中国卒中相关性肺炎专家共识解读宋正良制作.pptx

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1、2003年，德国科隆大学附属医院Hilker等提出了卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）的概念；是卒中后致死的重要危险因素之一1-2，并且增加了住院时间及医疗费用，给家庭和社会带来了沉重的负担。2 DE MONTMOLLIN E，RUCKLY S，SCHWEBEL C，et al.Pneumonia in acute ischemic stroke patients requiring invasive ventilation：impact on short and long-term outcomesJ.J Infect，2019，79（3）：22

2、0-227.狭东弄伶蜂炙移蔷旦关蚂唐喘脚尊束资什看零岔趣逻庚套致觉三砷捌悉渭中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第1页/共79页定义卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia,SAP）是指原无肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。（2010）SAP定义为非机械通气的卒中患者在发病7 d内新出现的肺炎。（2019）恩陵澄柿沟眠焚棺婴辆狰攻怔课倒田盎吼晕纹甄省逆弦薯义宴倍伺噎巢过中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110

3、424包头第2页/共79页 1 1、缺缺血血性性卒卒中中患患者者中中S SA AP P发发病病率率为为1 11 1.4 4%6，出出血血性性卒卒中中患患者者中中发发病病率率为为1 16 6.9 9%11。S SA AP P的的发发病病率率为为3 35 5.9 97 7%，远远高高于于通通常常意意义义上上的的院院内内获获得得性性下下呼呼吸吸道道感感染染的的发发病病率率（1 1.7 76 6%1 1.9 94 4%)12。2 2、S SA AP P增增加加卒卒中中患患者者的的3 30 0 d d病病死死率率达达3 3倍倍13，同同时时1 1年年 9 9 和和3 3年年死死亡亡风风险险均均上上升升1

4、0。3 3、S SA AP P还还会会引引起起其其他他严严重重的的并并发发症症，如如脓脓毒毒症症、消消化化道道出出血血等等7。6 JI R，SHEN H，PAN Y，et al.Novel risk score to predict pneumonia after acute ischemic strokeJ.Stroke，2013，44（5）：1303-1309.7 JI R，WANG D，SHEN H，et al.Interrelationship among common medical complications after acute stroke：pneumonia plays a

5、n important roleJ.Stroke，2013，44（12）：3436-3444.9 TEH W H，SMITH C J，BARLAS R S，et al.Impact of stroke-associated pneumonia on mortality，length of hospitalization，and functional outcomeJ.Acta Neurol Scand，2018，138（4）：293-300.10 YU Y J，WENG W C，SU F C，et al.Association between pneumonia in acute stroke

6、 stage and 3-year mortality in patients with acute first-ever ischemic 11 JI R，SHEN H，PAN Y，et al.Risk score to predict hospital-acquired pneumonia after spontaneous intracerebral hemorrhageJ.Stroke，2014，45（9）：2620-2628.12 徐伟，李辉萍，宋治.卒中并发下呼吸道感染的危险因素分析J.中国卒中杂志，2008，3（4）：255-258.13 KATZAN I L，CEBUL R D

7、，HUSAK S H，et al.The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute strokeJ.Neurology，2003，60（4）：620-625.第3页/共79页卒中相关性肺炎与预后Stroke.2003;34:975-981.率聋逐躲帕桨寡薯孰莱芒贵哥溃芳桥打吭洲鹰蒜渤下粹蘑换上耸吩纬连墓中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第4页/共79页肺炎与30天病死率Neurology.2003;60(4):620-625

8、N=14293困拯佳盒纪钓游徽递灵青膝哭裙湛俊涌盔砷卯滞需峙恒节屯睹淑惑寝轧掐中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第5页/共79页卒中相关性肺炎与病死率Stroke.2003;34:975-981.124例神经ICU的急性卒中患者抄痹陈阅痘蝎遥场况岳趋岩兽设奉果皂隧俱三寺剪圃痈献骸捕腊夹邮摊防中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第6页/共79页肺炎与花费Neurology.2007;68(22):1938-1943.别伐净舌基啥腮肢纹仲品俞姥鸟斜挥饵唁撅孕肇汰

9、遣坡抨私焚响中绅侮耀中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第7页/共79页推荐SAP定义为非机械通气的卒中患者在发病7 d内新出现的肺炎。卒中相关性肺炎是卒中后严重并发症，应该引起临床工作者的关注矽材船摇悦年芝仇慑谋准乌耳饺遭戎冯榴肩破痘扛昨茂脉柒攘菏肥钒仙创中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第8页/共79页 卒中相关性肺炎的卒中相关性肺炎的危险因素及预测模危险因素及预测模型型霓述狡饲唬砍憾挪夫薪傈案梗堆邵艰裴民瞅饭邓另筐炙堰侄诀窃是式拱无中国卒中相关性肺炎专

10、家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第9页/共79页卒中相关性肺炎的危险因素卒中相关性肺炎的危险因素SAP风险预测能帮助选择干预措施以减少高风险患者的发病率。卒中诱导的免免疫疫抑抑制制和和吞吞咽咽困困难难是SAP重要的独立危险因素15，其他危险因素还包括年龄、性别、吸烟、卒中严重程度、类型、部位，意识水平、吞咽障碍、喂喂养养方方式式、抑抑酸酸剂剂应应用用、入住重症医学科、合并高血压、糖尿病、慢性呼吸道疾病史及心房颤动史等。161715 HOFFMANN S，HARMS H，ULM L，et al.Stroke-induced immunodepr

11、ession and dysphagia independently predict stroke-associated pneumonia-the PREDICT studyJ.J Cereb Blood Flow Metab，2017，37（12）：3671-3682.16 SUI R，ZHANG L.Risk factors of stroke-associated pneumonia in Chinese patientsJ.Neurol Res，2011，33（5）：508-513.第10页/共79页卒中相关性肺炎预测模型卒中相关性肺炎预测模型注：ICH-APS-A和ICH-APS-

12、B分别为不包含血肿体积和包含血肿体积的ICH-APS。OCSP：牛津郡社区卒中项目。第11页/共79页推荐推荐意见：采用基于中国人群数据建立的急性缺血性卒中相关性肺炎评分（acute ischemic stroke_x0002_associated pneumonia score，AIS-APS）、自发性脑出血相关性肺炎评分(intracerebral hemorrhage-associated pneumonia score，ICH-APS）预测模型评估中国卒中患者SAP风险。矽材船摇悦年芝仇慑谋准乌耳饺遭戎冯榴肩破痘扛昨茂脉柒攘菏肥钒仙创中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头

13、中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第12页/共79页卒中相关性肺炎发病机制卒中相关性肺炎发病机制卒中后意意识识障障碍碍、吞吞咽咽功功能能障障碍碍造成的误吸及卒卒中中引引起起的的免免疫疫抑抑制制被认为是SAP最主要的发病机制21。卒中诱导的细细胞胞免免疫疫功功能能低低下下是SAP发生的重要内在机制。此外右侧大脑半球也与T淋巴细胞活化有关，因此右侧卒中更易导致T淋巴细胞数量和活化下降，使患者感染概率增加25。卧卧床床坠坠积积亦可引起SAP的发生。卒中患者多因肢体瘫痪导致长时间卧床，气管内分泌物淤滞坠积于肺底，细菌易于繁殖引起SAP。重症卒中会引起全全身身应应激激反反应应，交感-肾

14、上腺系统过度兴奋，儿茶酚胺释放增加，全身血管收缩，肺毛细血管压力急剧升高（肺循环为低压系统），肺瘀血水肿导致神经源性肺水肿，亦可能参与SAP的发病。21 HANNAWI Y，HANNAWI B，RAO C P，et al.Stroke-associated pneumonia：major advances and obstaclesJ.Cerebrovasc Dis，2013，35（5）：430-443.第13页/共79页卒中相关性肺炎的卒中相关性肺炎的病原学特点病原学特点霓述狡饲唬砍憾挪夫薪傈案梗堆邵艰裴民瞅饭邓另筐炙堰侄诀窃是式拱无中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒

15、中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第14页/共79页ElSolh等26应用保护性肺泡灌洗的方法做病原学研究发现，最多见的病原体是G-杆菌（49%）、厌氧菌（16%）及金黄色葡萄球菌（12%），最多见的厌氧菌是普雷沃菌和梭状杆菌，22%为混合感染，20%是2种病原体混合感染，2%为3种病原体。由此分析，SAP病原以G-杆菌为主，如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等，多种细菌及厌氧菌混合感染多见，而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌。目前世界范围内尚缺乏大规模多中心的流行病学调查数据。26 EL-SOLH A A，PIETRANTONI C，BHAT A，et al

16、.Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderlyJ.Am J Respir Crit Care Med，2003，167（12）：1650-1654第15页/共79页推荐SAP病原菌以G-杆菌为主，多种细菌及厌氧菌混合感染多见，而且疾病过程中病原体往往多变。矽材船摇悦年芝仇慑谋准乌耳饺遭戎冯榴肩破痘扛昨茂脉柒攘菏肥钒仙创中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第16页/共79页卒中相关性肺炎的卒中相关性肺炎的诊断诊断霓述狡饲唬砍憾挪夫

17、薪傈案梗堆邵艰裴民瞅饭邓另筐炙堰侄诀窃是式拱无中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第17页/共79页临床表现非机械通气的卒中患者在发病7 d内新出现的肺部感染症状：发热38；新出现或加重的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促；新出现的脓痰，或24 h内出现痰液性状改变或呼吸道分泌物增加或需吸痰次数增加；肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音；年龄70岁的老人，无其他明确原因出现意识状态改变。第18页/共79页 实验室和影像学检查外周血白细胞10109L或4109L，伴或不伴核左移；胸部影像学检查发现新出现或进展性肺部浸润性病变，必要时行胸

18、部CT检查。SAP患者的白白细细胞胞计计数数和和C CR RP P水水平平较非SAP患者显著增高，CRP升高与缺血性卒中患者转归不良、病死率增高及感染风险增高独立相关27。降降钙钙素素原原对对感感染染的预测价值优于白细胞计数和CRP，数值越高，提示细菌感染越严重，存在细菌性感染及脓毒症的可能性越大2827 ZHANG X，WANG F，ZHANG Y，et al.Risk factors for developing pneumonia in patients with diabetes mellitus following acute ischaemic strokeJ.J Int Med

19、Res，2012，40（5）：860-1865.28 LIU D，SU L X，GUAN W，et al.Prognostic value of procalcitonin in pneumonia：a systematic review and meta-analysisJ.Respirology，2016，21（2）：280-288.第19页/共79页 病原学检查在抗感染药物应用之前积极采集合格的下下呼呼吸吸道道分分泌泌物物（中性粒细胞数25个低倍镜视野，上皮细胞数2.51），经经支支气气管管镜镜防防污污染染毛毛刷刷、支支气气管管肺肺泡泡灌灌洗洗液液或或无无菌菌体体液液（血液或者胸腔积液）

20、标本送病原微生物检查。其中深部咳痰法无创伤，患者或家属较易接受，临床应用较多；采采集集痰痰标标本本前前应应摘摘去去义义齿齿、牙牙托托等等，清清洁洁口口腔腔，深深咳咳取取痰痰，采采集集过过程程中中最最好好有有医医务务人人员员指指导导；不不能能主主动动咳咳痰痰的的患患者者需需要要拍拍背背排排痰痰。痰痰标标本本每每天天送送检检1 1次次，连连续续2 23 3 d d做做痰痰涂涂片片和和痰痰培培养养；采采集集后后1 12 2 h h之之内内须须立立即即进进行行实实验验室室处处理理。血培养是诊断血流感染的重要方法，成人每次应采集23套，每套从不同穿刺点进行采集。从同一穿刺点采集的血液标本通常按顺序注入厌

21、氧和需氧培养瓶，每瓶采血量为810 mL，以提高阳性率。采血应在寒战或发热初起时进行。SAP合并胸腔积液时，可行胸膜腔穿刺抽液送常规、生化、涂片（革兰染色、抗酸染色等）及培养等检测。第20页/共79页推荐意见：尽可能积极地进行病原学检查，以优化SAP抗感染治疗策略。第21页/共79页临床诊断(2010)脑卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并以下2个以上临床感染症状发热38新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛肺实变体征，和（或）湿罗音外周血白细胞10109/L或4109/L，伴或不伴核左移同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非

22、感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等疼首歪唇苏耳懦优层庶失口躇膏阁秉穗宠杜贪戚旗诬八藕挂撵宗抚渺蒙挫中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第22页/共79页诊断标准(2019)参照改良美国疾病控制预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）标准30作为SAP的诊断标准至少符合下列标准中任意1项-1 无其他明确原因出现发热（体温38）2 白细胞减少（4109L）或白细胞增多（10109L）3 年龄70岁老人，无其他明确原因出现意识状态改变并且至少符合下列标准中任意2项

23、1 新出现的脓痰，或24 h内出现痰液性状改变或呼吸道分泌物增加或需吸痰次数增加2 新出现或加重的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促（呼吸频率25次/分）3 肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音4 气体交换障碍如低氧血症（PaO2/FiO2300），需氧量增加胸部影像学检查至少具有下列表现中任意1项新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影（既往无心肺基础疾病患者，单次胸部影像检查具有上述表现中任意1项即可）注：PaO2：氧分压；FiO2：吸入氧浓度。-30 HORAN T C，ANDRUS M，DUDECK M A.CDC/NHSN sur veillance definition of health

24、 care_x0002_associated infection and criteria for specific ypes of infections in the acute care settingJ.Am J Infect Control，2008，65）：309-332.第23页/共79页病情严重程度评估SAP病情严重程度的评估对于经验性选择抗菌药物、治疗地点和判断预后有重要意义。可采用CURB-65（Confusion，Uremia，Respiratory rate，Blood pressure）和肺炎严重指数（pneumonia severity index，PSI）评分标准进

25、行评估-第24页/共79页卒中相关性肺炎病情严重程度评分系统第25页/共79页鉴别诊断医院获得性肺炎社区获得性肺炎呼 吸 机 相 关 性 肺 炎化学性肺炎第26页/共79页一般治疗（1）积极治疗原发病：对卒中的相应治疗和处理，包括缺血性卒中的溶栓治疗、出血性卒中的血肿清除和降颅压治疗等。（2）化痰及痰液引流：应用盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等药物静脉或者雾化吸入充分稀释痰液。护理方面需定时翻身、拍背、变换体位（体位引流痰液）和吸痰，可选用排痰机等机械物理方式促进呼吸道分泌物排出。（3）口腔管理：加强口腔护理及综合管理（使用生理盐水、氯己定或聚维酮碘含漱液冲洗、刷洗牙齿和舌面等），可以减少

26、口咽部条件致病菌，避免其移位和易位，减少或预防肺部感染的发生。（4）氧疗与呼吸支持：动态监测患者的血氧饱和度或者血气分析，血血氧氧饱饱和和度度保保持持在在9 94 4%、氧氧分分压压保保持持在在7 70 0 mmmm H Hg g以以上上；如果出现低氧血症可给予持续鼻导管吸氧或者高流量氧疗；如果常规氧疗无效，出现严重的低氧血症或者呼吸衰竭（氧分压60 mm Hg）时给予机械通气。注意：伴有意识障碍的卒中患者是无创机械通气的禁忌人群。（5）对症治疗：体温38.5 给予退热（药物或者物理降温）、补充液体、止咳、平喘等治疗。第27页/共79页早期营养支持发病2448 h内给予易易消消化化、营营养养丰

27、丰富富的的食食物物或或者者营营养养液液，维维持持水水电电解解质质平平衡衡。尽量口服食物，若患者不能经口进食，推荐应用持续肠内营养，且重症患者从初始肠内应用短肽制剂到整蛋白制剂过度的序贯治疗对患者更为有利；存在经口进食或肠内营养禁忌证者，需要在37 d内启动肠外营养；能肠内营养者尽量不采用静脉营养的方式。轻症非卧床患者能量供给2535 kcal/（kgd），重症急性应激期患者能量供给2025 kcal/（kgd）。对于无并发症的患者，蛋白摄入至少1 g/（kgd），脂肪量一般不超过35总能量摄入，应用富含多不饱和脂肪酸的制剂，膳食纤维摄入应尽可能达到2530 g/d。为避免过度喂养，不建议过早给

28、予全目标量肠内及肠外营养，可在37 d内达标31。第28页/共79页推荐意见：发病2448 h内尽量让卒中患者口服食物，若患者不能经口进食，推荐应用持续肠内营养，能肠内营养者尽量不采用静脉营养的方式。存在经口进食或肠内营养禁忌证者，需要在37 d内启动肠外营养。第29页/共79页抗感染治疗SAP抗感染的治疗原则是经经验验性性治治疗疗与与目目标标抗抗感感染染治治疗有机结合SAP的诊断一旦确立，应尽早开始经验性抗感染治疗，初始方案的选择应该综合考虑宿主因素、SAP的病原菌特点、药物的抗菌谱、抗菌活性、药动学/药效学特征以及当地病原流行病学特点、兼顾厌氧菌的混合感染治疗等因素，选择起效迅速、神经毒性

29、和肝肾毒性较低的抗感染药物，必要时联合用药。在初始经验性抗感染治疗的基础上，应尽快通过临床标本培养和药敏鉴定，确定致病原为目标治疗提供依据。第30页/共79页经验性抗感染治疗要在患者肺肺炎炎发发生生的的6 6 h h之之内内或或者者尽尽快快给给予予用用药药，否否则则会会增增加加患患者者的的病病死死率率、住住院院时时间间32。初始经验性抗感染治疗推荐选用静脉制剂，期间应在疗效反应和病原学资料的基础上及时调整用药。根据CURB-65或PSI量表评估，轻轻中中度度S SA AP P患患者者首选-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂的复合制剂（如阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等）或头霉

30、素类（头孢西丁、头孢美唑等）或氧头孢烯类抗感染药物（拉氧头孢或氟氧头孢），疗程一般57 d；根据CURB-65或PSI量表评估为重重症症S SA AP P患患者首选厄他培南，或者美罗培南、亚胺培南、比阿培南等，平均疗程710 d。兼顾厌氧菌的混合感染治疗可考虑联合用药，抗厌氧菌的治疗可以首选硝基咪唑类药物（如左旋奥硝唑、甲硝唑、替硝唑等）。第31页/共79页注：初 期 经 验 性 治 疗 应 该 在 病 原 学 资 料 和 疗 效 反 应 的 基 础 上 相 应 调 整 用 药。以 上 剂 量 为 肾 功 能 正 常 患 者 的 剂 量，奈 替 米 星、依替 米 星、万 古 霉 素 在 肾 功

31、 能有 异 常 时 应 调 整。-内 酰 胺 类/-内 酰 胺 酶 抑 制 剂：哌 拉 西 林/他 唑 巴 坦、氨 苄 西 林/舒 巴 坦、哌 拉 西 林/舒 巴 坦、阿 莫 西 林/克 拉 维 酸、头 孢 哌 酮/舒 巴 坦、头 孢 他 啶/阿 维 巴 坦 等；头 霉 素 类：头 孢 西 丁、头 孢 美 唑 等；氧 头 孢 烯 类：拉 氧 头 孢、氟 氧头 孢 等；抗 假 单 孢 菌 头 孢 类：头 孢 他 啶、头 孢 吡 肟 等；抗 假 单 孢 菌 碳 青 霉 烯 类：美 罗 培 南、亚 胺 培 南、比 阿 培 南、帕 尼 培 南 等；舒 巴 坦 制 剂：头 孢 哌 酮/舒 巴 坦、氨 苄

32、 西 林/舒 巴坦 等；硝 基 咪 唑 类：左 旋 奥硝 唑、甲 硝 唑、替 硝 唑 等；非 抗 假 单 孢 菌 碳 青 霉 烯 类：厄 他 培 南；氨 基 糖 苷 类：奈 替 米 星、依 替 米 星 等。E S B L：超 广 谱-内 酰 胺 酶；M R S A：耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌；C R E：碳 青 霉 烯 类 耐 药 肠 杆 菌。卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐第32页/共79页疗效判定和经验性抗感染治疗方案的调整可通过白细胞计数、体温、血氧饱和度等指标判断抗感染治疗效果，综合分析以指导临床用药。胸部影像学检查往往滞后于临床指标的改善。经过有效的治疗，SAP

33、通常在4872 h内得到明显的临床改善；此时可不调整抗感染治疗方案。如果已经进行病原学检查，72 h后应根据病原学检查结果降阶梯选用窄谱抗感染治疗药物，特别是针对初始应用碳青霉烯类广谱抗菌药物的患者。第33页/共79页推荐意见：SAP的诊断一旦确立，应尽早开始经验性抗感染治疗。初始经验性抗感染治疗方案的选择应该综合考虑宿主因素、SAP的病原菌特点、药物的抗菌谱、抗菌活性、药动学/药效学特征以及当地病原流行病学特点、兼顾厌氧菌的混合感染治疗等因素，选择起效迅速、神经毒性和肝肾毒性较低的抗感染药物。SAP在经验性治疗的基础上，应积极寻求目标治疗的机会，即根据病原学检查结果选择具有高度针对性或敏感的

34、抗菌药物。第34页/共79页 中医中药吞咽功能障碍是SAP的独立危险因素，针刺（崇骨、人迎、水突等）和中药内服能改善卒中后吞咽功能障碍33-34。SAP基本证型以痰热壅肺为主，其次为痰湿阻肺、肺脾气虚，瘀血之象贯穿其中，病理因素以“痰、热、虚”为主，更加突出“湿浊、瘀血”的特征35；运用清热化痰、行气通腑、益气养阴法、培土生金法等治疗36-38；一些中成药（痰热清、血必净、醒脑静）可辅助提升疗效39；中药直肠滴注、中药雾化、穴位贴敷等中药外治法也有辅助治疗作用40-41。33 朱文宗，郑国庆，金永喜，等.地黄止痉汤治疗中风后吞咽困难的临床研究J.中华中医药学刊，2013，31（6）：1294-

35、1296.34 李振华.针刺人迎、水突为主穴配合功能恢复训练治疗中风后吞咽困难J.中西医结合心脑血管病杂志，35 宋苹，张溪，姚怀国.卒中相关性肺炎的中医症状及证型特征J.实用医学杂志，2018，34（9）：1557-1560.36 向茜，熊昕.苇茎汤合麻杏石甘汤加减治疗卒中相关性肺炎痰热蕴肺证疗效及对患者外周血T淋巴细胞亚群、血清炎症因子的影响J.中国实验方剂学杂志，2018，24（4）：180-184.37 刘琳，王珩，刘涛，等.大柴胡汤对老年急性缺血性脑卒中患者卒中相关性肺炎的临床疗效观察J.中国中西医结合急救杂志，2018，25（3）：264-267.38 刘国成，卢昌均，韦冰心，等.

36、培土生金法治疗卒中相关性肺炎的临床研究J.世界中医药，2016，11（B03）：931-932.39 付伟，钱庆增，董晓柳，等.痰热清注射液联合胸腺肽对卒中相关性肺炎患者炎症因子及神经功能的影响J.河北中医，2017，39（10）：1517-1521.40 覃小静，张广清，魏琳，等.四子散穴位贴敷对卒中相关性肺炎痰液稀释度的影响J.中医药导报，2018，24（3）：81-82，85.41 史凤磊，周震，孙丽双.芩芍颗粒雾化治疗卒中相关性肺炎疗效观察J.中国急救医学，2016，36（z1）：191-192.第35页/共79页卒中相关性肺炎的卒中相关性肺炎的预防预防免 疫 抑 制 是 卒 中 后

37、感 染 的 最 重 要 机 制预 防：喂 养 方 式 吞 咽 管 理 选 择 性 消 化 道 净 化 避 免 预 防 性 抗 生 素玻缕推狰视泡丰帐樟似战譬亦期伐眨笨兹胳菇剩田钧销阎律久剧履钮丫唾中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第36页/共79页常用的预防肺炎的一般方法洗手戴手套戴口罩穿隔离衣戴护目镜隔离房间半卧位或者运动床缩短气管插管缩短机械通气时间经口气管插管声门下吸引不使用H2受体阻滞剂不使用质子泵抑制剂胃肠道去污限制/不使用预防性抗生素尽早肠内营养等等硒前嵌鹏丢颁招裙鲁筑调诊拧蓑徘儒侗莽季贫距叛皆倪养俗毛筹卒韶凄界

38、中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第37页/共79页推荐卒中患者应该加强基础护理、消毒隔离、积极治疗原发病以降低卒中相关性肺炎的发生噬嘻硬艳谦雇谓憎窍卵查本牡厦宪储斟戎逛拇浴陶宙射渐奈晒觉克拎浪饮中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第38页/共79页预防卒中后肺炎：预防卒中后肺炎：体位体位管 饲 营 养 降 低 肺 炎 的 发 生?准 确 判 断 喂 养 管 位 置体 位 与 肺 炎监 测 胃 内 容 物 残 留耘认灭批厩挤夺惨车钝倍谐铂彼遍姻率卜艳侯创椰想

39、之衣炕焊裔乔撩效载中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第39页/共79页半卧位针对重症监护室中机械通气患者的研究发现，与平卧位相比半卧位（床头抬高3045）可以显著降低吸入的发生42。42 METHENY N A，CLOUSE R E，CHANG Y H，et al.racheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients：frequency，outcomes，and risk factorsJ.Crit Care Me

40、d，2006，34（4）：1007-1015.第40页/共79页半卧位降低医院获得性肺炎发生Lancet.1999 Nov 27;354(9193):1851-8.嗅蹬巢忠尝抓起煞辅吃寡丙宏氏捶恩勋族坞垄俞硅诲亚扒拔疚旨时稻磐礼中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第41页/共79页体位与脑灌注压22例脑损伤的患者J Neurosurg 1992;76(2):207-11 眨错啸漳啃课寨抿挂撒肤霓麻娶至砍伟炸斡恬虹浦笨卒啊启唁姚乃饯流坤中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110

41、424包头第42页/共79页体位与脑灌注压18例MCA完全或者次全闭塞性梗死Stroke 2002;33:497-501闯丸溉斥需缮晋犬像胞涡饯剪强粪亮揭溜嵌曝泽博踩驮汛褐运黑毅戮验沫中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第43页/共79页ESO和AHA脑出血指南推荐抬高床头降低颅内压冀踌年圃既蝉凉拄叮摸莉留猴罪畏铜均伍谨饱射何棵坟妥淀谎趟掖培羞桅中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第44页/共79页卧位和半卧位(锝-m99)Ann Intern Med.199

42、2;116:540-543.托给卉触婴扮盾嚷握岭翻琐诅腾链汐澳兹攘蚤碱倘序沫荧圾蛮关芯治韵柔中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第45页/共79页推荐如果没有禁忌症，患者床头抬高3045是预防SAP的有效措施索南貌品兹姐腮悯逝党厨疡附蝇棵过粘型厌痴磅佯盯养梯叭胖昼尺翰簧役中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第46页/共79页预防卒中后肺炎：预防卒中后肺炎：喂养的管理喂养的管理管 饲 营 养 降 低 肺 炎 的 发 生?准 确 判 断 喂 养 管 位 置体 位

43、与 肺 炎监 测 胃 内 容 物 残 留耘认灭批厩挤夺惨车钝倍谐铂彼遍姻率卜艳侯创椰想之衣炕焊裔乔撩效载中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第47页/共79页（1）经口进食者建议食用软烂、稠厚的食物（米糊、蛋羹、酸奶、豆腐脑等），而不是黏稠或稀薄的液体。进食时应尽量保持下颚向下，头转向一侧，并鼓励吞咽少量食物、多次吞咽及每次吞咽后咳嗽45。第48页/共79页（2）管饲者喂养前核实喂养管位置：喂养管错位，如置于食管或误入支气管是喂养的严重并发症之一，可以导致肺炎。鼻胃管错位是卒中相关性肺炎的原因之一，这时鼻胃管往往是误入右侧支气

44、管，特别是昏迷的患者；也可以意外脱出至食道X线检查是判断喂养管位置的金标准。昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱或消失的患者首次喂养前进行X线检查核实喂养管的位置有一定的意义。如果喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管移位，应再次通过X线检查核实喂养管位置。第49页/共79页监测胃内容物残留量定期监测胃内容物残留量以预防吸入的方法存在很大的争议，但是常用的防止误吸的方法。JPEN 2009 33:122-167.姚甘荫律权试缓室展免膏坡夺簇十们耗佣钠虐肇液讶澳馁亢揍刹民槐腕翁中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第50页/共79页经胃管饲营养无

45、法避免肺炎的发生Dziewas R等连续观察了100例因吞咽障碍进行管饲肠内营养的急性卒中患者，44%的患者发生了肺炎JNNP 2004;75:85256.飘菜犀豁哉胳肢托霍恶淖兴舰认只混堕睹荤便侣矛脓寝退具邑积假抽年役中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第51页/共79页3）幽门后置管喂养：存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生46。第52页/共79页小肠喂养仍有误吸的风险J Parenter Enteral Nutr.2005 May-Jun;29(3):192-7.恒煞秧遥

46、喝哗姓玖蝗帮暂石斗世条扳斩滴幂向挚回槽婿塘镊磨授毕池兑济中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第53页/共79页空肠后喂养与胃喂养对病死率的影响Intensive Care Med(2006)32:639649雷地荔臆僧迂鲸秤羚嚷开孵埔痢瞥倘蚌废么灭抿荒锭裹烙肚扎纸糠滨榴彩中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第54页/共79页空肠后喂养与胃喂养对肺炎和误吸的影响Intensive Care Med(2006)32:639649撂翘迂捕鸿乙徐拖煌牵奔摩蒸撤坟儡叙蔗

47、瞄踌鸣动乘秘靡鳃氦喇忠毗念边中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第55页/共79页尽管没有发现幽门后喂养的优势，但是各个专业委员会（北美、欧洲和美国）仍然推荐存在胃排空延迟、胃耐受不良、误吸风险的危重症患者可以考虑小肠喂养。JPEN J Parenter Enteral Nutr.2002;26(6 suppl):S80-S85.Clin Nutr.2006 Apr;25(2):210-23.JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 33:122-167.蕉帖谣把侩譬盗治啃娃姿胯陵铁供嫁酉旭桃淌末铺镁

48、佰痞叁才蜀饮末溅唤中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第56页/共79页4）预期持续较长时间（23周）无法恢复吞咽功能者建议通过经皮内镜下胃或十二指肠造瘘给予营养支持治疗47。第57页/共79页预防卒中后肺炎：预防卒中后肺炎：药物使用药物使用管 饲 营 养 降 低 肺 炎 的 发 生?准 确 判 断 喂 养 管 位 置体 位 与 肺 炎监 测 胃 内 容 物 残 留耘认灭批厩挤夺惨车钝倍谐铂彼遍姻率卜艳侯创椰想之衣炕焊裔乔撩效载中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424

49、包头第58页/共79页（1）减少糖皮质激素、质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂、镇静剂和肌松剂的应用48。（2）避免预防性使用抗感染药物：目前各国均不推荐应用抗感染药物预防SAP。（3）对于亚洲卒中患者，使用血管紧张素转换酶抑制剂（巯甲丙脯酸）控制血压可以降低吸入性肺炎的风险。原理可能是通过提高P物质水平，促进咳嗽和改善吞咽反射4949 SHINOHARA Y，ORIGASA H.Post-stroke pneumonia prevention by angiotensin-converting enzyme inhibitors：results of a meta-analysis of five

50、 studies in AsiansJ.Adv Ther，2012，29（10）：900-912.第59页/共79页预防卒中后肺炎：预防卒中后肺炎：吞咽筛查吞咽筛查吞咽障碍与肺炎的关系X线吞咽功能筛查纪魔待壶菊比逛靡茬括态譬沧侍辰优图群殴希庸坯冯停槽度噎讲匀耙检姚中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头第60页/共79页卒中后吞咽障碍的流行病学Stroke.2005;36:2756-2763宿塌炒诅峙匪禽院演刻堤内稚精汗台劳挂挫则赡峦阵裙腻肃琅盏掸总殷赔中国卒中相关性肺炎专家共识解读-20110424包头中国卒中相关性肺炎专家共识