广东省药品零售企业GSP认证申请书.pdf

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1、受理编号:广东省药品零售企业广东省药品零售企业 G G认证申请书认证申请书申请单位:（公章）填报日期：年月日受理日期:年月日填填报报说说明明.认证申请书内容准确、完整。本表可复印和下载。2.报送认证申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。3.认证申请书以外的其它申报资料,应使用 A4 型纸张打印，标明目录及页码并装订成册.企业名称经营地址邮编经营方式经营范围开办时间职务职务职务经济性质职工人数法定代表人(企业负责人)企业质量负责人质量管理部门负责人上年销售额（万元)执业药师或技术职称执业药师或技术职称执业药师或技术职

2、称联 系人仓库面积联系电话传真电话企业基本情况地市级药品监督管理部门初一年内有无违规经营或经销假劣药品问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审栏经办人:年月日(公章)审查意见经办人:年月日（公章）地市级药品监督管理部门受理意见现场检查情况认证机构审核意见检查时间自：年月日至:年月日组长：组员：检查组成员检查结论认证机构负责人：年月日（公章）公示情况公示时间公示形式公示结果自:年月日至:年月日市局综合评定意见省局审批意见负责人：年月日（公章)年月日(公章）日申报企业:经办人：年月GSPGSP 认证申报资料初审表认证申报资料初审表审查项目审查结果一、药品经营许可证和营业执照复印件二、企业实施GS情况自查报告三、企业负责人、质量管理、验收、营业人员情况表四、企业药品经营质量管理制度目录五、企业非因违法违规而销售假劣药品的说明审查人:审查日期：年月日注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格或“合理缺项”。企业负责人、质量管理、验收、营业人员情况表企业负责人、质量管理、验收、营业人员情况表填报单位：（公章）填报日期:年月日序号是否为执业药师姓名职务学历所学专业技术职称备注注:1.报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。制度目录制度目录自查报告