儿科学：新生儿缺氧缺血性脑病课件.ppt

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1、1新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病(Hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE)2新生儿窒息新生儿窒息 病例病例 母亲：母亲：35yr，G1P1，重度妊高征重度妊高征 突然觉腹痛伴胎心减速突然觉腹痛伴胎心减速 紧急剖腹产紧急剖腹产 新生儿：新生儿：出生无呼吸，心率出生无呼吸，心率 80bpm，肌张力松弛，肌张力松弛 Apgar scores：1,4,7 at 1,5,10 min 并发症？诊断？治疗？并发症？诊断？治疗？3内内 容容3背背 景景 病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现4围生期窒息围生期窒息 (缺氧、缺血因素缺氧、缺血因素)定义定义缺氧、

2、缺血性脑损伤缺氧、缺血性脑损伤 永久性神经功能障碍永久性神经功能障碍(脑瘫、精神发育迟缓、癫痫脑瘫、精神发育迟缓、癫痫)5HIE病因病因uMaternal:uCardiac arrestuAsphyxiationuSevere anaphylaxisuStatus epilepticusuHypovolemic shockuUteroplacental:uPlacental abruptionuCord prolapseuUterine ruptureuHyperstimulation with oxytocic agentsuFetal:uFetomaternal hemorrhageuTw

3、in to twin transfusionuSevere isoimmune hemolytic diseaseuCardiac arrhythmia7神经病理学改变神经病理学改变弥漫性脑水肿、坏死和出血弥漫性脑水肿、坏死和出血足月儿：大脑皮质、基底节、丘脑坏死足月儿：大脑皮质、基底节、丘脑坏死早产儿：脑室周围出血早产儿：脑室周围出血 脑室内出血脑室内出血 脑室周围白质软化脑室周围白质软化8HIE病变部位病变部位IVHPVL皮层坏死皮层坏死9发病机制发病机制 1.脑血流改变脑血流改变窒息早期体内血流重新分布窒息早期体内血流重新分布 保证脑血流量保证脑血流量 缺氧延长缺氧延长 脑内血流自身调节

4、脑内血流自身调节 大脑半球血流大脑半球血流 保证基底节、丘脑、脑干和小脑血供保证基底节、丘脑、脑干和小脑血供 选择性易损区受损选择性易损区受损10 2.2.脑组织代谢改变脑组织代谢改变缺氧缺氧无氧糖酵解无氧糖酵解钠泵、钙泵功能钠泵、钙泵功能脑水肿脑水肿氧自由基形成氧自由基形成钙内流钙内流兴奋性氨基酸毒性作用（谷氨酸）兴奋性氨基酸毒性作用（谷氨酸）神经元凋亡和坏死神经元凋亡和坏死发病机制发病机制11发病机制发病机制12临床表现临床表现意识状态改变意识状态改变 兴奋性兴奋性 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 昏迷昏迷颅内压增高表现颅内压增高表现 前囟张力前囟张力，惊厥（微小型、阵挛型，强直型），惊厥（微小型、阵

5、挛型，强直型）肌张力改变肌张力改变 减低或松软减低或松软原始反射改变原始反射改变 减弱或消失减弱或消失脑干症状脑干症状 （重症）（重症）呼吸节律不整、呼吸暂停，中枢性呼吸衰竭呼吸节律不整、呼吸暂停，中枢性呼吸衰竭 瞳孔对光发射迟钝，眼球震颤瞳孔对光发射迟钝，眼球震颤13临床表现临床表现-肌张力改变肌张力改变肌张力减低肌张力减低肌张力正常肌张力正常14临床表现临床表现-惊厥惊厥 15HIE临床分度临床分度 项目项目轻度轻度中度中度重度重度意识意识过度兴奋过度兴奋嗜睡嗜睡昏迷昏迷肌张力肌张力正常正常减低减低松软松软拥抱反射拥抱反射稍活跃稍活跃减弱减弱消失消失吸吮反射吸吮反射正常正常减弱减弱消失消失

6、惊厥惊厥无无常有常有多见或持续多见或持续中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭无无有有明显明显瞳孔瞳孔正常或扩大正常或扩大缩小缩小不对称或扩大对光发射不对称或扩大对光发射迟钝迟钝EEGEEG正常正常低电压，可有痫样放电低电压，可有痫样放电爆发抑制，等电位爆发抑制，等电位病程及预后病程及预后症状症状72h72h内消内消失，预后好失，预后好症状症状14d14d内消失内消失,可能有后遗可能有后遗症症症状可持续数周，病死症状可持续数周，病死率高，存活者多有后遗率高，存活者多有后遗症症16诊诊 断断病史病史 围生期窒息围生期窒息（宫内窘迫史，（宫内窘迫史，ApgarApgar评分，脐动脉血评分，脐动脉血pH pH

7、 7.07.0临床表现临床表现 神经系统症状神经系统症状需排除其他病因引起的脑损伤！需排除其他病因引起的脑损伤！辅助检查辅助检查 头颅超声检查头颅超声检查 头颅头颅CTCT检查检查 核磁共振核磁共振 (MRI)脑电图脑电图 血生化标记血生化标记 -血清血清CK-BB17头颅头颅MRI(HIE)HIE正常18头颅头颅MRI(HIE)HIE正常19治疗治疗(1)(1)1.1.支持疗法支持疗法氧疗氧疗纠正纠正酸中毒酸中毒 改善通气，纠正代酸改善通气，纠正代酸纠正纠正低血糖低血糖纠正纠正低血压低血压 :多巴胺和多巴酚丁胺多巴胺和多巴酚丁胺控制输液量控制输液量:60:6080ml/kg/80ml/kg/

8、日日202.2.控制惊厥控制惊厥苯巴比妥钠苯巴比妥钠 (首选首选 )苯妥英钠苯妥英钠安定安定水合氯醛（灌肠）水合氯醛（灌肠）治疗治疗(2)(2)213.3.治疗脑水肿治疗脑水肿限制液体量限制液体量 60-80ml/kg/d60-80ml/kg/d首选速尿首选速尿 (呋塞米呋塞米)甘露醇（小剂量）甘露醇（小剂量）治疗治疗(3)(3)23治疗治疗(4)(4)4.亚低温治疗亚低温治疗24预预 防防防治围生期窒息是关键！防治围生期窒息是关键！25新生儿颅内出血新生儿颅内出血(Intracranial hemorrhage of the newborn)26病因与发病机制病因与发病机制(1)(1)1.1

9、.血管因素血管因素 32 32周周早产儿早产儿 生发层基质生发层基质是未成熟毛细血管网是未成熟毛细血管网 围生期缺氧和血压波动围生期缺氧和血压波动 毛细血管破裂出血毛细血管破裂出血 脑室周围脑室周围 -脑室内出血脑室内出血 (PVH-IVH)27脑室室管膜下生发层的分布脑室室管膜下生发层的分布282.2.压力因素压力因素 缺氧、酸中毒、输注高渗液体、快速扩容缺氧、酸中毒、输注高渗液体、快速扩容 损害脑血流自动调节功能损害脑血流自动调节功能 压力被动性脑血流压力被动性脑血流 血压大幅度波动血压大幅度波动 毛细血管破裂出血毛细血管破裂出血病因与发病机制病因与发病机制(2)(2)293.3.外伤因素

10、外伤因素 产伤产伤 (机械性损伤机械性损伤)大脑镰、小脑天幕大脑镰、小脑天幕和脑表浅静脉破裂和脑表浅静脉破裂 硬膜下出血硬膜下出血病因与发病机制病因与发病机制(3)(3)30硬脑膜窦图解(矢状面)31硬膜下出血硬膜下出血324.4.其他因素其他因素 Vitk 缺乏或其他出血性疾病缺乏或其他出血性疾病 母亲患母亲患ITP 母孕期用药母孕期用药 (苯妥英钠、苯巴比妥、利福平苯妥英钠、苯巴比妥、利福平)病因与发病机制病因与发病机制(4)(4)33临床表现临床表现(1)(1)1.1.非特异性表现非特异性表现 低体温低体温 贫血贫血和黄疸和黄疸 频繁呼吸暂停频繁呼吸暂停 失血性休克失血性休克(重症重症)

11、342.2.神经系统表现神经系统表现意识改变：意识改变：激惹、嗜睡、昏迷激惹、嗜睡、昏迷眼征：眼征：凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤颅内压增高表现：颅内压增高表现：前囟隆起、惊厥、脑性尖叫、前囟隆起、惊厥、脑性尖叫、角弓反张角弓反张呼吸改变：呼吸改变：不规则或暂停不规则或暂停肌张力：肌张力：早期增高，以后减低早期增高，以后减低瞳孔：瞳孔：不对称，对光反应不良不对称，对光反应不良原始反射：原始反射：减弱或消失减弱或消失临床表现临床表现(2)(2)35临床表现临床表现-角弓反张角弓反张36颅内出血的类型颅内出血的类型1.1.硬膜下出血硬膜下出血(subdural

12、 hemorrhage)2.2.原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血 (primary subarachnoid hemorrhage)3.3.脑室周围脑室周围-脑室内出血脑室内出血 (periventricular intraventricular hemorrhage)4.4.脑实质出血脑实质出血(intraparenchymal hemorrhage)5.5.小脑出血小脑出血(cerebellar hemorrhage)37脑室周围脑室周围-脑室内出血分级脑室内出血分级 I I级级 脑室管膜下出血脑室管膜下出血IIII级级 脑室内出血脑室内出血IIIIII级级 脑室内出血伴脑室内出血

13、伴脑室扩大脑室扩大IVIV级级 脑室内出血伴脑室内出血伴脑实质出血脑实质出血3839Periventricular-Intraventricular Hemorrhage40Periventricular-Intraventricular HemorrhageGrade IIGrade IVGrade I41脑室周围脑室周围-脑室内出血脑室内出血CTultrasoundPVH-IVH42蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑积水脑积水43脑穿通性囊肿脑穿通性囊肿44治疗治疗(1)(1)1.1.支持疗法支持疗法 保持安静保持安静 保证液量及热量供给保证液量及热量供给 维持正常血气、血生化、血压维持正常血

14、气、血生化、血压45 2.2.止血药止血药 Vitk1 止血敏止血敏 立止血立止血 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆治疗治疗(2)(2)463.3.控制惊厥控制惊厥 苯巴比妥钠和地西泮苯巴比妥钠和地西泮(安定安定)4.4.降低颅内压降低颅内压 速尿（呋塞米）、小剂量甘露醇速尿（呋塞米）、小剂量甘露醇治疗治疗(3)(3)475.5.出血后脑积水出血后脑积水 乙酰唑胺乙酰唑胺 连续腰椎穿刺连续腰椎穿刺 严重者行脑室严重者行脑室-腹腔分流术腹腔分流术治疗治疗(4)(4)48预预 防防 避免早产避免早产 减少窒息和产伤减少窒息和产伤 预防脑血流动力学紊乱预防脑血流动力学紊乱4950 以下哪种是早产儿最常见颅内出血类型？以下哪种是早产儿最常见颅内出血类型？A.A.硬膜下出血硬膜下出血 B.B.原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血C.C.脑室周围脑室周围-脑室内出血脑室内出血D.D.脑实质出血脑实质出血E.E.小脑出血小脑出血F.F.剖宫产剖宫产问题问题515151