亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis诊断教学讲义课件.ppt

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1、亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎SubacutethyroiditisSubacutethyroiditis诊断诊断常常 用用 缩缩 写写TRH 促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素TSH 促甲状腺激素促甲状腺激素TH 甲状腺激素甲状腺激素 T3 三碘甲腺原氨酸三碘甲腺原氨酸T4 四碘甲腺原氨酸四碘甲腺原氨酸,甲状腺素甲状腺素TT3 总总T3TT4 总总T4FT3 游离游离T3FT4 游离游离T4rT3 反（逆转）反（逆转）T3常用缩写常用缩写TRAb TSH受体抗体受体抗体TSAb TSH受体刺激性抗体受体刺激性抗体TSBAb TSH受体刺激阻断性抗体受体刺激阻断性抗体TGI 甲状腺生长免疫

2、球蛋白甲状腺生长免疫球蛋白TGA 甲状腺球蛋白抗体甲状腺球蛋白抗体TPOAb 甲状腺过氧化物酶抗体甲状腺过氧化物酶抗体GD 弥漫性甲状腺肿伴甲亢弥漫性甲状腺肿伴甲亢HT 桥本甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎ATD 抗甲状腺药物抗甲状腺药物Regulation of Thyroid Hormone SecretionTRH:thyrotrophin releasing hormoneTSH:thyroid stimulating hormonenormalgoiter甲状腺功能的实验室检查甲状腺功能的实验室检查测定血清测定血清TSHv测血清测血清TSHTSH是决定

3、甲状腺功能障碍的最好方法是决定甲状腺功能障碍的最好方法.v测定结果正常测定结果正常,基本排除甲状腺功能亢进或甲状腺基本排除甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退功能减退v可诊断亚临床甲状腺功能亢进可诊断亚临床甲状腺功能亢进(TSHTSH被抑制被抑制)和亚临和亚临床甲状腺功能减退床甲状腺功能减退(TSHTSH增高增高)综合征综合征,两者均有正常两者均有正常T4,FT4 T4,FT4 和和T3,FT3 T3,FT3 水平水平.总血清总血清T4(TT4)、T3（TT3）测定测定 v用同位素免疫试验用同位素免疫试验(IRMA)或非同位素标记是最常用测试或非同位素标记是最常用测试,虽然虽然近乎全部近乎全部T4

4、与蛋白结合与蛋白结合,但免疫测试是测定但免疫测试是测定TT4,即结合和游即结合和游离离T4.而血清结合蛋白改变可引起总而血清结合蛋白改变可引起总T4 相应变化相应变化v甲状腺结合球蛋白甲状腺结合球蛋白(TBG)增加增加 最常见于妊娠最常见于妊娠,雌激素治疗或口服避孕药和急性肝炎雌激素治疗或口服避孕药和急性肝炎.TBG也可因遗传性也可因遗传性X连锁异常而增加连锁异常而增加.vTBG减少减少 主是由于合成代谢类固醇主是由于合成代谢类固醇,包括睾酮和过量皮质类固醇包括睾酮和过量皮质类固醇.也可遗传性减少也可遗传性减少.大剂量药物大剂量药物,像苯妥英钠和阿司匹林及其衍生物像苯妥英钠和阿司匹林及其衍生物

5、,可置换可置换TBG结合点上的结合点上的T4,从而造成假性总从而造成假性总T4 降低降低.游离血清游离血清T4(FT4)、T3（FT3）测定测定v因为游离甲状腺激素在周围组织因为游离甲状腺激素在周围组织,直接测直接测定定FT4、FT3 FT3可免于可免于TT4、TT3水平解释水平解释错误错误.TT4、TT3 水平受结合蛋白影响水平受结合蛋白影响v因此血清因此血清FT4、FT3 FT3水平能较水平能较TT4、TT3 更为准确诊断甲状腺功能情况更为准确诊断甲状腺功能情况.TRH试验试验 v合成合成TRH500g静脉推注前静脉推注前,后测定后测定TSH.正常情况下正常情况下,TSH水平有水平有525

6、u/ml快速上升快速上升,峰值在峰值在30分钟分钟,120分分钟恢复正常钟恢复正常.v原发性甲状腺功能减退上升过高原发性甲状腺功能减退上升过高.v继发于垂体病变的甲状腺功能减退继发于垂体病变的甲状腺功能减退,缺乏或损害缺乏或损害TSH对对TRH的反应的反应.vTRH贮备缺乏贮备缺乏,而有正常垂体贮备的下丘脑病病人而有正常垂体贮备的下丘脑病病人,通通常对常对TRH有正常有正常TSH释放释放,虽然释放延迟和延长虽然释放延迟和延长,导致导致释放时间改变释放时间改变.v甲状腺功能亢进病人甲状腺功能亢进病人,即使注射即使注射TRH,TSH释放仍然被释放仍然被抑制抑制,因为增高因为增高FT4 和和FT3

7、产生促甲状腺细胞抑制效产生促甲状腺细胞抑制效应应.甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定 TRAb TSH受体抗体受体抗体TSAb TSH受体刺激性抗体受体刺激性抗体TSBAb TSH受体刺激阻断性抗体受体刺激阻断性抗体TGI 甲状腺生长免疫球蛋白甲状腺生长免疫球蛋白TGA 甲状腺球蛋白抗体甲状腺球蛋白抗体TPOAb 甲状腺过氧化物酶抗体甲状腺过氧化物酶抗体放射性碘吸取试验放射性碘吸取试验v这一试验的缺点是价高这一试验的缺点是价高,费时费时,病人不方便病人不方便.选用同位素选用同位素 123I,使病人接受放射最少使病人接受放射最少.v甲状腺甲状腺123I吸取随着碘摄入有很大变动吸取随着碘摄入有很

8、大变动,如如病人进食过量碘病人进食过量碘,吸取吸取123I降低降低.v吸取吸取 123I有助于计算治疗甲状腺功能亢进有助于计算治疗甲状腺功能亢进131I剂量剂量.甲状腺扫描甲状腺扫描v用放射性碘或用放射性碘或99锝扫描并非常规锝扫描并非常规.用于显用于显示甲状腺异常结构和评估结节性甲状腺示甲状腺异常结构和评估结节性甲状腺病病(特别是孤立结节特别是孤立结节)的功能状态的功能状态,即是热即是热结节或是冷结节结节或是冷结节.正常甲状腺ECT显像凉结节热结节甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism 弥漫性甲状腺肿伴甲亢弥漫性甲状腺肿伴甲亢 亦亦称称GravesGraves病病（G

9、DGD），格格雷雷夫夫病病，是是最最常常见见的的甲甲亢亢类型，占全部甲亢的类型，占全部甲亢的8085%8085%，本病，本病 的患病率约的患病率约1%1%GDGD为为常常见见的的内内分分泌泌疾疾病病，是是THTH分分泌泌增增多多的的器器官官特特异异性性自身免疫病自身免疫病主要临床表现主要临床表现:1.1.高代谢症群高代谢症群 2.2.弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿 3.3.眼征眼征 4.4.前黏液性水肿前黏液性水肿 可单独、同时或次第出现可单独、同时或次第出现 甲亢突眼辅助检查辅助检查一、一、TH测定测定 TT3、TT4、FT3、FT4、rT3均可增高，但不同类型、均可增高，但不同类型、不同病程

10、可有差异不同病程可有差异 TT3、TT4与与TBG结合，其血浆浓度受结合，其血浆浓度受TBG的影响。的影响。妊娠、肝炎等情况下，妊娠、肝炎等情况下，TBG；严重肝肾疾病严重肝肾疾病TBG FT3、FT4不受不受TBG的影响，优于的影响，优于TT3、TT4测定测定 rT3是是T4在外周组织的降解产物，生物活性很低；由在外周组织的降解产物，生物活性很低；由于机体代谢状态不同，于机体代谢状态不同，T4向向T3、rT3的转化不同的转化不同辅助检查辅助检查二、二、TSH测定测定v 甲功改变时，甲功改变时，TSH变化更迅速、显著，是变化更迅速、显著，是反映下丘脑反映下丘脑垂体功能的敏感指标，尤其在垂体功能

11、的敏感指标，尤其在亚临床甲亢时亚临床甲亢时 v TSH的测定方法较多，的测定方法较多，RIA、IRMA、ICMA（免疫化学发光法）越来越敏感、准确、免疫化学发光法）越来越敏感、准确、快速、简便，如快速、简便，如sTSH、uTSH；甲亢时甲亢时TSH下下降降辅助检查辅助检查三、甲状腺三、甲状腺131碘摄取率碘摄取率为一传统的检查方法为一传统的检查方法,对对GD的诊断符合率达的诊断符合率达90%正常值；正常值；3h 525%，24h2045%，高峰在高峰在24hGD：3h25%，24h45%，高峰前移高峰前移降低见于甲状腺炎伴甲亢降低见于甲状腺炎伴甲亢,碘甲亢碘甲亢,药物性甲亢药物性甲亢单纯性甲状

12、腺肿：摄单纯性甲状腺肿：摄131碘率增高，高峰不前移碘率增高，高峰不前移辅助检查辅助检查 四、甲状腺抗体测定四、甲状腺抗体测定 未经治疗的未经治疗的GD患者患者TSAb阳性率达阳性率达75%以上，以上，对于诊断、判断病情、是否停药、复发有重要价对于诊断、判断病情、是否停药、复发有重要价值，部分患者可检出值，部分患者可检出TGAb、TPOAb，如长期阳如长期阳性、滴度较高，应注意发展为自身免疫性甲减性、滴度较高，应注意发展为自身免疫性甲减五、五、T3抑制试验抑制试验用于摄用于摄131碘率增高时碘率增高时GD与单纯性甲状腺肿的鉴与单纯性甲状腺肿的鉴别，以及别，以及GD药物治疗后预测复发，现已少用药

13、物治疗后预测复发，现已少用辅助检查辅助检查六、六、TRH兴奋试验兴奋试验TRH400ug，iv后后TSH上升，可排除甲亢上升，可排除甲亢由于由于sTSH、uTSH、TSAb的应用，该方法已少用的应用，该方法已少用七、影象学检查七、影象学检查 ECT、CT、MRI、B超等用于甲状腺病变性质、异超等用于甲状腺病变性质、异位甲状腺、突眼的检查，可选择使用；位甲状腺、突眼的检查，可选择使用；ECT对于甲状腺检查有较好的效果对于甲状腺检查有较好的效果单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿Simple goitor单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿由多种原因引起的非炎症、非肿瘤性甲状腺肿大，由多种原因引起的非炎症、非肿瘤

14、性甲状腺肿大，一般不伴甲状腺功能异常一般不伴甲状腺功能异常地方性甲状腺肿地方性甲状腺肿 呈地方性分布，多由缺碘引起呈地方性分布，多由缺碘引起散发性甲状腺肿散发性甲状腺肿 呈散发性分布，因呈散发性分布，因TH合成障碍合成障碍或致甲状腺肿物质引起或致甲状腺肿物质引起临床表现临床表现 甲状腺肿大而一般无其他症状甲状腺肿大而一般无其他症状 甲状腺常为轻中度肿大，少数可巨大甲状腺常为轻中度肿大，少数可巨大,表面光滑，表面光滑，质地软，无压痛；随病情进展，甲状腺进一步肿大，质地软，无压痛；随病情进展，甲状腺进一步肿大，可有结节，严重者可有压迫症状，如咳嗽、气促、可有结节，严重者可有压迫症状，如咳嗽、气促、

15、呼吸困难、声音嘶哑等呼吸困难、声音嘶哑等 胸骨后甲状腺肿可引起上腔静脉综合征胸骨后甲状腺肿可引起上腔静脉综合征 病程长者结节可有自主分泌病程长者结节可有自主分泌TH功能功能 地方性者有流行区；幼年严重缺碘可有呆小病地方性者有流行区；幼年严重缺碘可有呆小病弥漫性甲状腺肿大诊断诊断 甲功正常，甲功正常，T3/T4常增高，常增高，TSH正常或偏高正常或偏高 缺碘者尿碘排泄下降缺碘者尿碘排泄下降 甲状腺摄碘率增高，但高峰不前移甲状腺摄碘率增高，但高峰不前移 核素扫描见甲状腺弥漫性肿大，分布均匀，核素扫描见甲状腺弥漫性肿大，分布均匀，但亦可有结节但亦可有结节防治防治 一一.甲状腺肿的预防甲状腺肿的预防

16、碘缺乏者补碘碘缺乏者补碘.全民普及碘盐，我国食盐加全民普及碘盐，我国食盐加碘浓度为碘浓度为35mg/kg 目前提倡分区域补碘目前提倡分区域补碘,照顾到不同个体照顾到不同个体 结节性甲状腺肿者慎用碘剂以免诱发碘甲亢结节性甲状腺肿者慎用碘剂以免诱发碘甲亢 致甲状腺肿物质引起者，停用相应药物食物致甲状腺肿物质引起者，停用相应药物食物 防治防治 二二.甲状腺肿的治疗甲状腺肿的治疗 一般无需治疗一般无需治疗,甲状腺肿大较明显者可补充甲状腺肿大较明显者可补充甲状腺激素甲状腺激素,常用左甲状腺素常用左甲状腺素(L-T4）,使用使用36m甲状腺可渐缩小甲状腺可渐缩小.老年患者剂量宜小，加老年患者剂量宜小，加量

17、宜慢量宜慢.多结节者效果较差多结节者效果较差.对甲状腺肿明显对甲状腺肿明显,有压迫症状者有压迫症状者,或疑癌变或疑癌变者，应手术治疗者，应手术治疗.甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症（hypothyroidism）v甲状腺功能减退症（甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减），简称甲减），是由多种原因引起的是由多种原因引起的TH合成、分泌或生物效应不足合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。所致的一组内分泌疾病。v按起病年龄可分为三型。功能减退始于胎儿或新生按起病年龄可分为三型。功能减退始于胎儿或新生儿者称呆小病（儿者称呆小病（cretinism）；）；起病于青春期发育前起

18、病于青春期发育前儿童者，称幼年型甲减；起病于成年者为成年型甲儿童者，称幼年型甲减；起病于成年者为成年型甲减。重者可引起粘液性水肿，更为严重者可引起粘减。重者可引起粘液性水肿，更为严重者可引起粘液性水肿昏迷（液性水肿昏迷（myxedema coma）。）。v本病女性较男性多见。本病女性较男性多见。TSH的升高及甲状腺的升高及甲状腺TPOAb的出现是最后发生临床型甲减的两个独立因子。的出现是最后发生临床型甲减的两个独立因子。病因分类病因分类v原发性（原发性（primary）或甲状腺性甲减或甲状腺性甲减 桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）甲状腺全切或次全切除术后 甲亢131I治疗后 晚期GDv继

19、发性（继发性（secondary）或垂体性甲减或垂体性甲减 垂体肿瘤 垂体手术或放射治疗 缺血性垂体坏死（Sheehan综合征，糖尿病，颞动脉炎 垂体感染或浸润性病变v三发性（三发性（tertiary）或下丘脑性甲减或下丘脑性甲减 肿瘤 慢性炎症或嗜酸性肉芽肿 放射治疗后vTSH或或TH不敏感综合征不敏感综合征 TSH不敏感综合征（TSH受体缺陷）TH不敏感综合征（组织对甲状腺激素抵抗）垂体和周围组织联合不敏感型（全身性）选择性外周对甲状腺激素不敏感型 实验诊断实验诊断（一）一般检查一）一般检查v血红蛋白和红细胞血红蛋白和红细胞 由于由于TH不足，影响不足，影响EPO的合成而骨的合成而骨髓造血

20、功能减低，可致轻、中度正常细胞型正常色素性贫髓造血功能减低，可致轻、中度正常细胞型正常色素性贫血。血。v血脂血脂 甘油三酯和甘油三酯和LDL-胆固醇增高，胆固醇增高，HDL-胆固醇降低，胆固醇降低，血浆脂蛋白升高，心肌梗死发病率明显升高。血浆脂蛋白升高，心肌梗死发病率明显升高。v血胡萝卜素增高，尿血胡萝卜素增高，尿17-酮类固醇、酮类固醇、17-羟皮质类固醇降低；羟皮质类固醇降低；糖耐量试验呈扁平曲线，胰岛素反应延迟。糖耐量试验呈扁平曲线，胰岛素反应延迟。v甲减性心肌病变和心电图改变甲减性心肌病变和心电图改变 心电图示低电压、窦性心心电图示低电压、窦性心动过缓、动过缓、T波低平或倒置。可有心肌

21、收缩力下降、射血分波低平或倒置。可有心肌收缩力下降、射血分数减低和左室收缩时间间期延长。血清肌酸磷酸激酶升高。数减低和左室收缩时间间期延长。血清肌酸磷酸激酶升高。（二）激素测定（二）激素测定v血清血清FT4 和和FT3 较重甲减患者的血较重甲减患者的血FT3和和FT4均降低，而均降低，而轻型甲减的轻型甲减的FT3不一定下降，故诊断轻型甲减和亚临床甲减不一定下降，故诊断轻型甲减和亚临床甲减时，时，FT4较较FT3敏感。敏感。vTSH 血清血清sTSH和和uTSH测定是诊断甲减的最主要指标，测定是诊断甲减的最主要指标，uTSH测定是筛查原发性甲减的最好方法。测定是筛查原发性甲减的最好方法。vTGA

22、b和和TPOAb 亚临床型甲减患者如存在高滴度的亚临床型甲减患者如存在高滴度的TGAb和和TPOAb，预示为预示为AITD，进展为临床型甲减的可能进展为临床型甲减的可能性大。性大。（三）动态试验（三）动态试验vTRH兴奋试验兴奋试验 原发性甲减时血清原发性甲减时血清T4降低，降低，TSH基础值升基础值升高，对高，对TRH的刺激反应增强。继发性甲减者的反应不一致，的刺激反应增强。继发性甲减者的反应不一致，如病变在垂体，多无反应，如病变来源于下丘脑，则多呈如病变在垂体，多无反应，如病变来源于下丘脑，则多呈延迟反应。延迟反应。甲减诊断标准甲减诊断标准 原则是都以原则是都以sTSH（或或uTSH）为一

23、线指标，如血为一线指标，如血uTSH5.0mU/L要考虑原发性甲减可能，加作要考虑原发性甲减可能，加作FT4、FT3等指标等指标 继发性垂体性甲减的诊断标准是继发性垂体性甲减的诊断标准是TSH、T3、T4同时下降同时下降 而下丘脑性（三发性）甲减的诊断有赖于而下丘脑性（三发性）甲减的诊断有赖于TRH兴奋试验兴奋试验 甲减的临床表现缺乏特异性，凡有以下之一者，均要想到甲减甲减的临床表现缺乏特异性，凡有以下之一者，均要想到甲减可能：可能：无法解释的乏力、虚弱和易于疲劳；无法解释的乏力、虚弱和易于疲劳；反应迟钝、记忆力和听力下降；反应迟钝、记忆力和听力下降；不明原因的虚浮和体重增加；不明原因的虚浮和

24、体重增加；不耐寒；不耐寒；甲状腺肿大而无甲亢表现；甲状腺肿大而无甲亢表现；血脂异常，尤其是总胆固醇、血脂异常，尤其是总胆固醇、LDL-C增高者，当伴有血肌增高者，当伴有血肌酸激酶升高时更要排除甲减可能；酸激酶升高时更要排除甲减可能；心脏扩大，有心衰样表现而心率不快，尤其是伴心肌收缩心脏扩大，有心衰样表现而心率不快，尤其是伴心肌收缩力下降和血容量增多时。力下降和血容量增多时。低低T3综合征综合征 v 低低T3综合征亦称正常甲状腺性病态综合征（综合征亦称正常甲状腺性病态综合征（euthyroid sick syndrome,ESS），），为非甲状腺疾病的患者血清甲状腺激素水为非甲状腺疾病的患者血清

25、甲状腺激素水平异常的一组情况。平异常的一组情况。v急性重症疾病时，急性重症疾病时，5-脱碘酶活性下降，脱碘酶活性下降，T4向向T3转化减慢，转化减慢，T3生成率下降，使血清生成率下降，使血清FT3下降，称为低下降，称为低T3综合征。综合征。v鉴别：低鉴别：低T3综合征者血清综合征者血清FT3下降的程度比下降的程度比FT4高，高，FT4一般一般正常，正常，TSH一般正常。原发性甲减则一般正常。原发性甲减则FT4下降的程度比下降的程度比FT3高，高，TSH明显升高。低明显升高。低T3综合征误为甲减而给予综合征误为甲减而给予TH治疗会导致疾治疗会导致疾病的恶化甚至死亡。病的恶化甚至死亡。FT3明显下

26、降伴明显下降伴rT3显著升高提示病情危显著升高提示病情危重，预后不良。重，预后不良。v低低T3综合征亦常见于老年人，这些人可无急慢性重症疾病并发综合征亦常见于老年人，这些人可无急慢性重症疾病并发症，其原因未明，一般不必治疗。低症，其原因未明，一般不必治疗。低T4综合征可认为是低综合征可认为是低T3综合征的一种亚型，除见于重症疾病过程中外，较多见于重症综合征的一种亚型，除见于重症疾病过程中外，较多见于重症肝硬化患者。肝硬化患者。亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎Subacute thyroiditis亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎Subacute thyroiditis流行病学流行病学 占甲状腺疾病5，

27、发病高峰4050岁，女性女性多见，有季节性（发病高峰多为夏季）1996年Litake报道本病3344例，年龄1475岁，发病高峰4449岁，男：女1：9.7亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎Subacute thyroiditis病因病因 本病原因不明。本病原因不明。可能原因：可能原因：F 与病毒感染与病毒感染（流感病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、腮腺炎病毒（流感病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、腮腺炎病毒等）等）F HLA研究发现，部分与研究发现，部分与HLA-B35有关。有关。F 最近研究，发现本病患者血液肿存在针对最近研究，发现本病患者血液肿存在针对TSH-R受体，证实存在针对甲状腺抗原的致敏受体，证实存在

28、针对甲状腺抗原的致敏T淋巴细胞，淋巴细胞，是否是自身免疫异常，尚未定论。是否是自身免疫异常，尚未定论。亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎Subacute thyroiditis临床表现临床表现G 发病前发病前13周内有周内有“上感上感”病史病史G 全身乏力，食欲减退，肌肉疼痛，发热，多汗，全身乏力，食欲减退，肌肉疼痛，发热，多汗，心动过速等心动过速等G 甲状腺区疼痛，可放射至耳部，吞咽时加重甲状腺区疼痛，可放射至耳部，吞咽时加重G 体格检查：甲状腺轻中度肿大，可单或者双侧肿大，体格检查：甲状腺轻中度肿大，可单或者双侧肿大，质韧或硬，压痛（）质韧或硬，压痛（）G本病多为自限性。本病多为自限性。亚急性甲

29、状腺炎亚急性甲状腺炎Subacute thyroiditis临床表现临床表现典型表现，整个病情可分为：典型表现，整个病情可分为：早期早期 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进中期中期 甲状腺功能减退甲状腺功能减退 过渡期过渡期 甲减期甲减期恢复期恢复期亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎Subacute thyroiditis亚急性甲状腺炎不同病期的临床表现亚急性甲状腺炎不同病期的临床表现 持续时间 T3 T4 TSH 摄131I率 甲亢期 26w 低（低（02）过渡期 4w 低（低（25）甲减期 24m 反跳反跳 恢复期 /正常正常 正常正常 正常正常 可轻度可轻度亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎Subacut

30、e thyroiditis实验室检查实验室检查一般检查：WBC 轻中度 中性粒细胞正常或 EST甲状腺功能：典型“分离现象分离现象”TT3、TT4、FT3、FT4 TSH 甲状腺摄131I率机制：机制：（1）由于甲状腺滤泡细胞破坏，原储存）由于甲状腺滤泡细胞破坏，原储存T3T4外漏血循环，外漏血循环，表现表现T3T4升高，反馈抑制垂体分泌升高，反馈抑制垂体分泌TSH，造成造成TSH低下；低下；（2）炎症也可损害滤泡细胞摄碘功能。）炎症也可损害滤泡细胞摄碘功能。亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎Subacute thyroiditis实验室检查实验室检查彩色多普勒超声检查彩色多普勒超声检查 对本病的诊

31、断和鉴别诊断及其对本病的治对本病的诊断和鉴别诊断及其对本病的治疗评价和监测疗评价和监测，是一种无创、快捷的检查手段，是一种无创、快捷的检查手段 急性阶段急性阶段 受累增大的甲状腺组织没有血运增加，受累增大的甲状腺组织没有血运增加，彩色多普勒超声示低回声区彩色多普勒超声示低回声区 恢复阶段恢复阶段 彩色多普勒超声示有轻度血运增加彩色多普勒超声示有轻度血运增加 1年之后血运恢复正常。年之后血运恢复正常。亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎Subacute thyroiditis实验室检查实验室检查甲状腺同位素扫描甲状腺同位素扫描 显示图像残缺或显像不均匀，一叶肿大者常见无功能结节或一叶残缺F 现在对甲状腺

32、同位素扫描采用现在对甲状腺同位素扫描采用99Tc，来避免对甲状腺来避免对甲状腺的损伤的损伤甲状腺活检甲状腺活检 特征性见多核巨细胞或者肉芽肿样改变甲状腺相关抗体甲状腺相关抗体 多阴性亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎Subacute thyroiditis诊断诊断上感病史甲状腺肿大、疼痛，压痛（）血清T3、T4水平与131I摄取率呈现“分离现象”亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎Subacute thyroiditis治疗治疗 本病自限，预后良好本病自限，预后良好轻度轻度患者仅需患者仅需NSAIDs药物，药物，如如 阿司匹林阿司匹林0.51.0，QdTid 消炎痛消炎痛25mg，QdTid等等中重度中重度

33、患者患者 首选加用强的松首选加用强的松2040mg/d，治疗后数小时后，治疗后数小时后，疼痛消失，用药疼痛消失，用药12周后，逐渐减量，疗程周后，逐渐减量，疗程12月。个别患月。个别患者停药后可复发，再次用药仍然有效。者停药后可复发，再次用药仍然有效。甲亢期时，可加用心得安（普萘络尔）；甲亢期时，可加用心得安（普萘络尔）；一过性甲减时，可适当给予甲状腺素片（一过性甲减时，可适当给予甲状腺素片（LT4，优甲乐）优甲乐）补充或者替代治疗；补充或者替代治疗；F 禁用抗甲亢性药物，避免造成永久性甲减。禁用抗甲亢性药物，避免造成永久性甲减。慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chronic ly

34、mphocytic thyroiditis慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chronic lymphocytic thyroiditis，CLT概述概述CLT，是一种自身免疫性甲状腺炎（是一种自身免疫性甲状腺炎（Aotoimmune thyrioditis，AIT)，属于自身免疫性甲状腺病属于自身免疫性甲状腺病（Aotoimmune thyriod disease，AITD)。F自身免疫性甲状腺病自身免疫性甲状腺病包括包括Graves 病，病，Graves 眼病，眼病，产后甲状腺炎（产后甲状腺炎（PPT)，慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎(CLT)vCLT分类：包括两种

35、类型：分类：包括两种类型：F 桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎 Hashimoto thyroiditis，HTF 萎缩性甲状腺炎萎缩性甲状腺炎 Atrophic thyrioditis，AT 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chronic lymphocytic thyroiditis，CLT自身免疫性甲状腺病（自身免疫性甲状腺病（AITD)Graves 病病GDGraves 眼病眼病GO产后甲状腺炎产后甲状腺炎PPT慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎CLT桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎 HT萎缩性甲状腺炎萎缩性甲状腺炎 AT慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chronic

36、 lymphocytic thyroiditis，CLT针对针对AITD免疫异常的结局有两种观点：免疫异常的结局有两种观点：一种观点：与自身抗体的类型有关一种观点：与自身抗体的类型有关另一种观点：动态的观点，认为另一种观点：动态的观点，认为GD、HT、AT是是AITD发展过程中的不同阶段。发展过程中的不同阶段。证据：证据：1.GD患者未经过治疗的自性发展为甲减；患者未经过治疗的自性发展为甲减；2.自身免疫性甲状腺炎导致甲减的患者可出现自发缓解。自身免疫性甲状腺炎导致甲减的患者可出现自发缓解。TSAb为主为主TPOAb为主为主TSBAb为主为主GDHTAT慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状

37、腺炎Chronic lymphocytic thyroiditis临床表现临床表现HT大多见于女性，有报道男：女大多见于女性，有报道男：女1：3，有报道，有报道90以上发生于女以上发生于女性，并且多为中年女性（性，并且多为中年女性（3050岁）岁）病程较长，发展较慢病程较长，发展较慢甲状腺肿大，为轻中度，弥漫性，大多对称，质硬甲状腺肿大，为轻中度，弥漫性，大多对称，质硬大部分甲状腺功能正常，大部分甲状腺功能正常，2050的可以出现甲减，个别（的可以出现甲减，个别（5）可出现可出现HT样甲状腺肿伴甲亢，称为桥本甲亢样甲状腺肿伴甲亢，称为桥本甲亢（Hashotoxicosis）AT甲状腺萎缩变小，

38、不引人注意，临床上以甲减为首发症状。甲状腺萎缩变小，不引人注意，临床上以甲减为首发症状。慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chronic lymphocytic thyroiditis实验室检查实验室检查甲状腺抗体：甲状腺抗体：高滴度的高滴度的TPOAb和和TgAb 最有意义的诊断指标最有意义的诊断指标甲状腺功能甲状腺功能大部分正常者大部分正常者 HT甲减时，甲状腺功能甲减时，甲状腺功能T3T4减低，此时减低，此时TSH升高升高亚临床甲减，甲状腺功能亚临床甲减，甲状腺功能T3T4正常，正常，TSH轻度升高轻度升高甲状腺扫描甲状腺扫描 甲状腺显像不均，边界不清，可出现甲状腺显像不均，边

39、界不清，可出现“冷结节冷结节”，但是甲状腺显像对本病无特异性诊断价值。，但是甲状腺显像对本病无特异性诊断价值。甲状腺细针穿刺活检甲状腺细针穿刺活检 有助于临床诊断的确立有助于临床诊断的确立慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chronic lymphocytic thyroiditis诊断诊断HT中年女性，无论甲状腺功能正常与否中年女性，无论甲状腺功能正常与否甲状腺质硬性肿大甲状腺质硬性肿大甲状腺抗体呈现高滴度的甲状腺抗体呈现高滴度的TPOAb和和TgAb滴度不明显者，甲状腺细针穿刺活检显示淋巴细胞、浆细胞浸滴度不明显者，甲状腺细针穿刺活检显示淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化润和纤维化AT

40、甲状腺萎缩甲状腺萎缩甲状腺功能降低甲状腺功能降低甲状腺抗体呈现高滴度的甲状腺抗体呈现高滴度的TPOAb和和TgAb产后甲状腺炎产后甲状腺炎postpartum thyroiditis产后甲状腺炎postpartum thyroiditis概念 是发生在产后的一种亚急性自身免疫性甲状腺炎。病程自限，甲状腺内淋巴细胞浸润轻，无生发中心。产后甲状腺炎postpartum thyroiditis临床表现临床表现 本病各国发病率不等，1.916.7。典型临床表现为甲亢期、甲减期和恢复期。甲状腺可轻中度甲状腺肿大，质地中等，无压痛。但是并不是所有的患者都有典型三期表现，1/4 的患者可有三期典型表现的患者

41、可有三期典型表现 2/5的患者可表现甲亢的患者可表现甲亢 近近1/3的患者表现为甲减的患者表现为甲减 仍有仍有20可表现永久性甲减可表现永久性甲减产后甲状腺炎postpartum thyroiditis典型临床表现主要经历三个阶段：典型临床表现主要经历三个阶段：甲亢期甲亢期 为产后为产后6周周6月的一过性甲亢，持续月的一过性甲亢，持续2月月4月发生原因为：甲状腺细胞炎性损伤，甲状腺素外漏，月发生原因为：甲状腺细胞炎性损伤，甲状腺素外漏，进入循环，导致血清甲状腺激素升高，进入循环，导致血清甲状腺激素升高，TSH降低，而表降低，而表现甲亢表现。现甲亢表现。甲减期甲减期 一般持续一般持续1月月3月，

42、为储存的甲状腺激素漏月，为储存的甲状腺激素漏尽，损伤的甲状腺细胞不能产生足够的激素来满足机体尽，损伤的甲状腺细胞不能产生足够的激素来满足机体需要，而表现甲减。需要，而表现甲减。恢复期恢复期 经过自身修复，甲状腺细胞功能恢复，产生机经过自身修复，甲状腺细胞功能恢复，产生机体需要的甲状腺激素，甲状腺功能正常。体需要的甲状腺激素，甲状腺功能正常。产后甲状腺炎postpartum thyroiditis实验室检查实验室检查和亚急性甲状腺炎相似的和亚急性甲状腺炎相似的“分离曲线现象分离曲线现象”早期的甲状腺激素早期的甲状腺激素T3、T4升高，升高，TSH降降低，而低，而131I摄取率降低摄取率降低与亚急

43、性甲状腺炎不同的是，大多数与亚急性甲状腺炎不同的是，大多数PTT患患者者TPOAb阳性阳性产后甲状腺炎postpartum thyroiditis诊断诊断产前无甲状腺功能异常史产前无甲状腺功能异常史产后产后1年内发生甲状腺功能异常（年内发生甲状腺功能异常（或者二者或者二者兼有）兼有）甲亢期，甲亢期，131I摄取率降低摄取率降低血清血清TRAb（），），TPOAb（）（）产后甲状腺炎postpartum thyroiditis鉴别诊断鉴别诊断产后产后Graves病病 同样是产后同样是产后1年内发病，但年内发病，但是是131I摄取率升高，血清摄取率升高，血清TRAb（）（）亚急性甲状腺炎亚急性甲状

44、腺炎 无妊娠诱因，无妊娠诱因，TPOAb多阴多阴性，甲状腺疼痛明显性，甲状腺疼痛明显亚急性无痛性甲状腺炎亚急性无痛性甲状腺炎 无妊娠诱因无妊娠诱因产后甲状腺炎postpartum thyroiditis治疗治疗 本病为自限性疾病，一般不需要特殊处本病为自限性疾病，一般不需要特殊处理。理。甲亢期症状严重时，可给予普萘络尔对症甲亢期症状严重时，可给予普萘络尔对症处理处理 甲减期甲减期L-T4替代治疗替代治疗 定期监测甲状腺功能，对永久性甲减，终定期监测甲状腺功能，对永久性甲减，终身替代治疗。身替代治疗。谢谢谢谢 肝脏基本功能肝脏基本功能:参与多种物质的代谢过程，如参与多种物质的代谢过程，如蛋白质、

45、糖、脂类、维生素、激素等物质的代谢。蛋白质、糖、脂类、维生素、激素等物质的代谢。还有分泌、排泄、生物转化及胆红素代谢等方面还有分泌、排泄、生物转化及胆红素代谢等方面的功能。人体的功能。人体“中心实验室中心实验室”或或“物质代谢中枢物质代谢中枢”蛋白质代谢功能检查；蛋白质代谢功能检查；胆红素代谢检查；胆红素代谢检查；血清酶检查；血清酶检查；肝纤维化常用标志物检测；肝纤维化常用标志物检测；病毒性肝炎常用标志物检测等。病毒性肝炎常用标志物检测等。肝脏病常用实验室检查肝脏病常用实验室检查 一、蛋白质代谢功能检查一、蛋白质代谢功能检查 血浆白蛋白血浆白蛋白、1 1、2 2及及球蛋白球蛋白由肝脏合由肝脏合

46、成，成，几乎所有的凝血因子在肝脏制造。几乎所有的凝血因子在肝脏制造。球蛋白主要来自浆细胞球蛋白主要来自浆细胞,当肝实质细胞受损当肝实质细胞受损、间质细胞增生时间质细胞增生时,球蛋白生成便增加球蛋白生成便增加。此外，肝脏还具有维持血此外，肝脏还具有维持血氨平衡的作用。当肝氨平衡的作用。当肝脏有病变时其对血氨的处理能力下降，导致血氨增脏有病变时其对血氨的处理能力下降，导致血氨增高，引起肝性脑病。高，引起肝性脑病。（一）血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定（一）血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定 【参考值参考值】血清总蛋白：血清总蛋白：6080g/L；白蛋白：白蛋白：4055g/L；球蛋白：球蛋白：2

47、030g/L；A/G比值：比值：1.52.5:1。【临床意义临床意义】1.1.急性肝损害急性肝损害 总蛋白不下降总蛋白不下降,球蛋白生成球蛋白生成增加。增加。2.2.慢性肝病慢性肝病 慢性肝炎慢性肝炎 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌。白蛋白。白蛋白减少减少,球蛋白增加球蛋白增加,A/G比值减低比值减低,并随病情加重。并随病情加重。3.低蛋白血症低蛋白血症 肝外因素如摄入不足肝外因素如摄入不足消化消化不良不良,蛋白质丢失过多。蛋白质丢失过多。4.高蛋白血症或高球蛋白血症高蛋白血症或高球蛋白血症 总蛋白高于总蛋白高于80g/L或球蛋白高于或球蛋白高于35g/L。主要以。主要以球蛋白球蛋白增加为主增加为主,

48、见于肝硬化见于肝硬化、淋巴瘤淋巴瘤、慢性炎症慢性炎症、自自身免疫性疾病身免疫性疾病、浆细胞病。浆细胞病。（二）血清蛋白电泳（二）血清蛋白电泳 【参考值参考值】白蛋白白蛋白 0.610.71（61%71%）1球蛋白球蛋白 0.030.04（3%4%）2球蛋白球蛋白 0.060.10（6%10%）球蛋白球蛋白 0.070.11（7%11%）球蛋白球蛋白 0.090.18（9%18%）【临床意义临床意义】1 1.肝病肝病 血清白蛋白血清白蛋白、1 1、2 2及及球蛋白球蛋白减少减少,球蛋白球蛋白 增加增加,是肝病患者血清蛋白电泳的是肝病患者血清蛋白电泳的共同特征。共同特征。球蛋白增加是受损的肝细胞作

49、为抗球蛋白增加是受损的肝细胞作为抗原刺激机体免疫系统所致。原刺激机体免疫系统所致。2.2.肝癌肝癌 1 1、2 2球蛋白常增高球蛋白常增高,偶可在白蛋偶可在白蛋白与白与球蛋白之间出现一条甲胎蛋白区带。球蛋白之间出现一条甲胎蛋白区带。(三三)血清前白蛋白测定血清前白蛋白测定 前蛋白在肝脏合成前蛋白在肝脏合成,半衰落期较其他血浆蛋白短半衰落期较其他血浆蛋白短(约约2 2天天),),比白蛋白降低更能早期反映肝细胞损害。比白蛋白降低更能早期反映肝细胞损害。(四四)血浆凝血因子测定血浆凝血因子测定 大多数凝血因子都在肝脏合成大多数凝血因子都在肝脏合成,且凝血因子的半且凝血因子的半衰落期比大多数白蛋白短衰

50、落期比大多数白蛋白短,尤其是维生素尤其是维生素K K依赖因子依赖因子,故血浆凝血因子测定可作为肝脏疾病的早期诊断。故血浆凝血因子测定可作为肝脏疾病的早期诊断。(五五)阻塞性脂蛋白阻塞性脂蛋白-X-X测定测定 阻塞性脂蛋白阻塞性脂蛋白-X-X是胆道阻塞是胆道阻塞、肝汁淤积时肝汁淤积时,胆汁胆汁内的磷脂逆流入血而形成的内的磷脂逆流入血而形成的。阻塞性脂蛋白阻塞性脂蛋白-X-X是诊是诊断阻塞性黄疸灵敏且特异的指标断阻塞性黄疸灵敏且特异的指标,而有助于胆汁淤积而有助于胆汁淤积性黄疸的诊断性黄疸的诊断。(六六)血氨测定血氨测定 体内体内80%90%的氨主要在肝中合成尿的氨主要在肝中合成尿素而解毒，当肝脏