支气管镜在急危重症临床应用的专家共识-课件.ppt

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1、支气管镜在急危重症临床应用的专家共识中华急诊医学杂志年月第卷第期总论 从年德国的首先用食管镜从气道内取出异物开始，支气管内窥镜从硬质气管镜、纤维支气管镜（年池田茂人发明），发展到电子气管镜，至今已有多年历史。随着便携式支气管镜技术上的不断改进，支气管镜被广泛的应用在呼吸科及其他的科室，特别是在急诊科危重患者的抢救及监护治疗中发挥着越来越重要的作用。支气管镜在急危重症中的临床应用 1.支气管镜在困难插管和调整气管插管中的应用 2.支气管镜在重症肺部感染的病原学诊断和治 疗中的应用 3.支气管镜在气道管理和治疗肺不张中的应用 4.支气管镜在咯血的诊断和治疗中的应用 5.支气管镜在气管内异物治疗中的

2、应用 气管插管远端的最佳位置在气管隆突上，部分患者抢救过程中紧急经口气管插管，无法准确判断该位置是否合适，支气管镜下直视调整可避免插管过深导致单侧肺通气或者插管过浅导致脱管。还有部分初始经口气管插管时间过久的患者出现口腔护理困难、下颌关节脱位、清醒者不耐受等问题，可以在支气管镜引导下快速准确地改为经鼻插管。具体操作：将气管插管充分润滑后套在支气管镜上，支气管镜先行经鼻插入患者气管，以此为引导将气管插管插入，如遇阻力可适当旋转插管，最终根据镜下所见调整插管深浅。支气管镜在重症肺部感染的病原学诊断和治疗中的应用急诊监护室部分重症肺部感染、呼吸机相关性肺炎患者，包括免疫缺陷合并肺部感染者，经验性抗感

3、染治疗效果不理想，痰培养阳性率低、特异度差，难以达到“精确”、“及时”的抗感染治疗。而经支气管镜无菌操作吸取的分泌物、保护性毛刷刷检物及肺泡灌洗液的细菌学培养敏感度高、特异度好，对于临床抗感染药物的应用有较强的指导作用；其中肺泡灌洗液病原学诊断敏感度（中位数），特异度（中位数）；保护性毛刷采样敏感度（中位数），特异度（中位数）；即保护性毛刷采样较肺泡灌洗液特异度高，敏感度稍差，是开展病原学检查科研的好方法。支气管肺泡灌洗的方法：在肺部影像显示感染较重的叶段或镜下分泌物较多的叶段灌洗，一般为室温下（左右）生理盐水即可。将支气管镜楔入肺段或亚段支气管，每次灌入生理盐水，总量，后经负压吸引入标本收集

4、瓶，在.内送至实验室，通常在内处理。细菌定量培养确定肺部感染的阈值定为，对于检验前应用过抗生素的患者应采用较通常低倍的阈值作为标准。肺泡灌洗的操作：将支气管镜楔入肺不张的肺段或亚段支气管，每次灌入常温生理盐水，总量，不应超过。支气管镜在咯血的诊断和治疗中的应用 咯血是一种临床上常见的呼吸系统急症，若救治不及时可能出现窒息、休克，甚至导致患者死亡。由于支气管镜具有可弯曲性、视野广，可进入级支气管，观察到全部级支气管。因此，对咯血的患者确定出血部位，明确出血原因是极为有效的检查方法，特别是胸部影像检查阴性的患者更有意义，具体见图。一般咯血急性期是支气管镜检查的相对禁忌证，避免支气管镜操作引起咳嗽导

5、致出血加重，但对致命性大出血（一次出血量者）或者医师支气管镜技术掌握娴熟的情况下，可以给予即刻镜下检查和治疗。因为，支气管镜下直视检查可以明确出血部位和出血状况，从而采取针对性的治疗措施。特别是对于药物保守治疗效果欠佳的大咯血患者，可以在全程心电、血氧监护的情况下，利用支气管镜引导气管插管插入健侧气管，充盈气管插管的气囊后可保护该侧不被出血灌注，进一步清除健侧气道的积血及血块就可保证患者健侧肺正常通气供氧。在支气管镜检查明确出血部位后从工作孔道给予注入肾上腺素盐水、凝血酶等药物用于局部止血；还可以经支气管镜引导放置球囊压迫止血。支气管镜在诊断气管食管瘘中的应用 急诊部分高龄、营养状况较差，长期

6、气管插管的患者偶有发现鼻饲时呛咳，或者气道内吸出胃内容物，如鼻饲液等情况，需要排除气管食管瘘。怀疑气管插管球囊压力过大或者长期压迫气道壁导致气管食管瘘时，一般影像学检查往往无法诊断，可在支气管镜直视下观察，较小的气管食管瘘可以通过美蓝实验来证实是否存在：将美蓝溶液口服后，支气管镜下观察气管后壁膜部，如有蓝色色素出现即为阳性，从而为进一步治疗提供诊断依据。支气管镜在诊断气道狭窄和气管内新生物中的应用长期气管插管患者因插管远端反复摩擦气道内膜发生肉芽组织增生，部分堵塞气道，导致呼吸困难；或者曾经气管插管、有瘢痕体质的患者出现球囊压迫部分黏膜增生堵塞气道，严重者可致窒息；我国更多见的良性气道狭窄的原

7、因为支气管内膜结核所致。支气管镜检查可明确或者排除该诊断。支气管镜临床应用的并发症：喉、气管、支气管痉挛。出现该情况应立即停止检查，并吸氧，待缓解后再酌情决定是否继续进行操作。出血是最常见的并发症。一般血量不大，可自行缓解，偶尔有大出血，甚至引起窒息危及生命。检查前要了解患者是否有凝血功能障碍，活检时要尽量避开血管。出血较多可给予肾上腺素和或凝血酶局部止血，并保持出血侧低位，防止血液灌入健侧，并充分抽吸凝血块，以防窒息，内镜下见出血停止后方可退镜。心律失常、心搏骤停，是支气管镜操作时的刺激引起迷走神经反射和缺氧所致，此时应立即进行抢救。支气管镜临床应用的注意事项术前禁食水，经胃肠管给予肠内营养

8、者，术前将胃内容物抽吸干净。为减少患者的痛苦和并发症，如无禁忌证，可给予镇静剂，通常使用短效苯二氮卓类镇静药咪唑安定，具体用法：（）岁以下患者的初始剂量为.，在操作开始前给药；（）静脉注射咪唑安定应缓慢，约为；（）如果操作时间长，必要时可追加，但总量不宜超过；（）年龄超过岁的患者、衰弱及慢性病患者药量应酌减。对这些患者初始剂量应减为，也在操作前给药；根据需要可追加.，但总量不宜超过.。或给予丙泊酚镇静：术前给予丙泊酚缓慢静推，至睫毛反射消失后行支气管镜检查，术中若烦躁明显可追加剂量至满意。术中动态监测患者生命体征，确保稳定；持续机械通气者可连接一个三通连接管带机操作，操作中给予较高的吸入氧浓度

9、，但需将潮气量和呼气末正压降低，避免压力损伤。术后嘱患者内禁食水，避免误吸；置入人工气道者，在气囊充盈的前提下，可以即刻给予胃肠内营养；如全身麻醉，要等胃肠功能恢复后才能进食；术后患者有胸闷症状或持续低氧血症者，做胸部影像学检查排除气胸。支气管镜在急诊科急危重症患者的救治中具有广泛的应用前景。而且，在我国急诊科住院医师规范化培训基地标准细则中明确要求急诊基本设备中必须备有支气管镜。按照卫计委呼吸内镜诊疗技术管理规范 规定：有年以上临床工作经验，累计参与呼吸内镜诊疗技术操作例次者即可独立进行操作。因此，每个进行气管镜操作的急诊医生都应该在经验丰富的上级医师指导下，接受系统正规的气管镜的理论与实践紧密结合的培训，最终能够独立、规范地处理临床常见问题。