护理记录书写优秀PPT.ppt

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1、护理记录书写护理记录书写你现在浏览的是第一页，共68页护理记录的作用护理记录的作用证明护理过程证明护理过程有助于护理小组有效地进行工作衔接有助于护理小组有效地进行工作衔接保护医务工作者及病人的依据保护医务工作者及病人的依据是评价护理质量的重要参照是评价护理质量的重要参照是继续教育及科学研究的基础性资料是继续教育及科学研究的基础性资料对培养护士的临床护理能力大有益处对培养护士的临床护理能力大有益处你现在浏览的是第二页，共68页护理文书书写内容及基本要求护理文书书写内容及基本要求你现在浏览的是第三页，共68页 (一）护理文书书写的内容一）护理文书书写的内容体温单体温单医嘱单医嘱单（临时、长期）（临

2、时、长期）手术清点记录手术清点记录护理记录：护理记录：一般患者护理记录一般患者护理记录 危重患者护理记录危重患者护理记录你现在浏览的是第四页，共68页 （二）质量要求（二）质量要求客观客观真实真实准确准确及时及时完整完整规范规范你现在浏览的是第五页，共68页 （三）书写人员要求（三）书写人员要求正式注册护士正式注册护士实习期或试用期护士应在注册护士实习期或试用期护士应在注册护士 指导下书写，经审阅或修改后双签指导下书写，经审阅或修改后双签名名进修护士进修护士你现在浏览的是第六页，共68页（四）文字、板面及语言要求（四）文字、板面及语言要求中文和医学术语，通用的外文缩写中文和医学术语，通用的外文

3、缩写文字工整，字迹清晰文字工整，字迹清晰语言表达准确，语句通顺语言表达准确，语句通顺标点符号正确标点符号正确你现在浏览的是第七页，共68页 （五）用笔要求（五）用笔要求用蓝黑墨水或碳素墨水书写用蓝黑墨水或碳素墨水书写建议同一医院记录书写用同色笔建议同一医院记录书写用同色笔你现在浏览的是第八页，共68页 （六）修改方法（六）修改方法上级护理人员有审查、修改下级护理上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改或补人员书写护理记录的责任。修改或补充时用红色水笔，在原记录上划双横充时用红色水笔，在原记录上划双横线，保持原记录清楚、可辨，并在上线，保持原记录清楚、可辨，并在上方注明修改日

4、期，修改人员签全名方注明修改日期，修改人员签全名书写过程中出现错字，应用原色笔在书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双横线或做出修改并签错字字体上划双横线或做出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹或去除原来的字迹你现在浏览的是第九页，共68页各种护理记录单书写要求各种护理记录单书写要求你现在浏览的是第十页，共68页 一、体温单一、体温单你现在浏览的是第十一页，共68页体温单体温单 1 日期记录日期记录 入院第一天为入院第一天为 年年-月月-日日 每页第一天为每页第一天为 月月-日日 换年或月时写明换年或月时写明 年或月年或月 其余只填

5、写日期其余只填写日期 你现在浏览的是第十二页，共68页体温单体温单 2 手术后天数手术后天数第一次手术第一次手术 术后第一天术后第一天 1 2 310第二、第三次手术第二、第三次手术 10日内日内 后一次手术天数后一次手术天数/前一次手术后天数前一次手术后天数 1-10/n+1+2 10日后日后 1/2 2/2 3/2 10/2 你现在浏览的是第十三页，共68页体温单体温单 3 40-42 之间记录之间记录u4042之间的相应时间里，可用红之间的相应时间里，可用红色水笔填写以下相应项：色水笔填写以下相应项：入院、转入、手术、分娩、出院、入院、转入、手术、分娩、出院、机械通气、死亡等。机械通气、

6、死亡等。除手术、出院不写具体时间外，其余除手术、出院不写具体时间外，其余均按均按24小时制，精确到分钟。转入时小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当间由转入科室填写，死亡时间应当以以“死亡于死亡于X时时X分分”的方式表达。的方式表达。你现在浏览的是第十四页，共68页 体温单体温单 4 体温表示法体温表示法降温后的体温使用降温标识，用红色虚线降温后的体温使用降温标识，用红色虚线与高热体温相连与高热体温相连降温后降温后半小时半小时1小时小时需测体温需测体温若两次均在粗黑线上可不画线连接若两次均在粗黑线上可不画线连接 因病情需要连续多次测量体温或体温因病情需要连续多次测量体温或体温

7、过高时，应将体温变化情况及时记录过高时，应将体温变化情况及时记录在护理记录单中在护理记录单中 你现在浏览的是第十五页，共68页体温单体温单 5 测体温的频率测体温的频率一般患者一般患者1次次/日日新入院患者新入院患者2次次/日，连续测日，连续测2日日术后术后3日内患者日内患者3次次/日日37.5以上的患者以上的患者3次次/日日38 以上的患者以上的患者4次次/日日39 以上患者以上患者6次次/日日发热患者发热患者,体温正常后体温正常后2次次/日，连续测日，连续测2日日10岁以下小儿岁以下小儿2次次/日，日，38 以上每日以上每日6次次你现在浏览的是第十六页，共68页体温单体温单 6 脉搏、呼吸

8、脉搏、呼吸脉搏以红点表示，脉搏与体温重叠时，脉搏以红点表示，脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划外划“”房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画画呼吸用阿拉伯数字表示，如每日记录呼吸用阿拉伯数字表示，如每日记录2次次以上，应当在相应的栏目内上下交错记以上，应当在相应的栏目内上下交错记录录你现在浏览的是第十七页，共68页体温单体温单 7 体温单底栏体温单底栏体重：体重：新入院患者当日应测量体重新入院患者当日应测量体重 并记录；并记录；以后根据患者病情及医嘱以后根据患者病情及医嘱 测量并记录；测量并记录；无法测量时

9、在体重栏内写无法测量时在体重栏内写 “卧床卧床”你现在浏览的是第十八页，共68页体温单体温单 8 体温单底栏体温单底栏血压记录：血压记录：入院日应有血压记录入院日应有血压记录 根据医嘱根据医嘱 无医嘱每周测量一次，并记录无医嘱每周测量一次，并记录 5岁可免去常规岁可免去常规1次次/周测量周测量 如为下肢血压应当标注。如为下肢血压应当标注。你现在浏览的是第十九页，共68页体温单体温单 9 体温单底栏体温单底栏入量：根据医嘱记录入量。应当将前入量：根据医嘱记录入量。应当将前一日一日24小时总入量记录在相应日期栏小时总入量记录在相应日期栏内，每内，每24小时填写小时填写1次，单位：毫升次，单位：毫升

10、（ml）。）。出量：根据医嘱记录出量。应当将前一出量：根据医嘱记录出量。应当将前一日日24小时总出量记录在相应日期栏内，小时总出量记录在相应日期栏内，每每24小时填写小时填写1次。单位：毫升（次。单位：毫升（ml）。）。你现在浏览的是第二十页，共68页体温单体温单 10 体温单底栏体温单底栏大便每天记录一次大便每天记录一次失禁用失禁用“”表示表示“人工肛门人工肛门”用用“”表示表示灌肠后大便次数用灌肠后大便次数用 n/E表示表示 1/E 0/E 11/E表示自行排便表示自行排便1次次灌肠后又排便灌肠后又排便1次次你现在浏览的是第二十一页，共68页体温单体温单 11 病人外出（拒测）病人外出（拒

11、测）患者返回病房后（患者返回病房后（24小时内）护士应小时内）护士应予以补测、画予以补测、画患者外出患者外出24小时内未返回或拒测体小时内未返回或拒测体温等，应在体温单相应的测温时段温等，应在体温单相应的测温时段做空项处理，并在护理记录单上真做空项处理，并在护理记录单上真实记录实记录你现在浏览的是第二十二页，共68页 二、医嘱单二、医嘱单 医嘱的种类医嘱的种类 临时医嘱临时医嘱 长期医嘱长期医嘱你现在浏览的是第二十三页，共68页医嘱单医嘱单 1准确执行医嘱准确执行医嘱 有疑问时及时澄清有疑问时及时澄清 在紧急情况执行口头医嘱时，护在紧急情况执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。抢救结束，士应

12、当复诵一遍再执行。抢救结束，医生护士应即刻据实补记医嘱，注医生护士应即刻据实补记医嘱，注明执行时间并签名。其它时间一律明执行时间并签名。其它时间一律不执行口头医嘱。不执行口头医嘱。你现在浏览的是第二十四页，共68页医嘱单医嘱单 2准确执行医嘱准确执行医嘱 取消医嘱应由医师用红笔填取消医嘱应由医师用红笔填“取消取消”字样并签名，护士认真核对。字样并签名，护士认真核对。书面医嘱应经仔细查对、确信无误书面医嘱应经仔细查对、确信无误码后方可执行。码后方可执行。你现在浏览的是第二十五页，共68页医嘱单医嘱单 3执行医嘱的时限性执行医嘱的时限性 临时医嘱有效时间在临时医嘱有效时间在24小时内小时内 临时医

13、嘱应先执行后签名，为实际临时医嘱应先执行后签名，为实际执行该医嘱开始时间和护士签名执行该医嘱开始时间和护士签名 长期医嘱单的执行时间和护士签名，长期医嘱单的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。医嘱内容的开始时间和护士签名。你现在浏览的是第二十六页，共68页医嘱单医嘱单 4有关医嘱签名的一些规定有关医嘱签名的一些规定对非以护士为主要操作者的各种临时医对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱护士不必签名嘱护士不必签名同法律有关的项目要签名，例术前全套、同法律有关的项目要签名，例术前全套、乙肝三系乙肝三系检验医嘱是否需要签名检

14、验医嘱是否需要签名:谁做谁签名谁做谁签名你现在浏览的是第二十七页，共68页医嘱单医嘱单 5有关医嘱签名的一些规定有关医嘱签名的一些规定输血医嘱：须双人核对、双签名输血医嘱：须双人核对、双签名重整医嘱重整医嘱 长期医嘱不必重签名长期医嘱不必重签名出院带药医嘱出院带药医嘱：只需在最后一栏及换页只需在最后一栏及换页最后一行中注明执行时间、签名最后一行中注明执行时间、签名术前用药医嘱：由手术室护士签名术前用药医嘱：由手术室护士签名你现在浏览的是第二十八页，共68页医嘱单医嘱单 6有关皮试的一些规定有关皮试的一些规定皮试结果记录在临时医嘱单上皮试结果记录在临时医嘱单上 双签名，阳性用红双签名，阳性用红“

15、+”表示。表示。无执业证书的护士不能签名无执业证书的护士不能签名时间要有起始和结束时间要有起始和结束TAT阳性要写阳性要写“TAT脱敏注射脱敏注射”你现在浏览的是第二十九页，共68页 三、护理记录单三、护理记录单你现在浏览的是第三十页，共68页（一）护理记录的思维模式（一）护理记录的思维模式以整体护理为思维模式以整体护理为思维模式体现护理程序的应用体现护理程序的应用按按PIO思路书写：思路书写：PProblem（问题）（问题）Iintervention（措施）（措施）Ooutcome（结果（结果)护士执业和护理记录要符合法律法规护士执业和护理记录要符合法律法规要有证据意识，护理记录是重要的书证

16、要有证据意识，护理记录是重要的书证你现在浏览的是第三十一页，共68页(二二)护理记录的主要内容护理记录的主要内容护理记录主要内容患者的客观病情实施的处理措施效果评价你现在浏览的是第三十二页，共68页(二二)A 护理记录的主要内容护理记录的主要内容患者的客观病情患者的客观病情:患者的主诉，护士观患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况，患者察和评估到的患者身心整体情况，患者和家属的要求，其他重要检测数据。如和家属的要求，其他重要检测数据。如果记录的内容是未经修饰的患者原话，果记录的内容是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不用。则不

17、用。你现在浏览的是第三十三页，共68页(二二)B 护理记录的主要内容护理记录的主要内容护理措施护理措施:护士根据患者病情及医嘱护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。安全措施等内容。效果评价效果评价:采取处理措施和执行医嘱后采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变者的主观表述和护士观察到的客观变化化。你现在浏览的是第三十四页，共68页（三）护理记录形式及要求护理记录要体现出动态变化、连续护理记录要体

18、现出动态变化、连续的过程，以的过程，以PIOPIO方式记录方式记录 P PProblem(Problem(问题问题)I Iinterventionintervention（措施）（措施）O Ooutcomeoutcome（结果）（结果）形式：形式：采用时点记录法你现在浏览的是第三十五页，共68页（四）适用范围（四）适用范围护理记录单适用于所有病重、病护理记录单适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者（包括特级要监护的患者（包括特级/级护级护理患者、新入院患者、有病情变化理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、的患者、有特殊治疗

19、或处理的患者、出院患者等需要护理记录）。出院患者等需要护理记录）。你现在浏览的是第三十六页，共68页(五五)记录频次记录频次所有新病人均写首次护理记录；所有新病人均写首次护理记录；危重病人每危重病人每1-2小时记录小时记录1次，病情变化随次，病情变化随时记录，时记录，每班接班后评估小结一次；每班接班后评估小结一次；级护理每日记录级护理每日记录1次次,病情变化随时录；病情变化随时录；术前术前1天、术后连续天、术后连续3天天（局麻术后写一天），局麻术后写一天），记录频次根据手术类别和病情而定记录频次根据手术类别和病情而定、级护理病人病情变化随时记录。级护理病人病情变化随时记录。你现在浏览的是第三十

20、七页，共68页四、各时段护理记录四、各时段护理记录书写要求书写要求你现在浏览的是第三十八页，共68页(一一)新病人首次护理记录新病人首次护理记录包括简要病史、过敏史、包括简要病史、过敏史、“跌倒跌倒危险因子评估危险因子评估”分值、皮肤情况分值、皮肤情况（记录分值，但对压疮高危病人或压疮病人要描述皮肤情况和措施）及需要及需要特殊说明的情况特殊说明的情况（如特殊饮食、体位、（如特殊饮食、体位、休息、治疗、护理、用药、检查、监测、休息、治疗、护理、用药、检查、监测、注意事项）注意事项）等内容。等内容。你现在浏览的是第三十九页，共68页(二二)手术前的护理记录手术前的护理记录重点记录患者拟行手术名称、

21、病重点记录患者拟行手术名称、病情和心理状态，对其进行的主要情和心理状态，对其进行的主要健康教育内容等。健康教育内容等。术前如有特殊准备、特殊用药术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，也要记录。经来潮）等，也要记录。你现在浏览的是第四十页，共68页(三)手术后护理记录手术后护理记录重点记录患者返回病房时间、重点记录患者返回病房时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状麻醉方式及术式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤态、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况、伤口口敷料情况、引流情况、伤口疼痛、患者主诉、主要用药、疼痛、患者主诉、主要用药、饮食、皮

22、肤完整等。饮食、皮肤完整等。你现在浏览的是第四十一页，共68页（四）转出护理记录内容（四）转出护理记录内容患者主要病情、正在进行的治疗和患者主要病情、正在进行的治疗和实施的主要护理措施实施的主要护理措施将转入的科室名称将转入的科室名称你现在浏览的是第四十二页，共68页（五）转入护理记录内容（五）转入护理记录内容转入的原因，入科后的护理评转入的原因，入科后的护理评估、措施、效果评价等。估、措施、效果评价等。你现在浏览的是第四十三页，共68页 （六）死亡护理记录内容（六）死亡护理记录内容如实记录配合抢救情况及如实记录配合抢救情况及 死亡时间等死亡时间等 如因抢救病人而没及时记录，如因抢救病人而没及

23、时记录，应在抢救结束应在抢救结束6小时内据实补小时内据实补记。记。你现在浏览的是第四十四页，共68页(七七)出院护理记录出院护理记录只需写明只需写明出院时间及出院指导条目即可，但特殊事项告知须写清，即可，但特殊事项告知须写清，例出院带管、输液、造瘘口、起例出院带管、输液、造瘘口、起搏器、搏器、特殊药物等特殊药物等你现在浏览的是第四十五页，共68页（八）手术护理记录（八）手术护理记录双签名双签名清点数一定要前后一致清点数一定要前后一致注意出室时间和病房的时注意出室时间和病房的时间间隔要合理间间隔要合理你现在浏览的是第四十六页，共68页五、其它相关内容五、其它相关内容记录要求记录要求你现在浏览的是

24、第四十七页，共68页(一）实验室检查结果记录一）实验室检查结果记录u一般情况不需记录一般情况不需记录u与与病情观察病情观察护理措施护理措施密切相关密切相关的检查结果的检查结果需要记录需要记录大便潜血大便潜血血钾血钾3.0mmol/L血气分析结果血气分析结果同时要有相关的护理措施和健康指导内容的记录同时要有相关的护理措施和健康指导内容的记录你现在浏览的是第四十八页，共68页（二）出入量的记录要求（二）出入量的记录要求A一般患者记录在专用出入量记录单上一般患者记录在专用出入量记录单上危重患者出入量记录在重护单出入量栏内危重患者出入量记录在重护单出入量栏内入量栏入量栏出量栏出量栏饮食、饮水、输入液饮

25、食、饮水、输入液体的量及给液的时间，体的量及给液的时间，管饲患者还应记录管管饲患者还应记录管饲的方式及内容饲的方式及内容患者的呕吐物、渗出患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、液、穿刺液、引流液、出汗量、大小便量等，出汗量、大小便量等，并记录性状并记录性状你现在浏览的是第四十九页，共68页（二）出入量的记录要求（二）出入量的记录要求B为了保证计算的准确性，应用标准为了保证计算的准确性，应用标准的刻度量杯计算患者的出入量的刻度量杯计算患者的出入量液体应该以毫升计算，流汁和水果应液体应该以毫升计算，流汁和水果应记录含水量，固体的食物应该按水量记录含水量，固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录。核

26、算表核算后进行记录。大便含水量大便含水量3080%，100-200ml/次，次，应计大便重量和含水量。应计大便重量和含水量。你现在浏览的是第五十页，共68页（二）出入量的记录要求（二）出入量的记录要求c液体出入总量每液体出入总量每24小时进行总结，小时进行总结，为为7时至次日时至次日7时时,总量于晨间总量于晨间7时时记录结束后，用红笔划两条红线以记录结束后，用红笔划两条红线以蓝（黑）水笔总结于重护单并记录蓝（黑）水笔总结于重护单并记录在体温单上在体温单上总结时未输入的液体如何计算？总结时未输入的液体如何计算？你现在浏览的是第五十一页，共68页(三）各种导管评估记录要求三）各种导管评估记录要求评

27、估内容：评估内容：部位、留置时间、深度部位、留置时间、深度（根据导管特点）、固定情况、是否通（根据导管特点）、固定情况、是否通畅、局部情况、护理措施（包括健康宣畅、局部情况、护理措施（包括健康宣教）等教）等记录：应按患者病情观察要求记录，记录：应按患者病情观察要求记录，拔除各类导管必须及时记录。发生导拔除各类导管必须及时记录。发生导管滑脱应按相应处理流程处理并记录管滑脱应按相应处理流程处理并记录处理经过处理经过你现在浏览的是第五十二页，共68页防止导管滑脱管理流程防止导管滑脱管理流程评估导管评估导管导管风险程度分级导管风险程度分级对病人进行宣教对病人进行宣教红色标识红色标识重点防范、加强巡视重

28、点防范、加强巡视对病人进行宣教对病人进行宣教低危低危中危中危高危高危你现在浏览的是第五十三页，共68页（四）坠床（四）坠床/跌倒危险因素评分记录要求跌倒危险因素评分记录要求入院时立即进行评分，有高危情况，入院时立即进行评分，有高危情况，实施相关预防措施，每周评估一次，实施相关预防措施，每周评估一次，记录于护理记录单上记录于护理记录单上评分评分4分，须向患者及家属宣教相关分，须向患者及家属宣教相关预防措施，并在告知书上签字预防措施，并在告知书上签字你现在浏览的是第五十四页，共68页（五）压疮危险因素评估记录的要求（五）压疮危险因素评估记录的要求按压疮危险因素按压疮危险因素Braden 评分法进行

29、评评分法进行评分分入院时立即进行评分，评分为入院时立即进行评分，评分为13-18分需分需每周评估一次，每周评估一次，9分或有带入压疮，需每班；12分则每天病情变化时及时评估病情变化时及时评估评分评分12分应建立翻身卡，并填写压疮分应建立翻身卡，并填写压疮上报单，护理部备案上报单，护理部备案你现在浏览的是第五十五页，共68页（六）血压、药物（六）血压、药物血压脉搏监测：血压脉搏监测：q8h体现在体温单上，体现在体温单上，q6h体现在重症监测单上；体现在重症监测单上；特殊用药（如血管活性药物）、病情改特殊用药（如血管活性药物）、病情改变或抢救时的用药情况需详细记录，便变或抢救时的用药情况需详细记录

30、，便于观察疗效。于观察疗效。常规的长期用药体现在医嘱单上即可常规的长期用药体现在医嘱单上即可 长期医嘱执行时间签名长期医嘱执行时间签名杜绝出现医护医护时间倒置或同步现象。时间倒置或同步现象。你现在浏览的是第五十六页，共68页（七）健康教育（七）健康教育可只写一些可只写一些 重要告知内容或告知项目 例入院宣教例入院宣教+特殊注意事项，术前宣教特殊注意事项，术前宣教+特殊注意事项，术后宣教特殊注意事项，术后宣教+特殊注意特殊注意事项，专科特殊治疗、护理、检查、事项，专科特殊治疗、护理、检查、监测事项等宣教。监测事项等宣教。健康教育内容按护理部健康教育内容按护理部2010年新出台健康教育评估表为年新

31、出台健康教育评估表为指引。指引。你现在浏览的是第五十七页，共68页（八）病人外出找不到护士当班期间如发现病人外出找护士当班期间如发现病人外出找不到，须与家属沟通或打电话告不到，须与家属沟通或打电话告知值班医生、总值班等，并在记知值班医生、总值班等，并在记录中体现什么时间发现、报告谁、录中体现什么时间发现、报告谁、什么时间返回。什么时间返回。你现在浏览的是第五十八页，共68页（九）护理记录中的安全提示（九）护理记录中的安全提示关于患者请假离院的记录关于患者请假离院的记录重要的告知记录重要的告知记录记录中任何遗漏、不属实、不规范都可记录中任何遗漏、不属实、不规范都可能使本可拥有的证据丧失，导致处于

32、举能使本可拥有的证据丧失，导致处于举证不能的困境证不能的困境患者病情变化与医师沟通应注意的问题患者病情变化与医师沟通应注意的问题你现在浏览的是第五十九页，共68页（十）其他补充要求（十）其他补充要求A高热患者采取降温措施后，半小时高热患者采取降温措施后，半小时后测体温并在体温单上绘画，体温后测体温并在体温单上绘画，体温单上不能反映者，在病程护理记录单上不能反映者，在病程护理记录上记录上记录转科前记录有缺项，接科者不能补转科前记录有缺项，接科者不能补写，应退回原科室书写写，应退回原科室书写你现在浏览的是第六十页，共68页（十）其他补充要求（十）其他补充要求B特殊用药使用微量注射泵，重护单上应特殊

33、用药使用微量注射泵，重护单上应记录执行时间、速度（新开医嘱、接班记录执行时间、速度（新开医嘱、接班时间、更改剂量、停用、换组等），时时间、更改剂量、停用、换组等），时间具体到分钟间具体到分钟输血要求：输血要求：“三步曲三步曲”：输血开始，：输血开始，15分钟，结分钟，结 束，三时间段观察记录。束，三时间段观察记录。输血双签名，开始时记录血袋编号输血双签名，开始时记录血袋编号你现在浏览的是第六十一页，共68页（十）其他补充要求（十）其他补充要求C精练精练 概括概括 防止重复防止重复医护一致医护一致具有动态和连续性的特点具有动态和连续性的特点危重护理记录结束后的再次记录划危重护理记录结束后的再次记

34、录划“红线红线”12MN后写次日日期，后写次日日期，24时不要写时不要写 0：00，写，写24：00，以后写，以后写0：-你现在浏览的是第六十二页，共68页（十一）疼痛分级（十一）疼痛分级A 0级：无痛。级：无痛。级级:(轻度疼痛轻度疼痛)虽有疼痛感虽有疼痛感,但但可以忍受可以忍受,并能正常生活并能正常生活,睡眠不受睡眠不受干扰干扰。级：（中度疼痛）疼痛比较明显，级：（中度疼痛）疼痛比较明显，不能忍受，并且要求使用镇痛药物，不能忍受，并且要求使用镇痛药物，睡眠受干扰。睡眠受干扰。你现在浏览的是第六十三页，共68页（十一）疼痛分级（十一）疼痛分级B级（重度疼痛）疼痛剧烈不级（重度疼痛）疼痛剧烈不能忍受，必需要用镇痛药物，能忍受，必需要用镇痛药物，睡眠严重干扰，并且可伴有植睡眠严重干扰，并且可伴有植物神径紊乱的表现或被动体位。物神径紊乱的表现或被动体位。你现在浏览的是第六十四页，共68页请多提宝贵意见请多提宝贵意见谢谢 谢！谢！你现在浏览的是第六十五页，共68页你现在浏览的是第六十六页，共68页你现在浏览的是第六十七页，共68页你现在浏览的是第六十八页，共68页