医学预防循证医学.pptx

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1、第十六章第十六章第十六章第十六章 循证医学（二）循证医学（二）循证医学（二）循证医学（二）主讲人：张天哲主讲人：张天哲主讲人：张天哲主讲人：张天哲第1页/共42页本章重点掌握内容p循证医学和Meta分析的概念；p循证医学的产生和发展；p循证医学实践的基础条件（三要素）；p循证医学实践的步骤和方法（五步曲）；p证据类别、来源及评价；p循证医学模式下的临床实践内容；pMeta分析的基本步骤；pMeta分析中常用的统计模型和统计方法（略）；pMeta分析的偏倚种类及其控制。第2页/共42页五、评价证据 在循证医学实践过程中所获得的各种信息能否成为临床决策可遵循的证据，还需要进行科学的评价。评价的内容

2、有信息源的可靠性、文献的质量、临床价值、适用性等。如果同一问题的文献数量较大，且结论不一致，可通过Meta分析进行综合、系统评价获得结论。只有将经过严格评价证实为真实、可靠、适用、有临床价值的信息方可作为临床证据用于临床决策。(一)真实性评价(二)临床重要性评价（临床意义评价）(三)临床适用性评价第3页/共42页1事件发生率(event rate)2绝对危险降低率(absolute risk reduction，ARR)3相对危险降低率(relative risk reduction，RRR)4绝对危险增高率(absolute risk increase，ARI)5相对危险增高率(relati

3、ve risk increase，RRI)6NNT(number needed to treat)需要治疗的人数 为预防一例不良事件发生，临床医师在一段时间内需要治疗病人总例数7NNH(number needed to harm)治疗多少例患者才发生一例副效应8其他指标 如相对危险度RR，比值比OR，灵敏度，特异度等(二)临床重要性评价第4页/共42页 NNT计算方法：NTT=1/ARR。如应用溶栓疗法治疗急性心肌梗死患者的ARR为1.78%，则NNT=1/0.0178=56,说明需要防治56例，才可能取得防止一例死亡的效果。另有一种防治措施的NNT=1/0.000178=5600，即需要防治

4、5600个病例，才可能取得防止一例死亡的效果，这就充分显示出不同防治措施的效果大小差异及显然不同的临床意义。NNT以达到单一具体目标需完成的工作量的形式出现，具有直观易懂、可操作性强，更贴切医生和患者的实际思维的优点。第5页/共42页六、证据收集中存在的问题p证据报告不全：特别是国内的刊物，对阴性结果很 少报道。p证据收集不全：国内外学术期刊的文献量巨大，很 难收集全（语种、收录）。p文献质量难以辨别：国内学术刊物质量难以保证。p存在误区：循证医学是一种工作模式，而不是一种 具体的研究方法。这种模式不是万能的，要结合具 体情况，确定证据的来源及使用。第6页/共42页第四节 循证医学模式下的临床

5、实践内容一、病因学研究二、临床诊断试验三、临床治疗试验 四、预后研究 第7页/共42页在循证医学模式下病因学研究的目的：一是为了获取病因证据指导临床决策;二是收集信息提出病因假设，指导临床病因研究的设计。无论是提供证据还是使用证据，均需对病因证据的真实性与临床意义进行正确评价。一、病因学研究第8页/共42页3.剂量反应关系4.病因逻辑 因果关系必须符合以下逻辑关系:先因后果分布一致，即病因的自然分布规律与疾病的分布规律相符合干预效果，如果某因素是病因，在人群中对该因素采取措 施，人群的发病率应有所变化。理论解释，所发现的因素与疾病之间的因果关系如果能够利 用现代科技理论合理解释，可提高证据的真

6、实性。通常影响病因证据真实性的因素有:1.研究方法病因学研究的方法主要有描述性研究、分析性研究和实验性研究。2.联系强度 一、病因学研究第9页/共42页 实施循证医学要求医生主动对诊断试验进行科学分析，正确评价诊断试验的真实性，合理选择诊断试验，提高临床诊断水平与效益。提供与使用诊断试验证据应遵循以下原则：1.选择金标准2.选择研究对象诊断试验的对象包括病例和对照两个部分。病例的要求必须全面，即应含有各种类型、病情、病程、性别、年龄、体质等的患者。对照应含有健康人、非诊断疾病的患者、需要与诊断疾病进行鉴别诊断的患者。3.真实性评价诊断试验的真实性以灵敏度、特异度和准确度来评价。二、诊断试验第1

7、0页/共42页4.可靠性评价同一诊断试验，针对不同来源的对象重复试验，结果的接近程度为可靠性。影响诊断试验可靠性的因素可来自诊断方法、仪器设备、操作者、试验设计等方面。如果是方法自身或仪器设备方面的问题将难以用于临床。5.适用性诊断试验适用性的证据包括技术的难度、设施的造价、诊断的创伤性、患者的可接受性、确诊对预后的影响、人群患病率、阳性预测值等。这些证据可直接或间接反应诊断试验的经济效益和社会效益。二、诊断试验第11页/共42页只有那些经过严格设计、准确测量、科学评价的研究结果方可为临床决策提供最佳证据。1.严格设计用于临床治疗试验的方法较多，但目前认为最有效力的研究设计是随机对照试验(Ra

8、ndomized controlled trial，RCT)随机对照试验其设计要点有:随机分配，即将合格的研究对象按随机化的原则分为试验组和对照组。均衡可比的对照，即试验组与对照组之间除了试验的措施不同，其他特征应尽量保持一致，如病型、病情、病程、性别、年龄、体质等。为了作到均衡，可以先对研究对象按特征分层，再进行随机分组。同期试验，即试验组与对照组同时按同一方法，在同一环境条件下进行试验。在进行临床决策时应首选按照RCT要求严格设计的治疗试验所提供的证据。如果由于临床条件的限制，不易做到RCT，可选择非随机的临床对照试验、队列研究或病例对照研究，但证据的效力将依次递减。三、治疗试验第12页/

9、共42页2.准确衡量为了保证治疗试验结果的真实性，获得准确的测量数据，克服由于研究对象及研究者主观、心理作用的影响，应当采用双盲法观察。3.科学评价无论是治疗试验证据的使用者，还是提供者，都要对证据的真实性和可靠性进行科学的评价。n是否实行随机化隐藏分组？第一重要标准n对病人的分组情况，医师和病人是否双盲？n除了需要评估的治疗措施外，两组是否得到了相同的治疗？治疗的一致性（干扰和沾染问题）n被研究病人的随访是否完整？n资料的总结是否采用意愿治疗分析(intetion to treat,ITT)？防止预后较差的病人，在最后分析中被排除出去，可以保留随机化分配的优点三、治疗试验第13页/共42页

10、当患者明确诊断后，其预后如何是患者与其家属急切关心的问题，需要医生作出正确的回答。在循证医学模式下，预后的估计是建立在确切证据的基础上，即医生根据患者的情况、疾病的特性、治疗方案等，结合所掌握的有关该疾病预后的最新研究成果，做出比较客观的判断。证据是否可用于指导临床实践，取决于证据的真实性和适用性。四、预后研究第14页/共42页1.真实性评价 现在认为，预后的证据以队列研究的效力最佳，其次是病例对照研究。影响预后研究结果真实性的因素主要有:研究对象具有代表性的而且定义明确的患者样本样本量，由于影响预后的因素较多，结局的变异较 大，因此要得到较为稳定的结论，必须保证有足够 的样本量。研究对象的病

11、程，许多疾病的预后与病程有关，并 且慢性疾病的预后多以生存期限来衡量，因此要求 预后研究时，纳入研究的对象应处于同一病程阶段。四、预后研究第15页/共42页1.真实性评价随访时间，预后研究要求观察到每个研究对象的结 局，这就要保证有足够的随访时间。失访比例，文献应对失访的原因和比例加以描述和 论证。一般认为失访率在5%以下，对结果的真实性 影响较小，超过20%，则结果缺乏真实性。偏倚控制，为了控制信息偏倚，预后研究应尽量选 择客观描述结局的指标，并采用盲法进行测量。采 用配比设计、分层分析、多因素分析等方法控制混 杂因素影响。四、预后研究第16页/共42页2.适用性评价一项具有真实性的预后证据

12、，是否可用于当前患者，需进行适用性分析。实际上，影响预后证据适用性的因素也是影响预后的一些主要因素称为预后因素，通常有患者的年龄、性别、文化、职业、经济状况、心理特征、身体素质、依从性、病情、病程、合并症等。适用性分析是将自己病人的这些特征与文献描述的研究对象的特征进行比较，如果二者之间比较接近，说明证据适用于自己的患者。四、预后研究第17页/共42页循证医学是因为需要而产生、因为使用而发展、因为真实而不完善、因为不完善才有继续发展的空间。李幼平第18页/共42页Meta分析属于观察性研究，它是利用已经存在几个、甚至上百个研究者在不同地区进行研究并发表研究结果进行综合分析,整合后所得到的综合结

13、果（证据）更有说服力，而不需要对各独立研究中的每个观察对象的原始数据进行分析。第五节 Meta分析 一、Meta-分析的概念nMeta-分析(Meta-analysis)，也称汇总分析或荟萃分析n是一种对多个具有相同研究目的且互相独立的研究结果进行系统、综合分析的研究方法。第19页/共42页1通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能。2提高成本效益比。3增强研究结果的可靠性。4改善效应估计值,调和各研究结果的不一致性 或矛盾。二、Meta分析的主要用途 第20页/共42页拟定研究计划收集资料根据入选标准选择合格的研究复习每个研究并进行质量评估提取信息，填写过录表，建立数据库

14、异质性检验敏感性分析总结报告三、Meta分析的基本步骤第21页/共42页三、Meta分析的基本步骤（一）提出问题，制定研究计划这些问题一般来自临床研究或流行病学研究中不确定或有争议的问题。然后针对提出的问题拟订一个详细的研究计划，阐明本次研究的目的、现状和意义、文献检索的途径和方法、文献纳入和剔除的标准、数据信息的提取与统计分析方法等。第22页/共42页（二）检索相关文献 原则 多途径、多渠道、最大限度 途径 利用多途径广泛收集资料 多种电子资源数据库 参考文献的追溯 注意 未正式发表“灰色文献”（grey literature）这些文献中可能包含阴性研究结果 会议专题论文 未发表的学位论文

15、专著内的章节 制药工业的报告 临床试验注册登记系统 手工检索三、Meta分析的基本步骤第23页/共42页（三）选择符合纳入标准的文献 以明确的纳入和剔除标准对检索出的文献进行仔细的筛选，选出符合要求的研究进行Meta分析。在制定文献纳入和剔除标准时，为了尽可能地减少选择偏倚，应综合考虑研究对象、设计类型、处理因素、结局效应、样本大小、观察年限、文献发表时间和语种等因素。三、Meta分析的基本步骤第24页/共42页（四）纳入文献的质量评价 按照临床流行病学的文献质量评价方法，对每个纳入研究的真实性和影响结果解释的因素等进行全面评价，考察各独立研究是否存在偏倚及其影响程度。纳入研究的质量高低可以用

16、权重表示，也可以用量表或评分系统来评价。三、Meta分析的基本步骤第25页/共42页 随机对照试验(RCT)的方法学质量考察:受试者分组是否真正随机随机方案是否隐藏是否详细说明入选标准组间基线是否可比研究过程中是否使用了盲法对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录，是否报告失访原因是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析结果患者的依从性（compliance）如何第26页/共42页RCT质量评价的Jadad 量表记分为15分（1或2分：低质量，35分：高质量）：第27页/共42页（五）提取纳入文献的数据信息 从符合纳入要求的文献中摘录用于Meta分析的信息，包括

17、基本信息（病人特点、疾病严重程度、并发症可能影响结果的因素）、研究特征、结果测量等内容。进一步使用专用的Meta分析软件或其他统计软件建立数据库，以备统计学处理。三、Meta分析的基本步骤第28页/共42页（六）数据的统计学处理统计学处理是Meta分析最重要的步骤之一，其过程主要包括：1.明确资料类型，制定分析方案。2.选择适当的效应指标：计数资料（OR、RR、AR）连续变量（均值的差值、标准化均数差SMD、加权均数差WMD）三、Meta分析的基本步骤第29页/共42页（六）数据的统计学处理3.进行异质性检验：即统计量的齐性检验，Meta分析重要的环节目的是检验各个独立研究的结果是否具有一致性

18、（可合并性）。产生异质性的原因:研究设计不同试验条件不同试验所定义的暴露结局及其测量方法不同协变量的存在三、Meta分析的基本步骤第30页/共42页4.模型选择及统计分析：根据异质性检验结果，选择适合的统计分析模型，计算效应合并值、进行区间估计，并对效应合并值进行参数估计和假设检验。5.用图示直观地表示出各效应合并值参数估计的结果。（六）数据的统计学处理如纳入分析的各研究结果是同质的，可以采用固定效应模型计算合并后的综合效应；当各研究结果存在异质性时，应分析其来源及对效应合并值产生的影响。如果影响较小，可按相同变量进行分层合并分析（亚组分析）或采用随机效应模型进行合并分析；如异质性过大，应放弃

19、Meta分析，只做一般的统计描述。第31页/共42页Review Manager软件：简称RevMan，是国际Cochrane 协作网为系统评价工作者提供的专用软件Test for heterogeneity：chi?=1.53,df=3(P=0.68),I？=0%Test for overall effect Z=3.05(P=0.0002)第32页/共42页 可以用直观的图示方法表示 研究结果(线宽表示其95%CI)研究结果点估计值,其大小代表该研究在Meta分析中的权重无效应线各个研究合并后的效应估计)第33页/共42页敏感性分析：是用于meta分析结果是否稳定可靠的分析方法n按不同研究

20、特征进行分层分析n用不同模型计算效应合并值的点和区间估计n剔除质量较差的文献后重新分析n改变纳入和剔除标准后重新分析n发表与未发表文章的比较n随机与非随机研究结果的比较（七）敏感性分析第34页/共42页（八）总结报告 nMeta分析的结果常常包括：n治疗作用的大小（包括治疗组和对照组的均值）n相对危险度的大小n生存率差别n对可能存在的偏倚予以控制或评价n异质性来源及影响第35页/共42页Meta分析是一种观察性研究，在研究的各个步骤中均可能产生偏倚，导致合并后的结果歪曲了真实的情况。1、偏倚的种类n发表偏倚（publication bias）它是指阳性结果的研究容易得到发表的倾向。而阴性结果的

21、研究一般作者不愿意投稿或投稿后不易获得发表。n文献库偏倚（database bias）选择性偏倚n纳入标准偏倚（inclusion criteria bias）n筛选者偏倚（selector bias）五、Meta分析的偏倚种类和控制第36页/共42页2、偏倚的控制（1）偏倚的测量n敏感性分析n漏斗图（funnel plot）：了解发表偏倚的情况n失效安全数（fail-safe number，Nfs）第37页/共42页“倒漏斗”图形分析的方法n以每一个单个研究的治疗效应估计值为X轴，各个研究样本含量的大小为Y轴绘制的散点图。对效应的估计，其精确性是随样本含量的增加而增加，小样本研究的效应估计值

22、分布于图的底部，其分布范围较宽；大样本的研究的效应估计值分布范围较窄。当没有偏倚时，其图形呈对称的倒漏斗状，故称之为“漏斗图”。通常不被发表的是样本含量较小的阴性结果研究，因此散点图的左下角缺失而不对称。n漏斗图用于观察某个系统评价 或meta分析结果是否存在偏倚，如发表偏倚或其他偏倚。第38页/共42页n失效安全数（fail-safe number，Nfs）：当meta分析的结果有统计学意义时，为排除发表偏倚的可能，可以计算需要多少个阴性试验的结果能使结论逆转，称为失安全数，可由公式计算，失安全数越大，说明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。其计算公式为 Nfs0.05=（Z/1.64）2S Nfs0.01=（Z/2.33）2S 公式中S为研究个数，Z为各独立研究的Z值。第39页/共42页（2）偏倚的控制n系统、全面、无偏地检索文献n分析前应测量发表偏倚和评估其影响程度n制订客观严密的纳入标准，多渠道，多数据库交叉检索等措施n盲法筛选第40页/共42页华北煤炭医学院信息中心制作2009年12月第41页/共42页谢谢您的观看！第42页/共42页