儿科学：结核病总论课件.ppt

《儿科学：结核病总论课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿科学：结核病总论课件.ppt（60页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、1 1结核病总论结核病总论2 2目的要求目的要求掌握小儿结核病的诊断、治疗和预防掌握小儿结核病的诊断、治疗和预防掌握小儿原发型肺结核的特点及诊断掌握小儿原发型肺结核的特点及诊断熟悉小儿结核病具有活动性的参考指标熟悉小儿结核病具有活动性的参考指标熟悉结核感染的特点熟悉结核感染的特点了解结核病的发病机理了解结核病的发病机理3 3结结核核病病（tuberculosis）是是指指由由结结核核杆杆菌菌引引起起的慢性感染性疾病。的慢性感染性疾病。全身各脏器都可受累，肺结核最常见。全身各脏器都可受累，肺结核最常见。多多药药耐耐药药性性菌菌株株MDR-TB已已成成为为结结核核病病防防治的严重问题。治的严重问题

2、。4 4March 24World TB Day世界结核病日世界结核病日5 5病因病因结核菌属于分支杆菌属，具有抗酸性，结核菌属于分支杆菌属，具有抗酸性，为需氧菌，革兰氏染色阳性，抗酸染色，为需氧菌，革兰氏染色阳性，抗酸染色，呈红色呈红色。分裂繁殖缓慢，在固体培养基上需分裂繁殖缓慢，在固体培养基上需46周才周才出现菌落。出现菌落。人人型型是是人人类类结结核核病病的的主主要要病病原原体体。（对对人人类类致病的主要为人型和牛型）致病的主要为人型和牛型）6 67 78 8 流行病学流行病学传染源传染源开放性肺结核是主要传染源开放性肺结核是主要传染源传播途径传播途径呼吸道为主要传染途径呼吸道为主要传染

3、途径易感人群易感人群9 9an open active TB patientTransmission1010生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是高发的原因，新生儿更易感。落后等是高发的原因，新生儿更易感。儿童发病与否取决于：儿童发病与否取决于：结核菌的毒力和数量结核菌的毒力和数量机体抵抗力的强弱（麻疹、机体抵抗力的强弱（麻疹、HIV等）等）遗传因素（遗传因素（LHA-BW35）1111发病机制发病机制结核杆菌无荚膜，对巨噬细胞的吞噬无结核杆菌无荚膜，对巨噬细胞的吞噬无抵抗能力，为典型的胞内致病菌。抵抗能力，为典型的胞内致病菌。机体在感染结核杆菌后

4、，产生免疫力的机体在感染结核杆菌后，产生免疫力的同时，也产生变态反应，均为同时，也产生变态反应，均为T细胞介导，细胞介导，是同一细胞免疫的两种不同表现。是同一细胞免疫的两种不同表现。1212细胞介导的免疫反应细胞介导的免疫反应 巨噬细胞吞噬和消化结核杆菌，巨噬细胞吞噬和消化结核杆菌，特异性抗原传递给辅助特异性抗原传递给辅助T淋巴细胞（淋巴细胞（CD4+细胞）细胞）分泌分泌IL12，诱导，诱导CD4+细胞向细胞向TH1细胞极化，分泌和释放细胞极化，分泌和释放IFN1313 上述细胞的免疫反应，最终消灭结核杆菌，上述细胞的免疫反应，最终消灭结核杆菌，但亦可导致宿主细胞和组织破坏。但亦可导致宿主细胞

5、和组织破坏。当细胞免疫反应不足以杀灭结核杆菌时，当细胞免疫反应不足以杀灭结核杆菌时，结核杆菌可通过巨噬细胞和淋巴管扩散到结核杆菌可通过巨噬细胞和淋巴管扩散到淋巴结。淋巴结。1414迟发型变态反应迟发型变态反应是宿主对结核杆菌是宿主对结核杆菌及其产物的超常反及其产物的超常反应，由应，由T细胞介导。细胞介导。在大多数情况下，由于迟发反应直接或在大多数情况下，由于迟发反应直接或间接的作用，可引起细胞坏死及干酪样变，间接的作用，可引起细胞坏死及干酪样变，甚至空洞。甚至空洞。1515病理病理渗出性病变渗出性病变l增生性病变：结核结节及结核性肉芽肿增生性病变：结核结节及结核性肉芽肿l坏死性特征：为干酪样变

6、坏死性特征：为干酪样变1616结核性肉芽肿结核性肉芽肿结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在生的上皮样细胞，其内散在LangerhansLangerhans巨细胞。巨细胞。1717 诊断诊断病史病史卡介苗接种史卡介苗接种史结核接触史结核接触史结核中毒症状结核中毒症状急性传染病史急性传染病史有无结核过敏的表现有无结核过敏的表现1818 卡介苗接种史卡介苗接种史DiagnosisCase History 卡介苗卡介苗接种史接种史 检查有无卡痕检查有无卡痕1919 结核接触史结核接触史 尤其是与活动性开放性肺结核病尤其是与活动性开

7、放性肺结核病人的密切接触。人的密切接触。DiagnosisCase History2020 结核中毒症状结核中毒症状 mild fever/低热低热 night sweat/盗汗盗汗 fatigue/乏力乏力 poor appetite/食欲减退食欲减退 weight loss/消瘦消瘦DiagnosisCase History2121急性传染病史急性传染病史Diagnosis measles/麻疹麻疹 chickenpox/水痘水痘 其他其他Case History2222结核菌素试验结核菌素试验小儿感染结核后小儿感染结核后48周周结核菌素即结核菌素即可呈阳性反应。可呈阳性反应。属迟发型变态

8、反应。属迟发型变态反应。2323结核菌素方法结核菌素方法PPD试验试验 左左前前臂臂掌掌侧侧中中下下1/3交交界界处处皮皮内内注注射射0.1ml含含有有5个个结结核核菌菌素素单单位位的的纯纯蛋蛋白白衍衍生生物物，使使之之成成为为直直径径为为610mm的的皮皮丘丘，4872小小时时后后观观察察反反应应结结果果，取取纵纵、横横两两者的平均直径来判断其反应强度。者的平均直径来判断其反应强度。2424红晕及硬肿 纵横两者的平均直径 5mm 阴性 5mm 阳性 （+）10mm-19mm 中度阳性 （+）20mm 强阳性 （+）有水疱、破溃 极强阳性 （+）2525阳性反应见于：阳性反应见于：a接种卡介苗

9、接种卡介苗48周后周后b年年长长儿儿无无明明显显临临床床症症状状仅仅呈呈一一般般阳阳性性反反应应，表表示示曾感染过结核杆菌曾感染过结核杆菌c婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者，婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶阳性反应多表示体内有新的结核病灶d强阳性反应者，表示体内有活动性结核病灶强阳性反应者，表示体内有活动性结核病灶e由由阴阴性性转转为为阳阳性性者者，反反应应强强度度由由原原来来10mm增增大大到到10mm，且且增增幅幅超超过过6mm时时，提提示示新新近近有有感染。感染。2626接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别卡介苗接种后卡介

10、苗接种后自然感染自然感染硬结直径硬结直径多为多为59mm多为多为1015mm硬结颜色硬结颜色浅红浅红深红深红硬结质地硬结质地较软，边缘不整较软，边缘不整较硬，边缘清楚较硬，边缘清楚阳性反应持续时间阳性反应持续时间较短，较短，23天消失天消失较长，可达较长，可达710天以上天以上阳性反应的变化阳性反应的变化明显的逐年减弱倾向，明显的逐年减弱倾向，于于35年内消失年内消失短期内反应无减弱短期内反应无减弱持续若干年，甚至终身持续若干年，甚至终身2727阴性反应见于：阴性反应见于：a未感染过结核未感染过结核b结核迟发性变态反应前结核迟发性变态反应前（初次感染后（初次感染后48周内）周内）2828假阴性

11、反应见于：假阴性反应见于：a严重结核病严重结核病b急性传染病急性传染病c身体极度微弱身体极度微弱d应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂e免疫缺陷病免疫缺陷病f技术误差或结核菌素失效技术误差或结核菌素失效2929实验室检查实验室检查结核杆菌检查（痰液、脑脊液）结核杆菌检查（痰液、脑脊液）免疫学检测免疫学检测:ELISAIgGIgM分子生物学技术分子生物学技术:PCR血沉：多增快，反映结核病活动血沉：多增快，反映结核病活动3030结核病的影像学诊断结核病的影像学诊断X线检查线检查计算机断层扫描：很有意义计算机断层扫描：很有意义磁共振影像磁共振影像3131原原发发综综合合征征双极影双极影3232 肺肺门门及

12、及右右下下肺肺野野内内侧侧的的结结核核浸浸润润病病灶灶及及空空洞洞（箭箭头头）。肺肺 结结 核核 空空 洞洞3333 两肺从上到下，从内到外可见粟粒状致密影，诊断为急性粟粒型肺结核。3434两肺可见多发大小两肺可见多发大小不等小圆形结节灶不等小圆形结节灶粟粒性肺结核3535 其它辅助检查其它辅助检查纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查周围淋巴结穿剌液涂片检查周围淋巴结穿剌液涂片检查肺穿剌活检或胸腔镜取肺活检肺穿剌活检或胸腔镜取肺活检3636结核病的临床诊断标准1、临床表现：发热、咳嗽持续2周以上，或喘息等2、胸部X线检查：有各型肺结核的征象3、活动性结核病接触史4、结核菌素试验阳性5、痰液、胃液或

13、支气管肺泡灌洗液结核杆菌涂片或培养阳性6、抗结核治疗有效37377、除外肺部其他疾病：如各种病因的肺炎、肺肿瘤、肺气肿、间质性肺疾病等8、肺组织病理检查符合肺结核特征 具有第1和2项，以及第3、4、6、7的任何2项，属于临床诊断病例，具有第1和第2项，以及第5或8项者，属于确诊病例。3838 小儿结核病的特点小儿结核病的特点 重症感染重症感染对结核菌高度敏感对结核菌高度敏感淋巴系统广泛受累淋巴系统广泛受累有全身播散倾向有全身播散倾向病灶部位特殊病灶部位特殊排菌率低排菌率低临床症状体征少临床症状体征少以钙化告终以钙化告终3939重症感染活动性肺结核的母亲：痰菌阳性咳嗽或打喷嚏哭闹的婴儿，吸入大量

14、的结核菌致敏的淋巴细胞较少无特异的免疫力重症感染，发病急进展快预后差4040对结核菌高度敏感肺内原发病灶周围有广泛的炎症反应肺外表现：，结核过敏表现4141淋巴系统广泛受累原发病灶全身淋巴结肿大4242全身播散倾向机体的特异性防御机制尚未形成结核感染周后易发生播散粟粒性结核，结核性脑膜炎4343病灶部位特殊肺上叶下部下叶上部胸膜通气较好的部位中叶外侧右侧多见肺膨胀较好的部位4444排菌率低4545临床症状体征少4646以钙化告终恶化干酪化愈合钙化4747治疗治疗4848一般治疗一般治疗注意营养注意营养注意休息注意休息居住环境应阳光充足，空气流通。居住环境应阳光充足，空气流通。避免接触麻疹、百日

15、咳等传染病。避免接触麻疹、百日咳等传染病。定期复查。定期复查。4949抗结核药物抗结核药物治疗目的：杀灭病灶中的结核菌；治疗目的：杀灭病灶中的结核菌；防止血行播散。防止血行播散。治疗原则：治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程、分段早期、联合、适量、规律、全程、分段5050常用的抗结核药可分为两类常用的抗结核药可分为两类杀菌药物：杀菌药物：a全杀菌药：全杀菌药：如异烟肼（如异烟肼（isoniazidINH）全日量清晨空腹顿服。全日量清晨空腹顿服。利福平（利福平（rifampinRFP）宜宜与与INH配配合合使使用用，睡睡前前或或清清晨晨空空腹腹顿服。顿服。5151 b半杀菌药：半杀菌药：链霉素

16、（链霉素（streptomycinSM）吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（pyrazinamidePZA）5252 抑菌药物：抑菌药物：乙胺丁醇（乙胺丁醇（ethambutolEMB）5353小儿抗结核药小儿抗结核药药物药物剂量剂量(kg/d)给药途径给药途径主要副作用主要副作用INH或或H10mg(300mg/d)口服、静注口服、静注肌注肌注肝毒性、末梢神经炎、过肝毒性、末梢神经炎、过敏、皮疹、发热敏、皮疹、发热RFP或或R10mg(450mg/d)口服口服肝毒性、恶心、呕吐、流肝毒性、恶心、呕吐、流感样症状感样症状SM或或S2030mg(0.75g/d)肌注肌注对颅神经损害、肾毒性、对颅神经损害、肾毒性

17、、过敏、皮疹、发热过敏、皮疹、发热PZA或或Z2030mg(0.75g/d)口服口服肝毒性、高尿酸血症、关肝毒性、高尿酸血症、关节痛、过敏、发热节痛、过敏、发热EMB或或E1015mg口服口服皮疹、视神经炎皮疹、视神经炎卡那霉素卡那霉素1520mg肌注肌注蛹毒性、蛹毒性、对颅神经损害对颅神经损害5454 化疗方案化疗方案标准方案标准方案一般用于无明显自觉症状的原发型肺结核一般用于无明显自觉症状的原发型肺结核每日服用每日服用INH、RFP和（或）和（或）EMB，疗程疗程912个月。个月。5555阶段疗法阶段疗法用于活动性原发型肺结核、急性粟粒性用于活动性原发型肺结核、急性粟粒性肺结核、结核性脑膜

18、炎肺结核、结核性脑膜炎强化治疗阶段强化治疗阶段联用联用34种杀菌药物，是关键阶段，需要种杀菌药物，是关键阶段，需要34个月。短程疗法时为个月。短程疗法时为2个月。个月。巩固治疗阶段巩固治疗阶段联用联用2种药物，种药物，可长达可长达1218个月，短程疗法时为个月，短程疗法时为4个月。个月。5656 短程疗法短程疗法其机制为快速杀灭机体内处于不同繁殖速度其机制为快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌，使痰菌早期转阴并的细胞内、外结核菌，使痰菌早期转阴并持久阴性，且病变吸收消散快，远期复发少。持久阴性，且病变吸收消散快，远期复发少。2HRZ/4HR;2SHRZ/4HR5757控制传染源普及

19、卡介苗接种预防性化疗预防5858预防性化疗预防性化疗适应证适应证a密切接触家庭开放性肺结核密切接触家庭开放性肺结核b3岁以下末接种卡介苗而结核菌素阳性者岁以下末接种卡介苗而结核菌素阳性者c结核菌素试验最近由阴性转阳性结核菌素试验最近由阴性转阳性d结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者e结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳的小儿结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳的小儿f结核菌素试验阳性小儿需长期应用结核菌素试验阳性小儿需长期应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者糖皮质激素或其他免疫抑制剂者5959 方法方法aINH10mg/kg/d(300mg/d),疗程疗程69个月。个月。bINH10mg/kg/d(300mg/d)联合联合RFP10mg/kg/d(300mg/d),疗程疗程3个月个月6060卡介苗禁用 1、先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病 2、急性传染病恢复期 3、注射局部有湿疹或患全身性皮肤病 4、结核菌素试验阳性