意识障碍幻灯片概述.pptx

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1、定义：意识是中枢神经系统对内、外意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的应答能力环境中的刺激具有的应答能力（意识清晰，反应敏锐精确，思（意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅准确，表维活动正常，语言流畅准确，表达能力机敏）这种应答能力的减达能力机敏）这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为碍，严重的称为昏迷昏迷。-可见，可见，意识障碍是一个谱，而不是一个意识障碍是一个谱，而不是一个点。点。第1页/共48页意识障碍：（consciousdisorder）指不能正确认识自身状态和指不能正确认识自身状态和（或）客观环境，不能对环境刺（或）客观

2、环境，不能对环境刺激做出反应的一种病理过程激做出反应的一种病理过程。多。多由于高级神经中枢功能活动（意由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。严重的意识障碍表现为昏迷。第2页/共48页发生机制：意识有两个组成部分，即意识有两个组成部分，即意识内容和觉醒状态意识内容和觉醒状态(意识的内容及其意识的内容及其“开开关关”系统系统)。意识内容意识内容即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感还有即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。通过视、听、语言和复杂运动等

3、与外界保持紧密联系的能力。意识的意识的“开关开关”系统系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。第3页/共48页意识障碍的解剖与生理基础第4页/共48页意识障碍的解剖与生理基础大脑皮层大脑皮层:由神经元、神经胶质及神经纤维组成，是由神经元、神经胶质及神经纤维组成，是机体全部功能活动的最高调节器。机体全部功能活动的最高调节器。丘脑丘脑:由许多核团组成，根据核团功能可分为特异性由许多核团组成，根据核团功能可分为特异性丘脑核和非特异性丘脑核：特异性丘脑核组成丘脑丘脑核和非

4、特异性丘脑核：特异性丘脑核组成丘脑特异性投射系统，向大脑皮层传递特异性感觉信息；特异性投射系统，向大脑皮层传递特异性感觉信息；非特异性丘脑核接受脑干网状结构上行纤维并向大非特异性丘脑核接受脑干网状结构上行纤维并向大脑皮层部位投射，终止于大脑皮层各叶和各层，构脑皮层部位投射，终止于大脑皮层各叶和各层，构成非特异性投射系统，参与维持大脑皮层觉醒状态。成非特异性投射系统，参与维持大脑皮层觉醒状态。脑干脑干ARAS:ARAS:主要作用是维持大脑皮层的兴奋性，以维主要作用是维持大脑皮层的兴奋性，以维持觉醒状态和产生意识活动持觉醒状态和产生意识活动第5页/共48页发生机制：意识的正常取决于意识的正常取决于

5、大脑皮质功能的完整性大脑皮质功能的完整性和和意识意识“开关开关”系统系统。凡。凡能引起大脑皮质和能引起大脑皮质和“开关开关”系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍。意识的维持是脑干网状结构同程度的意识障碍。意识的维持是脑干网状结构-丘脑丘脑-大脑皮层之间的功大脑皮层之间的功能活动相互联系的结果。网状结构主要与觉醒状态相关，丘脑向大脑皮层能活动相互联系的结果。网状结构主要与觉醒状态相关，丘脑向大脑皮层传递感觉信息，而大脑皮层与意识内容相关，是完整意识的高级中枢。传递感觉信息，而大脑皮层与意识内容相关，是完整意识的高级中枢。第6页/共48页

6、1.脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system)2.广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)+维持意识清醒的重要结构 发生机制第7页/共48页病因（一）：1.1.急性脑中毒急性脑中毒 内源性毒素损伤内源性毒素损伤：神经递质异常、能量代谢异常、神经细胞膜损伤神经递质异常、能量代谢异常、神经细胞膜损伤 外源性毒素损伤外源性毒素损伤 ：苯二氮卓类（安定）、巴比妥类药物、有机磷农药：苯二氮卓类（安定）、巴比妥类药物、有机磷农药 第8页/共48页病因（二）2.2.急急性性脑脑损损伤伤：常常见见于于颅颅内内弥弥漫漫性性感感染染（如如脑脑炎炎、脑脑

7、膜膜炎炎、脑脑型型疟疟疾疾等等）；广广泛泛性性脑脑外外伤伤（如如脑脑震震荡荡和和脑脑挫挫裂裂伤伤）；蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血；高高血血压压脑脑病病等等。3.3.颅颅内内占占位位性性病病变变：常常见见于于外外伤伤性性颅颅内内血血肿肿、脑脑肿肿瘤瘤、颅颅内内局局灶灶感感染染（如如脑脑脓肿、硬膜外脓肿）和肉芽肿（如血吸虫、隐球菌、结核）等脓肿、硬膜外脓肿）和肉芽肿（如血吸虫、隐球菌、结核）等。第9页/共48页病因（三）4.4.其他：其他：一些精神性疾病，如癔症、精神分裂症等，可通过影响脑干网状结构一些精神性疾病，如癔症、精神分裂症等，可通过影响脑干网状结构和大脑皮层的代谢功能，导致不同程度的意识

8、障碍。和大脑皮层的代谢功能，导致不同程度的意识障碍。第10页/共48页临床表现(一）1.嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被（语言）唤醒，并能回答问题和做出各种反应，但当刺激除去后很快又再次入睡。第11页/共48页持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝第12页/共48页r 意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中 r 错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替r 可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红)r 运动障碍(震颤或肌阵挛)2 意识模糊(acute confusion state)恍惚-特殊类型意识障碍第

9、13页/共48页v 定向力自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触v 常有错觉幻觉,错视为主,形象生动逼真恐惧外逃或伤人行为v 急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类)v 慢性谵妄状态-慢性酒中毒3 谵妄状态(delirium state)较前者严重-特殊类型意识障碍第14页/共48页临床表现（二）4.昏睡（stupor）是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈疼痛刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。第15页/共48页5.昏迷（coma）按程度分为三个阶段：轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺

10、激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在，生命体征平稳。中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化。深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失，生命体征常改变。第16页/共48页对疼痛剌激有反应对疼痛剌激有反应深、浅反射可存在深、浅反射可存在生命体征平稳生命体征平稳对任何剌激无反应对任何剌激无反应 深、浅反射消失深、浅反射消失生命体征常改变生命体征常改变共同点：共同点：持续意识丧失持续意识丧失任何刺激均不任何刺激均不能唤醒能唤醒无自主运动

11、无自主运动浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷新知学习新知学习看看看看学学学学二、意识障碍的程度及表现第一部分第一部分第二部分第二部分第三部分第三部分第四部分第四部分第五部分第五部分退出退出第17页/共48页特殊类型的意识障碍-(醒状昏迷、睁眼昏迷)去皮质状态：能睁眼或出现无目的眼球游动；对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动；脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射；睡眠觉醒周期混乱；缺乏情感反应；肢体屈曲或下肢伸直。-见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害第18页/共48页特殊类型的意识障碍-(醒状昏迷、睁眼昏迷)无动性缄默（脑脑干干上上部部或或丘丘脑脑的的网网状状激激动动系系统统、前额叶边缘系统

12、损害）：前额叶边缘系统损害）：睁睁眼眼凝凝视视，外外界界刺刺激激下下可可出出现现自自发发性性眼眼球球跟跟随运动；随运动；没有或几乎没有自发的言语或活动能力；没有或几乎没有自发的言语或活动能力；随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答；随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答；四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应；四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应；肢体无痉孪或强直发生；肢体无痉孪或强直发生；睡眠觉醒周期保存；睡眠觉醒周期保存；EEGEEG呈广泛慢波。呈广泛慢波。第19页/共48页特殊类型的意识障碍-(醒状昏迷、睁眼昏迷)植物状态（大大脑脑严严重重受受损损，脑脑干干功功能能基基本本保保存）：存）：认知

13、功能丧失，无意识活动，不能执行指令；认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；保存自主呼吸和血压；保存自主呼吸和血压；存在睡眠觉醒周期；存在睡眠觉醒周期；不能理解或表达语言；不能理解或表达语言；能自动睁眼或在刺激下睁眼；能自动睁眼或在刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟随活动；可有无目的性眼球跟随活动；丘脑下部及脑干功能基本保存。丘脑下部及脑干功能基本保存。持续性植物状态：持续性植物状态：11年年第20页/共48页 意识障碍的分级及鉴别要点分分 级级对疼对疼痛反应痛反应唤醒唤醒反应反应无意识无意识自发动作自发动作腱腱反射反射对光对光反射反射生命体征生命体征嗜睡嗜睡(somnolence)（+，明显）明

14、显）（+，呼唤）呼唤）+稳定稳定昏睡昏睡(stupor)（+，迟钝）迟钝）（+，大声大声呼唤）呼唤）+稳定稳定昏迷昏迷(coma)浅昏迷浅昏迷+可有可有+无变化无变化中昏迷中昏迷重刺激重刺激 很少很少 迟钝迟钝轻度变化轻度变化深昏迷深昏迷 显著变化显著变化第21页/共48页检查项目检查项目患者反应患者反应评分评分睁眼反应睁眼反应任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼1 1疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼2 2语言刺激时睁眼语言刺激时睁眼3 3自己睁眼自己睁眼4 4言语反应言语反应无语言无语言1 1难以理解难以理解2 2能理解，不连惯能理解，不连惯3 3对话含糊对话含糊4 4正常正常5 5非偏瘫侧非偏瘫侧运动

15、反应运动反应对任何疼痛无运动反应对任何疼痛无运动反应1 1痛刺激时有伸展反应痛刺激时有伸展反应2 2痛刺激时有屈曲反应痛刺激时有屈曲反应3 3痛刺激时有逃避反应痛刺激时有逃避反应4 4痛刺激时能拨开医生的手痛刺激时能拨开医生的手5 5正常（执行指令）正常（执行指令）6 6格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高为15分,7分以下为昏迷第22页/共48页伴随症状伴随症状(一）一）伴伴发发热热：先先发发热热后后有有意意识识障障碍碍可可见见于于重重症症感感染染性性疾疾病病；先先有有意意识识障障碍碍后后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等

16、；伴伴呼呼吸吸缓缓慢慢：是是呼呼吸吸中中枢枢受受抑抑制制的的表表现现，见见于于吗吗啡啡、巴巴比比妥妥类类、有有机机磷磷农药等中毒，银环蛇咬伤等；农药等中毒，银环蛇咬伤等；伴瞳孔散大：伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精等中毒及癫痫、低血糖状态等；可见于颠茄类、酒精等中毒及癫痫、低血糖状态等；第23页/共48页伴随症状（二）伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒；伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。伴低血压：可见于各种原因引起的休克。第24页/共48页伴随症状（三）伴皮肤粘膜改变：出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾

17、病，口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒。伴脑膜刺激症：见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血等。伴偏瘫：见于脑出血，脑梗塞或颅内占位性病变等。第25页/共48页昏迷患者(Patient with coma)的检查 病情危重病情危重,首先对症急救首先对症急救 同时进行详细的全身同时进行详细的全身&神经系统检查神经系统检查,以及必要的辅助检查以及必要的辅助检查 尽快明确病因尽快明确病因&确诊确诊 有效治疗有效治疗第26页/共48页病史采集(Tacking the history)昏迷发病过程昏迷发病过程&缓急缓急,伴发症状伴发症状&体征体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病昏迷前

18、有何疾病外伤外伤&药物药物 毒物毒物 农药中毒史农药中毒史引起昏迷的内科疾病引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别第27页/共48页昏迷患者一般检查 高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温第28页/共48页l 缓慢有力：颅内压增高l过缓(40次/min)：房室传导阻滞心肌梗死l过速：休克心力衰竭高热甲亢危象l不齐：心脏病l微弱无力：休克内出血2.脉搏脉搏昏迷患者一般检查第29页/共48页3.呼吸外周性深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规

19、律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒中枢性潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing)大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变昏迷患者一般检查第30页/共48页长吸式呼吸 吸23次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变共济失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害3.呼吸昏迷患者一般检查第31页/共48页A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸-异常节律第32页/共48页C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延

20、髓下部损害-共济失调式呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸-异常节律第33页/共48页过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒4.血压血压昏迷患者一般检查第34页/共48页5.气味气味 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症昏迷患者一般检查第35页/共48页患者皮肤黄染患者皮肤黄染6.皮肤粘膜皮肤粘膜v 黄染:肝昏迷药物中毒v 发绀:心肺疾病等引起缺氧v 多汗:有机磷中毒甲亢危象低血糖v 苍白:休克贫血低血糖v 潮红:高热阿托品类CO中毒v 大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查第36页/共48页望诊可见望诊可见 眶周淤

21、斑称浣熊眼眶周淤斑称浣熊眼(raccoon eyes)Battle征征:耳后乳突骨表面肿胀变色耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿鼓膜血肿:鼓膜后积血鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折颅底骨折触诊可证实触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查第37页/共48页常见于中枢神经系统感染蛛网膜下腔出血颅内高压症但深昏迷时消失8.脑膜刺激征脑膜刺激征昏迷患者一般检查屈颈试验克匿格(Kernig)征布鲁津斯基(Brudzinski)征第38页/共48页昏迷患者神经系统检查瞳孔一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双

22、侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1.眼征第39页/共48页眼底有否视乳头水肿、出血眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查1.眼征第40页/共48页v 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度v 单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或 脑干病变v 健侧上肢防御反应,病侧无可判断有无偏瘫v 面部疼痛表情可判断有无面瘫

23、2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应第41页/共48页2.疼痛反应疼痛反应昏迷患者神经系统检查去脑强直去脑强直 中脑损害致大脑与脑中脑损害致大脑与脑干联系中断。表现为头后干联系中断。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内收，旋前，下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。角弓反张。去皮层强直 弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，下肢伸直。第42页/共48页|观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫|偏瘫侧下肢常呈外旋位|足底刺激下肢回缩反应差消失,可见病理征|坠落试验(扬鞭征):将患者双上肢同

24、时托举后突然 放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快|船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入,提示该侧面肌 瘫痪3.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查第43页/共48页损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小,光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中,固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样,光反应()只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样,光反应()无运动弛缓或下肢屈曲q 病变受累水平可根据呼吸模式瞳孔变化反射性眼球运动&对疼痛运动反应来定位4.脑干功能脑干功能昏迷患者神经系统检查

25、第44页/共48页下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏迷神经体征4.脑干功脑干功能能昏迷患者神经系统检查第45页/共48页Summary：1.Disturbanceofconsciousnessisimpedimentofhavinganawarenessofonesenvironmentandonesownexistence,sensationsandthoughts.2.Accordingtothedegreeofdisturbanceofconsciousness,it can be divided:somnolence,delirium,confusion,stupor,coma.第46页/共48页复习思考题：1.意识障碍（disturbanceofconsciousness）2.谵妄（delirium）3.嗜睡（somnolence）4.意识障碍多由于-受损引起，严重的意识障碍表现为。5.意识障碍可有不同程度的表现，其中最轻的意识障碍为-，可出现精神症状的意识障碍为。6.一患者需要强烈的刺激才能唤醒，醒时答非所问，反应迟钝，这种意识状态属-。第47页/共48页感谢您的观看！第48页/共48页