小儿四肢常见疾病疼痛特点与诊断-课件.ppt

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1、概 述在儿科门诊，常遇见以四肢疼痛为主诉的患儿。由于小儿不能正确表达出病史、症状等，故在诊断上有一定的困难本文对小儿四肢常见疾病的特点予以总结，目的以加深大家对其认识；希望有助于正确判断与治疗，减少误诊或漏诊率一、小儿骨关节感染1.急性血源性骨髓炎Acute hematogenous osteomylitis小儿骨的干骺端血管曲迂、脉袢较多，故血流缓慢。当血液感染细菌后，易停留在干骺端，可引起骨及其附属组织的感染1.急性血源性骨髓炎Acute hematogenous osteomylitis疼痛特点局部持续性疼痛，拒触拒摸，早期出现避痛性跛行，渐出现患肢活动减少或不敢活动，被动时剧痛如脓肿穿

2、破骨膜，因骨内压力降低而疼痛可明显缓解临床要点潜在感染灶的存在，如疖、龋齿及上呼吸道感染等高烧寒战、呕吐或脱水1.急性血源性骨髓炎Acute hematogenous osteomylitis临床要点患肢局部持续性剧疼，皮温高；骨干骺端深压痛患肢病灶处软组织环周肿胀，但一侧偏重临近关节反应性肿胀或积液，但可活动病情严重则出现病理性骨折诊 断病史、体征+分层穿刺+涂片及菌培+X光片或核素扫描2.急性化脓性关节炎Acute suppurative arthritis临床要点主诉关节部位疼痛明显，疼痛性跛行或不能负重关节呈半屈曲状态（肌肉挛缩），拒触拒按；轻微活动关节，可出现剧痛关节肿胀，皮温高，触

3、痛明显；关节功能明显障碍，被动剧痛诊 断全身症状+体征+穿刺、涂片、菌培+血象3.骨关节结核Tuberculosis of the bones and joints疼痛特点骨关节早期为间隙性、固定关节部位肿痛（除髋关节疼痛可放射膝内则外），疼痛较轻；极少数急性发病者，出现剧痛，以夜间为甚。晚期疼痛较重并伴有关节畸形特殊睡眠体位或行走姿势，强行改变而引起关节疼痛临床要点幼儿好发，多见体弱、多病、营养不良者可能未接种过卡介苗二、骨肿瘤及瘤样病变1.骨样骨瘤Osteoid osteoma临床要点病变多发生在骨干的皮质疼痛部位无红肿；可伴有跛行，但关节一般不受累X光片显示病灶常位于长骨皮质骨内、骨膜下

4、或近髓腔处，呈瘤巢样改变诊断要点临床+X光片+CT2.骨囊肿Bone cyst为发生在骨内局限性破坏性的肿瘤样病变常见于10岁的儿童，原因不明，有人认为是外伤后髓内血肿吸收所致疼痛特点无明显疼痛或仅有轻痛，发生骨折时可出现剧痛3.骨肉瘤Osteosarcoma是儿童中最常见的恶性肿瘤。50%发生在股骨下端，20%在胫骨上端好发于1020岁，以15岁最多见。男多于女两倍疼痛特点疼痛为最早出现的症状，初期多为间断性隐痛，继而转为持续性剧痛，活动后或夜间加剧，一般止痛药难以奏效。患肢可出现避痛性跛行3.骨肉瘤Osteosarcoma临床要点临近关节处出现肿块，增长迅速；皮温略高，表面静脉怒张疼痛明显

5、，夜间为甚跛行，关节功能渐受限，但关节被动活动有一定范围远处可发现转移病灶诊 断临床+X光片、CT或MRI+活检4.尤文氏瘤Ewings sarcoma在儿童恶性肿瘤中占第二位，多见于1015岁，男多于女2倍，好发于股骨、胫骨、肱骨等疼痛特点疼痛为常见的主诉，早期常表现为间隙性轻痛，迅速发展为持续性剧痛，随着疼痛的加剧而出现局部肿块，伴红、肿、热、痛的炎症表现。局部压痛明显4.尤文氏瘤Ewings sarcoma临床要点起病急，疼痛明显，夜间为甚；伴有发烧（37.538.5），乏力、贫血及食欲减退等局部肿胀，皮温高，压痛显著白细胞升高（可高达1030109/L），血沉增快，本-周氏实验阳性；X

6、光片有独特的骨膜葱皮样增生相似骨髓炎样表现，需要鉴别诊断要点临床+X线CT+活检三、慢性损伤1.腱鞘炎Tenosynovitis临床要点患指屈曲后伸直困难用力屈曲可出现弹响或不适掌指关节处隆起，并有压痛诊 断病史+体征2.腱鞘囊肿及掴窝囊肿Ganglion and Popliteal cyst腱鞘囊肿一般发生在腕背或踝部，掴窝囊肿多在腓肠肌内侧头，两者内容物均为胶冻样液体疼痛特点局部囊性肿块随关节活动可出现胀痛或不适，但疼痛不影响关节活动2.腱鞘囊肿及掴窝囊肿Ganglion and Popliteal cyst临床要点在关节处偶然发现包块，肿块逐渐增大，呈半圆性、囊性，边界清楚，无移动一般疼

7、痛不明显多数患儿有反复关节运动史局部无炎性表现诊 断病史+体征+B超3.注射性臀肌挛缩症Injected contraction of gluteal muscles临床要点反复臀肌注射史步态呈外旋外展状，即“八字”步；双膝并拢不能下蹲，双膝分开即可，即所谓“划圈征”侧身屈髋内旋伸直时，可闻及髋部弹响尖臀，臀部可见沟样下陷；臀部可触及硬条索带诊 断病史+体征四、骨软骨炎（Osteochondritis）1.股骨头骨软骨炎Osteochondritis of the femoral head也称股骨头无菌性坏死、股骨头缺血性坏死、扁平髋多见于48岁，男：女约4：110%为双侧，女孩预后较差病理分

8、四期；即滑膜炎性期（约1周）、缺血坏死期（数月或数年）、碎裂期或恢复期（23年）、愈合期或末期1.股骨头骨软骨炎Osteochondritis of the femoral head疼痛特点早期（III期）出现慢性疼痛伴步态异常或间歇性跛行，患儿常诉髋部或大腿不适或劳累，疼痛可向膝部或大腿内侧放射。疼痛明显时，可出现下蹲困难内收肌及髂腰肌挛缩晚期（IIIIV）疼痛可明显减轻或无痛性跛行，髋关节功能基本正常1.股骨头骨软骨炎Osteochondritis of the femoral head临床要点无名原因的跛行，下蹲困难诉说膝内侧疼痛，但无局部压痛；患侧髋中心压痛，髋内、外旋可诱发疼痛，或活

9、动部分受限晚期患儿疼痛减轻或无症状，患肢肌萎缩或下肢短缩，髋关节活动轻度受限或正常诊断要点X光片+核素扫描+CT或MRI2.胫骨结节骨软骨炎Osgood Schlater多见于815岁，男多于女，单侧多见。与股四头肌牵拉有关疼痛特点运动后胫骨结节处出现局限性疼痛，局部肿起，可有压痛或叩击痛下蹲或上下楼时可诱发疼痛休息几日疼痛缓解或消失2.胫骨结节骨软骨炎Osgood Schlater临床要点患儿喜欢剧烈运动，如踢球等一般生长发育较快，比实际年令大胫骨结节隆起，肿痛，运动后更明显；继续运动，肿块逐渐增大；重者其骨四头肌萎缩、无力及跛行胫骨结节压疼及叩击痛诊 断病史+体征+X光片五、下肢无名原因疼

10、痛1.生长痛原因不明，可能与生长过快、过度疲劳、天气变化或微量元素不足等有关疼痛特点疼痛常出现在膝关节上下，酸痛或刺痛，多数发生在傍晚或睡前，疼痛多持续几分钟，很少超过一小时疼痛无明显固定部位，不伴有红、肿、热、痛，可在热敷下或轻度按摩下很快消失1.生长痛临床要点不定期、间歇性、突发性肢体痛；常出现在膝关节上、下或小腿疼痛持续时间短，几分钟至几小时；多发生在下午或睡觉时；痛过后一切恢复正常局部无任何炎性表现，检查无阳性体征患儿常喜欢跑跳，饮食欠佳或挑食如少食蔬菜等诊 断病史+体征+鉴别2.一过性髋关节滑膜炎也称急性髋骨节暂时性滑膜炎原因不明，可能有轻微伤史、上呼吸道感染等多见510岁，5岁左右

11、常见，男多于女疼痛特点急性髋部疼痛或向大腿内侧及膝部放射，痛性跛行，髋关节功能轻度受限。疼痛可在数小时或几日消失2.一过性髋关节滑膜炎临床要点急性起病，多数无明显原因或有轻度的外伤、上感史跛行，伴膝内侧或髋关节疼痛，以单侧关节多见；疼痛持续时间数小时或几日；呈现“一过性”消失髋关节内外旋转、外展可诱发疼痛或活动轻度受限，但屈伸正常预后良好诊 断病史+体征+鉴别六、结缔组织疾病1.风湿热Rheomatic fever是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性胶原组织炎症，以心脏、关节受累为主，其活动阶段称为风湿热好发于515岁。北方多见。主要侵犯膝关节，其次为踝关节疼痛特点游走性关节痛，可表现为红、

12、肿、热、痛，压痛1.风湿热Rheomatic fever临床要点近期（14W）有上感等史，尤其是溶血性链球菌伴发热或心脏等受累游走性关节痛，可表现为红、肿、热、痛，压痛可伴有肢体皮下结节或红斑、舞蹈病等病愈后可留有心脏等疾患，但不留有关节畸形诊 断临床+化验（BT、ESR、ASO、CRP、IGM、IGG）+心电图+鉴别2.类风湿性关节炎Rheumatoid arthritis系全身性结缔组织疾病，主要表现为全身性自身免疫性疾病，以慢性滑膜炎为特征。平均发病年令为6岁，女 多于男疼痛特点关节疼痛为主，伴关节肿胀、积液、皮温轻高、功能受限。晚期可有关节持续性疼痛及关节畸形、功能障碍2.类风湿性关节

13、炎Rheumatoid arthritis临床要点受累关节多见于腕、膝、指（趾）关节，多呈游走性或对称性小儿多见消瘦、贫血、食欲低下近期可有感冒、受凉、受潮等多关节起病，关节肿胀、疼痛、僵硬或晨僵病史长，一般会留有后遗症可伴有肝脾重大，皮疹及眼部炎症等2.类风湿性关节炎Rheumatoid arthritis临床要点X光片可显示关节间隙狭窄、骨面囊性变及骨质疏松Still病除关节症状外还伴有发热（3741）寒战等诊 断临床+化验（BT、RF、ESR、ASO、CRP、HLA-B27）+X光片七、外伤性骨折与脱位外伤性骨折与脱位疼痛特点剧烈疼痛，疼痛自卫性肌挛缩及功能障碍，触摸局部或叩击远端可使疼痛加剧临床要点有外伤史局部肿痛、压痛畸形或弹性固定，解剖部位失常外伤性骨折与脱位临床要点有骨折音或骨擦感功能障碍，被动痛明显纵向叩击痛或活动远段骨骼而引起受伤部位剧痛诊 断病史+临床+X光线或CT