普外科基础护理常规.pdf

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1、 普外科基础护理常规 基础护理常规 外科疾病病人一般护理常规（一）术前护理 1.减轻病人的焦虑、恐惧 以热情和蔼的态度关心病人，并热情地接待病人和家属，做好入院介绍。向病人介绍术前处理的程序和意义。介绍麻醉方式、麻醉后反应及注意事项，告知伤口疼痛是必然的、暂时的。介绍可能留置引流管、氧气管、导尿管的目的及意义。与病人沟通，鼓励病人表达自己的想法及期望了解的信息，尽量满足病人的合理要求。以认真细致的工作态度、娴熟的技术取得病人的信任与配合。2.给病人饮食知识的指导，改善病人全身营养状况，以提高对手术的耐受力。3.促进休息和睡眠。如保持安静、整洁的环境，解除心理压力，使病人舒适等，必要时遵医嘱给予

2、镇静剂。4 有吸烟习惯的病人入院后应停止吸烟。5.指导练习各种手术卧位及练习卧床排尿。指导病人学会正确的深呼吸、咳嗽、咳痰、翻身及肢体运动的方法并训练。6.术前一日皮肤准备（剃术区毛发）、淋浴、更衣、做皮试、配血。术前 12 小时禁食，68 小时禁饮，按医嘱灌肠、插胃管、给药。术日晨观察体温是否正常，女病人月经是否来潮，并及时与医师联系。7.备好术中所需药品及物品，按医嘱给予手术前用药。8.急症入院病人在无医嘱前，不给任何饮食，急腹症者不得给予止痛剂、热水袋及灌肠。如需急症手术，必须迅速做好术前准备，必要时建立静脉通道，做好抢救的准备及配合工作。（二）术后护理 1.维持适当的呼吸功能 观察呼吸

3、的性质和速率、呼吸道是否通畅。大型手术可能发生呼吸不稳定者，手术当日应每 1530 分钟测量 1 次，至稳定后改为 12 小时测 1 次；中型手术 12 小时测 1 次；一般病人每 4 小时测 1 次。并注意观察术后切口包扎是否限制呼吸。对麻醉尚未清醒的病人必须保持床成水平，在可能的情况下，使病人侧卧，背部垫一枕头，防止舌后坠堵塞呼吸道。清醒后，可采用抬高床头 30 度，使膈肌下降有利于呼吸。病人呕吐时，头偏向一侧，并及时清除呕吐物。鼓励病人做深呼吸运动及有效咳嗽，每日 1012 次。对咳嗽时伤口疼痛的病人，指导其用手固定伤口，使咳嗽引起的疼痛减至最低。鼓励病人早期下床活动，不能下床的病人应鼓

4、励或协助其翻身，23 小时 1次，并给病人叩击背部，以利痰液排出。2.维持适当的心血管功能及组织灌注 机密 第 3 页 2020-12-16 观察生命体征，当病人出现体温、血压、脉搏异常时应及时报告医师。观察皮肤的颜色，有湿冷、苍白等变化应通知医师。注意调节室温，保暖，促进末梢血运。准确记录 24 小时出入水量，尤其是尿量及尿颜色，若每小时尿量小于 50 毫升，应通知医师。3.维持泌尿功能 观察排尿情况。手术后病人除留置导尿管外，一般 68 小时内排尿。若 68小时仍未排尿，触摸耻骨联合上缘，一旦发现尿潴留，应及时鼓励、安慰病人，给病人增加自行排尿的信心，提供无损害性措施促进排尿，如正常的排尿

5、姿势、放松、听流水声、热敷下腹部、温水洗会阴等。诱导排尿无效时，给予导尿，导尿时每次放尿液不超过 1000ml。如尿液达到1000ml，夹住尿管，待 1 小时后再引流出膀胱中的残余尿。补充足够的水分，使病人每日尿量在 1500ml 以上。预防术后尿路感染。4.维持消化功能，补充适当的营养 观察恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动恢复、肛门排气情况以及大便的量和性状。一般术后恶心、呕吐为麻醉后反应，常可自行停止，但持续不止或反复恶心、呕吐、腹泻应通知医师，判断有无电解质紊乱、颅高压、肠梗阻等情况存在。术后鼓励病人翻身，做床上运动及早期下床活动，以促进肠蠕动恢复。非消化道手术的进食根据手术大小、麻醉方式及病人

6、对麻醉的反应来决定。局麻小手术一般术后即可进食；椎管内麻醉后 6 小时可适当进食；全麻待恶心、呕吐停止后先给流质后给半流质或普食。消化道手术一般术后 2472 小时禁食，待肠道功能恢复、肛门排气后开始进流质，后给半流质。上消化道术后 810 天，下消化道术后 45 天可改为软食或普食。若病人术后 34 天肠蠕动仍未恢复，应通知医师，并作出相应处理，如腹部热敷、插肛管、灌肠、给予开塞露等。鼓励病人补足液体量，当病人不能进食时，应由静脉供给足够的水、电解质和营养。术后不能进食或需禁食的病人，应协助其做好口腔护理，保持口腔卫生。5.促进伤口愈合 观察伤口敷料和引流情况。手术结束后即每小时 1 次，连

7、续 24 小时，然后每4 小时 1 次，并记录渗出物、引流物的颜色和量，观察手术区有无血肿或肿胀。保持伤口引流通畅，防止引流管扭曲、打结，伤口敷料渗湿或弄脏应立即更换，换药时应严格无菌操作，保护固定伤口，防止过度活动、牵拉。6.疼痛的护理 仔细观察疼痛的时间、部位、性质及规律。鼓励病人表达疼痛的感受，为病人提供简单的解释，给予精神安慰。了解疼痛的原因，给予对症处理，必要时遵医嘱给予镇痛、镇静药。7.维持良好的功能体位及协助病人早期下床活动 体位：手术后病人的体位以能增加其舒适度、减轻疼痛、促进引流以及易于呼吸为原则，有时也依手术情况的需要保持一特定的姿势。早期下床活动可促进手术后的恢复及预防合

8、并症的发生，大部分病人应在手机密 第 4 页 2020-12-16 术后 2448 小时内下床，当病人全身衰弱、病情危重、严重感染、血栓性静脉炎或四肢关节手术不能早期下床时，则应卧床休息。下床活动前要将各种导管固定好，首次下床时应有人在旁协助，先扶床活动或缓慢行走，逐渐增加活动量，每次活动不能太累，以病人满意舒适为宜。8.维持液体和电解质平衡。观察静脉输液的量、速度及通畅性，准确记录出入量，监测各项生化指标，如红细胞比积、血中电解质含量等，发现异常通知医师。9.给予病人及家属心理支持。观察病人的心理反应，创造安静、舒适的环境，尽量减少不必要的干扰和刺激，各种操作应迅速、准确，以取得病人和家属的

9、信任。倾听病人及家属的倾诉，并尽力协助处理实际问题。10.术后并发症护理 及时观察病情变化，做到早期诊断、早期处理。术后出血：主要表现：敷料和引流管内有过多的血性物；生命体征改变，如血压下降，脉搏增快、尿量减少。护理措施：立即通知医师；遵医嘱快速输液、输血；输氧；急送手术室彻底止血。切口感染：一般发生在术后 35 天。主要表现：病人诉伤口疼痛加重；伤口出现红肿压痛和波动感或流液；体温升高。护理措施：感染早期遵医嘱给予理疗及抗生素应用；拆除局部缝线，敞开切口，放置引流；定期更换敷料。必要时取分泌物做细菌培养加药敏感试验。切口裂开：多发生在术后 1 周左右，易发生于肥胖、营养不良、恶病质等的病人。

10、主要表现：病人在一次用力后突感切口疼痛和松开感；大量淡红色液体流出，渗湿敷料；肠管或系膜从切口脱出。护理措施：安慰病人不要紧张，卧床休息，并告知勿咳嗽、勿进食进饮；用无菌盐水纱布覆盖切口并用胶带包扎；如内脏脱出勿在床上还纳；立即通知医生，送手术室重新缝合。肺部并发症：术后肺部常见的并发症有肺不张、肺炎，常发生于大手术后，易见于长期吸烟和有急、慢性呼吸道感染者。主要表现：呼吸、心跳加快；肺部有局限性啰音，呼吸音减弱或消失；体温升高。护理措施：鼓励病人深呼吸、咳嗽、排痰，协助病人翻身、拍击背部，将阻塞的痰栓排出，尽快解除支气管阻塞，使肺泡重新膨胀。尿路感染：常继发于术后尿潴留。主要表现：尿频、尿急

11、、尿痛、排尿困难。护理措施：嘱病人多饮水，使尿量保持在每天 1500 毫升以上；残余尿 500 毫升以上应放置导尿管作持续引流；放置导尿管时应严格无菌操作；遵医嘱给予有效抗生素。静脉性血栓：多发生在术后 714 日，常见于术后长期卧床、活动减少的老人或肥胖者，以下肢深静脉多见。主要表现：患肢有凹陷性水肿；沿深静脉可见皮肤发红、肿胀、局部有触痛；可扪及索状变硬静脉；常有体温升高。护理措施：首先应停止患肢静脉输液；抬高患肢，制动，局部用 50%的硫酸镁湿敷；遵医嘱全身用药；严禁局部按摩，防止血栓脱落。一级护理的护理内容：1、绝对卧床休息，解决生活的各种需要。2、注意思机密 第 5 页 2020-1

12、2-16 想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。3、严格观察病情，每 15-30 分钟巡视一次，定时测体温，呼吸，脉搏和血压，根据病情制定护理计划。4、观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。5、加强基础护理，定时做好口腔，皮肤的护理，防止发生并发症。6、加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐，空气清新，防止交叉感染。二级护理的护理内容：1、卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动。2、每 12 小时巡视病人一次，观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果。3、做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。危重病人的护理：1、密切观察生命体征，包括意识，体温

13、、呼吸，脉搏，血压。2、保持呼吸道通畅。3、确保安全，对意识丧失，谵妄或昏迷的病人使用保护用具。4、加强眼的护理，眼睑不能自行闭和的病人，可涂金霉素眼膏或盖凡士林纱布，以保护角膜。5、做好口腔护理及皮肤护理，保持病人的清洁卫生。6、活动肢体，促进血液循环，预防静脉血栓的形成。7、补充营养和水分，不能经口进食者，给予鼻饲或静脉高营养支持，对体液不足的病人，应补充足够的水分。8、注意大小便的情况，发生尿储留可采取诱尿的方法，必要时导尿，留置导尿管者，防止泌尿系感染，便秘者可给予缓泻药或灌肠。保持引流管通畅，并记录引流液的量及性质。9、注意心理护理，增强其治疗的信心。晚间护理的内容：1、协助病人梳头

14、，漱口，洗脸，手，背，臀部和用热水泡脚，为女病人清洗会阴部。2、进行预防褥疮的护理，并整理床铺，必要时给病人加盖毛毯或盖被。寝前协助病人排尿。3、帮助病人入睡，护士应机密 第 6 页 2020-12-16 为病人创造安静，舒适的环境，使病人易于入睡。4、经常巡视病房，了解病人睡眠情况，观察病情，酌情处理。气管切开护理常规 1、手术后初期专人护理，病情稳定后，要加强巡视，防止发生意外。2、病人的体位一般为半坐位，昏迷活衰竭病人可以平卧，同时应注意拍背咳痰。3、保持室温在 20C，相对湿度 70%，套管口盖 12层浸湿的纱布使吸入的空气清洁湿润。必要时蒸汽吸入，鼓励病人多饮水。4、保持呼吸道通畅。

15、定时清洁套管的内管，以防止痰痂形成阻塞呼吸道。5、气管切开的病人禁忌用镇静止咳剂，抑制咳嗽反射。6、每日更换套管下切口敷料一次，更换时应按切口换药处理，预防感染。7、密切观察病人呼吸与面色，注意早期脱管症状，病人面色青紫急噪不安，说明有气管套管脱落可能，立即报告医生紧急剪断系带，使病人仰卧，固定头部，由医生重新插入气管导管。8、由于气管切开的病人不能屏气，影响肠蠕动，应注意病人的排便情况，预防便秘。9、注意口腔卫生，并保持病人和床单员清洁。10、拔管前应先半堵管逐渐至全堵管，观察 24 小时以上，病人无气急能平卧，可拔除气管套管。11、严格执行无菌技术，术后每次吸痰应更换吸痰管。糖尿病患者饮食

16、指导 1.避免甜食：避免进食糖及含糖食物，因为此类食物会被身体吸收得很快，易令血糖上升。2.减少高脂肪及高胆固醇食物：高脂肪食物：动物油、肥肉、猪蹄、油条、油饼、桃酥等；高胆固醇食物：动物脑、动物内脏、如：心、肺、腰、鱼子、蛋黄、肥肉、动物油脂。因为高血脂与高胆固醇是引致心血管疾病的病因之一，糖尿病患者尤需注意。3.多选用高纤维食物：适量进食高纤维食物，例如：粗粮、荞麦面、玉米面、小米，水果，蔬菜等。4.定时定量，少食多餐：进食要定时定量，避免随意增减食量，机密 第 7 页 2020-12-16 才能达到血糖稳定。少食多餐，以减少因药物而导致低血糖，特别是注射胰岛素得病人。5.提供均衡健康饮食

17、：减少吃油糖、盐类；吃少量肉、鱼、蛋、豆及奶品类；吃适量蔬菜瓜果类；吃多些五谷类。酒精擦浴时的注意事项：1、拭浴时，以拍拭方式进行，因摩擦易生热，不用摩擦方式。2、在拭腋窝，腹股沟，国窝等血管丰富处，应适当延长时间，利于增加散热。3、禁忌拍拭后颈，胸前区，腹部足底等处，以免引起不良反应。4、拭浴过程中随时观察病人情况，如出现寒战，面色苍白，脉搏及呼吸异常，立即停止，及时与医生联系。5、拭浴后 30 分测体温并记录，如体温降至 39以下，即取下头部冰袋。吸氧时的注意事项：1、严格遵守操作规程，注意安全，做好“四防，即防震，防火，防热，防油。2、使用氧气时，应先调节流量而后应用，在使用氧过程中可根

18、据病人脉搏，血压，精神状态，皮肤颜色及湿度，呼吸方式等有无改善来衡量氧疗效果。3、持续鼻导管用氧者，每日更换鼻导管 1 次。超声雾化吸入法的目的：1、治疗呼吸道感染，消除炎症，减轻咳嗽，稀化痰液，帮助祛痰。2、改善通气功能，解除支气管痉挛，使气道通畅。3、预防呼吸道感染，湿化呼吸道。4、治疗肺癌，应用抗肿瘤药物治疗肺癌。静脉输液的注意事项：1、严格无菌操作和查对制度。2、注意配伍禁忌。3、需长期输液者，要注意保护和合理使用静脉，一般从远端小静脉开始。4、输液前应排尽输液管及针头内空气，药液滴尽前按需要及时更换溶液瓶或拔针，严防造成空气栓塞。5、输液过程中加强巡视，严密观察注射部位皮肤有无肿胀，

19、针头有无脱出，堵塞或移位，针头和输液器衔接是否紧密，输液管有无扭曲受压，输液滴速是否适宜以及输液瓶内溶液量等。6、需 24 小时连续输液者，每天更换输液器。7、更换输液瓶时实行双消毒。持续导尿的护理：1、解释留置尿管的目的。2、保持引流通畅，引流管放置机密 第 8 页 2020-12-16 妥当，避免受压，扭曲，堵塞造成引流不畅，3、防治逆行感染，保持尿道口清洁，每日 1-2 次外阴护理；每周更换尿袋 2 次，每周更换导尿管 1 次。及时倾倒尿液，记录尿量，集尿袋引流管位置应低于耻骨联合，防止尿液返流；4鼓励病人多饮水，协助更换卧位。5训练膀胱反射功能：采用间歇性引流夹管方式，使膀胱定时充盈，

20、排空，促进膀胱功能的恢复。6病人离床活动时，导尿管及集尿袋应妥善安置。体温过高病人的护理：1、每 4 小时测体温一次，体温正常3 天后，每日测2 次，密切观察面色，脉搏，呼吸和血压的变化。2、降温：体温超过 40应采用物理降温和药物降温，降温后，密切观察降温情况，半小时后测体温一次。3、补充营养水分：高热时，体内分解代谢增加，导致机体消瘦衰弱，营养不良，给予营养丰富易消化的流质或半流质饮食。不能进食者给予鼻饲补充营养。鼓励病人多饮水，必要时静脉补充水分，营养物质和电解质溶液。4、口腔护理：发热时唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，易引起口腔炎和黏膜溃疡，应在晨起，睡前和饭后漱口，必要时做口腔护理，口唇

21、干裂者涂润唇膏保护。5、皮肤护理：高热病人大量出汗者，及时擦干汗液，更换衣服，以防着凉。6、卧床休息。鼻饲法的注意事项：1、作好心理护理，消除紧张情绪。2、动作轻柔，防止鼻腔及食管黏膜损伤。3、鼻饲者须用药物时，应将药片研碎，溶解后再灌入。4、每次鼻饲量不超过200ML，间隔不少于2小时。食物温度38-400C。5、长期鼻饲者应每天进行口腔护理，胃管应每周更换 1 次，（晚上拔除，翌晨再由另一鼻孔插入）口腔护理的注意事项：1、擦洗时动作要轻，特别是对凝血功能不良的病人，机密 第 9 页 2020-12-16 要防止碰伤黏膜及牙龈。2、昏迷病人禁忌漱口，需用张口器时，应从臼齿处放入，擦洗时需用血

22、管钳夹紧棉球，每次一个，必要时清点棉球，防止棉球遗留在口腔内，棉球蘸漱口水不可过湿，以防病人将溶液吸入呼吸道。3、传染病人的用物按隔离消毒原则处理。预防褥疮的护理措施：1、避免局部组织长期受压。2、鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，使骨骼突出部位交替地受压，一般 2 小时翻身一次，翻身时，避免拖、拉、推等动作。以防擦破皮肤。3、保护骨隆突处，可垫海绵垫褥，气垫褥，水褥等，经常更换卧位，做好皮肤护理。避免潮湿、摩擦及排泄物地刺激，保持床铺平整、皮肤干燥清洁。被服污染及时更换，不可使用破损地便盆，以免擦伤皮肤。4、增进局部血液循环，环行按摩受压部位。5、增进营养摄入：病情许可应给予高蛋白，高维生素膳

23、食，以增强机体抵抗力和组织修复能力。6 对已发生褥疮的病人根据具体情况给予相应地治疗和护理。便秘病人的护理：1、做好心理护理，减轻顾虑。2、提供排便的环境，保证环境隐蔽，时间充裕，以让病人安心排便。3、协助病人采取坐位或蹲位，仰卧病人可酌情抬高床头。4、按医嘱给口服缓泻剂，使用简易通便剂，如开塞露，甘油栓，可软化粪便，刺激肠蠕动促进排便。5、向病人讲解有关排便的知识，养成定时排便的习惯。多吃蔬菜，粗粮等膳食纤维食物，每天摄入液体 1500ML，适当食用油脂类食物。6、适当进行活动，卧床病人可进行床上活动，对需要绝对卧床或某些术前病人，应有计划的训练床上使用便盆，以逐渐适应卧床排便的需要。上述方法无效时按医嘱给予灌肠。呕吐病人的护理：1、密切观察病人呕吐的量、性质、颜色、气味、伴随症状等。2、创造良好的环境，减少精神、心理刺激。3、对症处理，遵医嘱给予止吐药物。严重呕吐病人可暂时禁食，按医嘱及时补充水分、电解质、营养。作好出入量记录，发现病情变化及时报告医生。4、必要时协助医生实行洗胃或抽吸胃内容物。