特种设备安装改造维修告知单(注1).pdf
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1/1 特种设备安装改造维修告知单（注 1）告知单编号（注 2）：施工单位：（加盖公章）设备名称 设备制造单位全称 许可证 编 号 设备安装地点 安装日期 施工单位全称 施工类别（注 3）许可证 编 号 许可证 有效期 联系人 电 话 分别填固定和移动电话 传 真 地 址 邮 编 使用单位全称 联系人 电 话 传 真 地 址 邮 编 注 1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张（一式四份）。注 2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位机构代码证号+年份（4 位）。注 3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件及其他要求上报的证明资料（加盖单位公章）。
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