹肌分解或崩解，肌细胞内容物（肌红蛋白、离子、酶）释放到血液中而内容物（肌红蛋白、离子、酶）释放到血液中而导致的一种临床综合症。大量肌红蛋

7、白引起肾小导致的一种临床综合症。大量肌红蛋白引起肾小管梗阻发生急性肾衰。临床表现为肌痛、无力、管梗阻发生急性肾衰。临床表现为肌痛、无力、茶色尿。茶色尿。CK1000u/L或或5倍正常值有诊断意义倍正常值有诊断意义CK5000u/L提示有严重肌损伤提示有严重肌损伤CK16000u/L与急性肾衰竭有关与急性肾衰竭有关横纹肌溶解症早期并发症：电解质紊乱（高钾、横纹肌溶解症早期并发症：电解质紊乱（高钾、低钙）、肝功能障碍。低钙）、肝功能障碍。晚期并发症：肾衰、晚期并发症：肾衰、DIC、筋膜腔室综合征、筋膜腔室综合征。劳力性热射病临床表现劳力性热射病临床表现中枢神经系统（中枢神经系统（CNS)高热引起神

8、经细胞快速死亡，几乎均有神高热引起神经细胞快速死亡，几乎均有神经精神症状，表现为谵妄、昏睡、昏迷和经精神症状，表现为谵妄、昏睡、昏迷和抽搐抽搐存活患者中存活患者中50%遗留精神症状遗留精神症状长期的神经系统的损害约占长期的神经系统的损害约占20%劳力性热射病临床表现劳力性热射病临床表现循环系统循环系统心输出量（心输出量（CO)下降，大量出汗，摄入水分下降，大量出汗，摄入水分不足，高热致血管扩张不足，高热致血管扩张休克：低血容量、分布性。心率休克：低血容量、分布性。心率140、血、血压下降、无尿压下降、无尿心律失常：心肌细胞变性、坏死心律失常：心肌细胞变性、坏死劳力性热射病临床表现劳力性热射病临

9、床表现呼吸系统呼吸系统高热致肺血管内皮损伤，主要诱发急性肺高热致肺血管内皮损伤，主要诱发急性肺损伤（损伤（ALI)，急性呼吸窘迫综合症，急性呼吸窘迫综合症(ARDS)意识障碍，呕吐，误吸，肺部感染意识障碍，呕吐，误吸，肺部感染DIC，肺出血，肺出血表现呼吸急促，氧和指数下降表现呼吸急促，氧和指数下降200劳力性热射病与多器官功能衰竭劳力性热射病与多器官功能衰竭发病时间与发生发病时间与发生MODS及及MOF间隔的时间短，有时间隔的时间短，有时中暑后数小时即可发生中暑后数小时即可发生以中枢神经系统功能衰竭为首发症状的以中枢神经系统功能衰竭为首发症状的MODS较为较为常见，剧烈运动的年轻人往往以常见

10、，剧烈运动的年轻人往往以DIC、AKI-ARF、肝功能障碍的顺序出现肝功能障碍的顺序出现衰竭器官的功能是可逆的，一旦病情得到控制，衰竭器官的功能是可逆的，一旦病情得到控制，器官功能可以恢复器官功能可以恢复引发引发MODS，死亡率相当高，死亡率相当高，45个器官功能衰竭个器官功能衰竭者，几乎达者，几乎达100%关键在于重视重症中暑病人的监护，早期发现多关键在于重视重症中暑病人的监护，早期发现多器官功能受损期，及时切断高热引起的恶性循环。器官功能受损期，及时切断高热引起的恶性循环。劳力性热射病劳力性热射病(EHS)死亡率死亡率国外国外1995年芝加哥报道年芝加哥报道58例，死亡率例，死亡率40-6

11、0%神经系统损害神经系统损害100%中重度肾功能不全中重度肾功能不全53%DIC 45%ARDS 10%存活患者出院时存活患者出院时33%存在中重度肾功能损害，存在中重度肾功能损害，1年后年后28%死死亡亡国内国内热射病死亡率热射病死亡率10-49%，合并，合并MODS死亡率死亡率60%存活患者存在神经症状者存活患者存在神经症状者50%永久性神经系统损害永久性神经系统损害20%二号杀手：二号杀手：DIC高温首先造成凝血系统损害，早期可发生高温首先造成凝血系统损害，早期可发生DIC出血出血内皮细胞损伤和微血栓形成是内皮细胞损伤和微血栓形成是EHS的突出特的突出特点点肝细胞坏死和胆汁淤积，急性肝衰

12、竭，加肝细胞坏死和胆汁淤积，急性肝衰竭，加重重DIC直接的热毒性和胃肠道血液灌注减少导致直接的热毒性和胃肠道血液灌注减少导致消化道出血消化道出血二号杀手：热射病二号杀手：热射病DIC机制机制热损伤血管内皮血管内皮细胞胞损伤凝血因子消耗凝血因子消耗大出血大出血凝血病凝血病微血管血栓形成微血管血栓形成大量大量纤维蛋白沉蛋白沉积血管阻塞血管阻塞多器官功能障碍多器官功能障碍/衰竭衰竭纤维溶解通路溶解通路凝血通路凝血通路三号杀手：肠粘膜屏障受损三号杀手：肠粘膜屏障受损高温首先造成肠道血流量下降高温首先造成肠道血流量下降肠粘膜坏死，消化道出血肠粘膜坏死，消化道出血肠粘膜上皮通透性增加，细菌、内毒素移肠粘膜

13、上皮通透性增加，细菌、内毒素移位位内毒素释放入血后，激活天然免疫及获得内毒素释放入血后，激活天然免疫及获得性免疫系统，大量炎症介质分泌，最终导性免疫系统，大量炎症介质分泌，最终导致致SIRS早期有效治疗是决定预后的关键早期有效治疗是决定预后的关键救治原则：九早一禁救治原则：九早一禁早降温早降温 早扩容早扩容 早净化早净化 早插管早插管 早镇静早镇静 早补凝早补凝 早抗凝早抗凝 早抗炎早抗炎 早肠内早肠内禁忌手术禁忌手术早快速降温早快速降温降温速度决定患者预后，监测直肠温度在降温速度决定患者预后，监测直肠温度在初期初期0.5h降到降到40，2h降至降至38.5以物理降温为主，包括给患者通风，脱掉

14、以物理降温为主，包括给患者通风，脱掉衣物，冰帽与冰毯的应用，冰盐水洗胃，衣物，冰帽与冰毯的应用，冰盐水洗胃，灌肠，药物降温对热射病的作用不佳灌肠，药物降温对热射病的作用不佳护送途中也要降温护送途中也要降温早早 血血 液净化液净化早期：多模式，多靶点作用早期：多模式，多靶点作用有效物理降温有效物理降温清除大量炎性介质，减轻清除大量炎性介质，减轻SIRS反应程度，缩反应程度，缩短病程短病程有效清除肌红蛋白，有害物质等，调节电有效清除肌红蛋白，有害物质等，调节电解质，酸碱，是机体很快达到新的内环境解质，酸碱，是机体很快达到新的内环境平衡平衡劳力性热射病劳力性热射病CRRT指征（床旁血指征（床旁血液滤

15、过）液滤过）T40 合并多脏器损伤或出现合并多脏器损伤或出现MODS血流动力学不稳血流动力学不稳少尿、无尿难以控制的血容量超负荷少尿、无尿难以控制的血容量超负荷CK5000，或上升速度超过，或上升速度超过1倍倍/12h高分解代谢状态：每日递增高分解代谢状态：每日递增sCr44.2umol/L,BUN3.57mmol/L,血钾血钾1mmol/l难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱严重感染、脓毒症严重感染、脓毒症停止停止CRRT的指征的指征生命体征和病情稳定生命体征和病情稳定肌红蛋白，肌酸激酶水平基本恢复正常肌红蛋白，肌酸激酶水平基本恢复正常水电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正；

16、尿量水电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正；尿量1500ml/d或肾功能恢复正常或肾功能恢复正常达到上述标准，可以停用持续达到上述标准，可以停用持续CRRT，改用，改用间断血滤；而肾功能始终不能恢复的患者间断血滤；而肾功能始终不能恢复的患者可行血液透析或腹膜透析维持治疗。可行血液透析或腹膜透析维持治疗。早早 气管插管气管插管便于昏迷患者气道管理便于昏迷患者气道管理防止误吸防止误吸利于深镇静利于深镇静早机械通气，早机械通气，PEEP 6-10cmH2O防止防止ALI向向ARDS发展发展早早 镇静镇静早深度镇静，便于脑细胞休眠早深度镇静，便于脑细胞休眠避免躁动、抽搐，减轻脑水肿、降低颅内避免躁动、抽搐，减

17、轻脑水肿、降低颅内压，保护脑功能压，保护脑功能避免由于躁动，产热增加，耗氧增加避免由于躁动，产热增加，耗氧增加保护脑功能，减少并发症是避免发生神经保护脑功能，减少并发症是避免发生神经系统后遗症的关键系统后遗症的关键急救原急救原则：尽快脱离高温环境，迅速降温，保护重要脏器功能。现场救救护：改变环境 迅速将病人搬离高温环境，安置到通风良好的阴凉处或2025房间内，解开外衣，病人取平卧位。降温 轻症患者反复冷水擦拭全身至体温降到38，引用盐冰水或饮料。体温持续在38.5以上者可口服水杨酸类解热药物，如阿司匹林、吲哚美辛等。院内救院内救护1、降温、降温 降温迅速决定病人降温迅速决定病人预后后。通常。通

18、常应在一小在一小时内使直内使直肠温度降至温度降至38左右。左右。（1）物理降温：）物理降温：环境降温境降温 安置病人于安置病人于抢救室，室温：救室，室温：22，湿度：，湿度：60%，且通，且通风良好。良好。体表降温体表降温 选用冰帽、冰袋；冰水或用冰帽、冰袋；冰水或4050酒精擦浴；每酒精擦浴；每1015min测肛温一次，肛温降至肛温一次，肛温降至38停止降温。停止降温。体内降温：体内降温：410的生理的生理盐水水胃灌注或保留灌胃灌注或保留灌肠，滴速宜，滴速宜调3040滴滴/分。分。410的的5葡萄糖葡萄糖盐水水1000ml静滴静滴 冰毯机冰毯机 CRRTCRRT（2）药物降温：与物理降温同物

19、降温：与物理降温同时进行行氯丙丙嗪 25 50mg加入到加入到500ml葡萄糖葡萄糖盐水中水中ivgtt，2h内内输完，有完，有调节体温中枢、体温中枢、扩张血管、松弛肌肉、降低氧耗的作用，但低血血管、松弛肌肉、降低氧耗的作用，但低血压者禁用。者禁用。地塞米松地塞米松 1020mg iv 能改善机体反能改善机体反应性又有助于降温性又有助于降温预防防脑水水肿，尚，尚有脱水作用。有脱水作用。人工冬眠合人工冬眠合剂：氯丙丙嗪8mg加异丙加异丙嗪8mg加加哌替替啶25mg，从墨菲氏滴管，从墨菲氏滴管滴入，滴入，1h无反无反应，可重复，可重复应用一次，注意用一次，注意观察血察血压呼吸呼吸变化化。2、对症症

20、处理理 纠正水正水电解解质紊乱；早期循紊乱；早期循环衰竭者可衰竭者可酌情酌情输入入5 葡萄糖葡萄糖盐水水1500 2000ml，但速度不宜，但速度不宜过快，以防心衰。快，以防心衰。热痉挛病人主要病人主要为钠丢失失过多所致，故重点是多所致，故重点是补钠，痉挛严重重时，10 葡萄糖酸葡萄糖酸钙10 20mlIV。还应注意急性注意急性肾衰、衰、脑水水肿、感染、感染、DIC等并等并发症。症。1、密切、密切观察病情察病情变化化每每1530min测肛温一次，注意末梢循肛温一次，注意末梢循环，以确定降温效果。，以确定降温效果。若有出若有出现呼吸抑制、深昏迷、血呼吸抑制、深昏迷、血压下降（收下降（收缩压80m

21、mhg）则应停用停用药物降温。物降温。并并发症症监测 水水电解解质监测 肾功能功能监测 留置留置导尿，尿，监测24小小时尿量，尿量，测尿比重，必要尿比重，必要时做血透做血透 防止防止脑水水肿 观察神志、瞳孔、脉搏、呼吸、血察神志、瞳孔、脉搏、呼吸、血压，应用激素用激素和脱水和脱水剂。防感染与防感染与DIC 观察体温、皮肤、黏膜、穿刺部位有无出血察体温、皮肤、黏膜、穿刺部位有无出血倾向向，有无，有无脏器出血，如咯血、呕血、便血、血尿、器出血，如咯血、呕血、便血、血尿、颅内出血等。内出血等。严密密观察察PT、APTT、血小板、血小板计数、数、纤维蛋白原，防止蛋白原，防止DIC的的发生。生。监测血气

22、、血气、电解解质、肝功能的、肝功能的变化化伴随症状伴随症状观察：寒察：寒战、大汗、咳嗽、呕吐、腹泻。、大汗、咳嗽、呕吐、腹泻。2、保持有效降温、保持有效降温冰袋位置冰袋位置应准确放置，及准确放置，及时更更换，避免同一部位，避免同一部位长时间的接触，以防的接触，以防冻伤。冰帽及冰槽。冰帽及冰槽头部降温使用部降温使用时，及及时添水加冰添水加冰块。冰水酒精擦拭。冰水酒精擦拭应顺动脉走向脉走向进行，大行，大动脉脉处应延延长停留停留时间，以提高降温的效果。，以提高降温的效果。擦浴擦浴时手法手法为拍打式，前拍打式，前额放冰袋，足底放放冰袋，足底放热水袋水袋以增加擦浴效果，禁止擦拭胸部、腹部、阴囊以增加擦浴

23、效果，禁止擦拭胸部、腹部、阴囊处。冰水擦拭及冰水浴着重按摩病人的四肢躯干，以防冰水擦拭及冰水浴着重按摩病人的四肢躯干，以防周周围血管收血管收缩导致皮肤血流瘀滞。致皮肤血流瘀滞。注意老年人、新生儿、休克、昏迷、心衰、体弱、注意老年人、新生儿、休克、昏迷、心衰、体弱、心血管疾病者，不能耐受心血管疾病者，不能耐受4 冰水浴，必要冰水浴，必要时可可选用用15 16冷水浴或凉水淋浴。冷水浴或凉水淋浴。3、对症症处理理 保持呼吸道通保持呼吸道通畅 休克者取平卧位，休克者取平卧位，头偏一偏一侧，可，可防止舌后防止舌后坠，及，及时清除鼻咽分泌物，持清除鼻咽分泌物，持续吸氧，必要吸氧，必要时使用口咽通气管、人工机械通气。使用口咽通气管、人工机械通气。皮肤皮肤护理理 高高热大汗者及大汗者及时更更换衣衣裤被褥，注意皮被褥，注意皮肤的清肤的清洁，定，定时翻身防褥翻身防褥疮，加，加强按摩促按摩促进血液循血液循环。口腔口腔护理理 定定时清清洁口腔，防感染与口腔，防感染与溃疡。抽搐的抽搐的护理理：床有：床有护栏防防坠床和碰床和碰伤，床旁，床旁备开开口器和口器和压舌板防舌咬舌板防舌咬伤。抗休克抗休克护理：建立两条静脉通路，理：建立两条静脉通路，进行深静脉穿刺和行深静脉穿刺和有有创动脉脉压监测，记录24小小时出入量。出入量。