2023年医院感控个人工作总结（精选8篇）_医院感控工作总结.docx

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1、2023年医院感控个人工作总结（精选8篇）_医院感控工作总结 医院感控个人工作总结（精选8篇）由我整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“医院感控工作总结”。 第1篇：医院感控工作总结 -入了我院的医疗护理质量督察中，制订了严厉的奖惩办法。 二、医院感染监测方面 我科负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测控制监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。 三、进行培训管理机制 针对院专科特点制定相应的管理办法既做到对病人的过程管理，同时也是对

2、管床医生的持续培训，此项工作收到预期效果，能及时发现医院感染病例，防止医院感染的暴发流行。 （1）对全院1751例无菌切口进行感染率调查，发生感染3例，感染率为%。达到了卫生部规定的%的要求 3、环境监测方面 手术室 病房专设记录本，对每月采样结果记录，全年环境监测符合率为-量管理和全员医院感染知识培训，严格质量监测及考核，降低了医院感染率，保证了医疗安全。现将我院本年度院内 感染控制工作总结如下： 一、健全织织 完善管理 为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，医院感染管理委员会定期召开院感委员会会议和科室控感员会议，结合各科室的实际情况研究解决医院感染管理工作中出现的问题，并提出

3、意见和整改方案，使院感工作得 到持续改进。 二、加强质量管理，确保医疗安全 质量控制：每季度进行一次院感质量检查，系统地调查收集、整理、分析有关医院感染情况，对存在问题及时反馈、整改，有效预防和控制医院感染。 环节质量控制：加强重点部门的医院感染管理，手术室、供应室、产房、儿科、内镜室等均是医院感染管理的重点科室，每个月进行空气微生物监测，对手术室的督查重点是手术后各类器械-特别是对全院医 务人员以及工勤人员，加强了解埃博拉、手足口病、甲型H1N1 流感等传染病的防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防 控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。 五、环

4、境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况 为规范全院 各项消毒灭菌工作，预防院内感染，对全院各科室进行了消毒灭 菌效果监测，空气微生物监测200间，合格196间，合格率98%，医务人员手监测64人，合格64人，合格率100%，物体表面监 测52份，合格47份，合格率96%，无菌物品监测合格率100%，对全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进 行了监测，合格率达100%。 六、把好供应室的消毒灭菌关 预- 现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废 物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严 防因医疗废物管理不善引起感染暴发。存在不足：医务人员手卫生依从

5、性太差、手卫生知识缺乏，部 分临床科室医生对院内感染重视程度不够,对病人的有关院内感 染的诊断以及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时 报送。，临床抗感染药物使用不规范，仍存在误用或滥用现象。，总之，医院感染涉及全院的每个角落，贯穿入院到出院的全过 程，贯穿于治疗和护理的每个细节之中，为此医院感染管理工作 要常抓不懈，达到医院感染管理要求的标准，为我院医疗质量提 高保驾护航。 南侨医院院感科 2023年12月31日-范的落实，发现不落实的，及时反馈、制止。减少交叉感染和院感发生的几率。 3、每月对所有临床、医技、门诊、物业保洁进行1次全面督导、检查，检查各科室消毒隔离、无菌技术、医疗废

6、物管理、手卫生执行情况以及科室院感控制管理工作、院感知识学习、考核情况，发现问题和隐患及时反馈，提出整改意见，跟踪检查整改效果。 二、加强医院感染监测 1、进行了医院感染现患率调查，我院的现患率为零。 2、进行了2023年上半年手术切口目标性监测、总结，上半年我院剖宫产切口感染率为0，说明我院手术切口感染的控制工作卓有成效。 3、进行各科室抗生素使用率统计、分析2次，并将分析报告打印下发科室，提出意见和建议。 4、对所有的住院病历进行了回顾性院内感染调查，及时发 现院内感染漏报病例，对所有手术-垃圾严格分开，医疗废物在产生科室即分类收集，双层包装，标识清楚，密 闭运输，医疗废物在暂存地存放不超

7、过48小时，发现问题，及时反馈、整改，确保了医疗废物管理的及时性和有效性。 四、加强院感防控知识的学习和培训 根据院感培训要求及年初制定的计划，组织全员进行了“院内感染控制重要性”、“预防、控制埃博拉”、2023版消毒技术规范解读、基层人员院感知识培训等院感防控知识的培训共四次，并进行了考试，对新进医务人员进行了院感知识岗前培训和考核。各科室每月一次院感知识学习，每季度一次考试，院感科每月对执行情况进行督察。既增长了知识，又提高了医护人员院感防控工作重要性的认识，提高了依从性。 六、存在的问题 1、全院医务人员执行手卫生规范的依从性仍然不高，各科室落实手卫生制- 第2篇：医院门诊感控工作总结

8、2023年度，本部门在医院感染控制监控科的领导下。以保护病人，提高医疗质量，减少病人经济支出为目的，莲山 课件特完成了以下工作。如下;一医院感染监控实行规范化管理： 1各种消毒剂的使用，以及各种污染物品的处理都已严格按消毒技术规范及医疗废物管理条例等法规进行操作。 2、全年每月都能按时上报当月统计资料。 二、坚持做好院感检测： 1本科室发热门诊，肠道门诊，门诊注射室，抽血室，妇科检查室，妇科手术室每月进行空气培养。除了五月份门诊妇科手术室检测结果为：355CF/m3.结果不达标。已进行原因分析并采取了持续改进措施。其他每月均达标 2每季度由感控科对本科室的发热门诊，肠道门诊，门诊注射室，抽血室

9、，妇科检查室，妇科手术室进行物表手消毒剂采样做细菌培养。每月达标。 3每半年由部门的专人检测紫外线强度。对强度不合格的紫外线灯管已及时进行更换。 三加强消毒隔离环节质量管理 1每月由感控科对各种消毒液有效浓度无菌操作消毒隔离制度执行情况进行监督检查。 2对一次性医疗用品由专人进行管理，科室领导定期检查。对已过期的物品及时进行处理，标率99%。 四对合理使用抗菌药物的管理： 1实行自控科控院控三级管理体系。 2积极配合全院性多重耐药菌检测。 五实行院感在职教育： 1对科室的医护人员及卫生人员进行岗前培训考试。 2科室员工参加医院院感知识培训考核。 3每月参加科内院感知识学习。 六本部门院感监控指

10、标： 1院感发病率小于8% 2漏报率小于20% 3、一次性注射器输液输血器用后毁型率100%。 七缘感资料上报： 1每月按时向市感控中心上报院感相关内容。 2科室全员配合区感控市感控做好相应工作。 八、存在问题 1、妇科手术室空气培养超标 2、存在消毒剂未注明开瓶日期 3、治疗室环境不洁 4、医疗垃圾与生活垃圾有混放现象 九、整改措施 1、空气培养时要按规定时间放置培养皿。 2、加强监督检查，及时书写开瓶日期。 3、工作环境做到每日清洁一次，每周彻底清洁一次。 4、医疗垃圾与生活垃圾分类放置。 第3篇：医院感控工作计划 2023年医院感控工作计划 院内感染管理是医院管理的重要部分，是医疗质量不

11、可缺少的内容。为确保医疗安全和提高医疗质量，必须加强医院感染管理，保障病人安全。为认真抓好医院感染管理的各项工作及二级医院评审工作，结合我院实际情况，特制订2023年工作计划： 一.认真贯彻执行各项法律法规：依照中华人民共和国传染病防治法，加强传染病网络和院感染内感染病例的直报管理。每日收集传染病报告卡进行网络直报，搞好结核病转诊管理。 1.每天随时签收传染病疫报告卡，并在签收的同时审卡填报内容保证内容 完整。 2.每日查阅检验科，放射科阳性结果登记本。发现漏报及时通知相关科室补报。3.认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。二.做好院内

12、感染监测，实行医院爆发预警报告。 1.控制感染率:充分发挥临床监控管理小组作用，及时发现医院感染病例落实24小时上报制度。 2.临床出现医院感染聚集病例（同类病例3例）实行 医院感染爆发预警报告。分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径杜绝恶性感染事件的发生。3.做好医务人员的职业防护工作。各科室及时将职业暴露及损伤的人员上报感控办，感控办做好登记。保护易感人群，有效控制医院感染。加强全院人员的基础培训。 4.每月对重点科室进行环境卫生学监测，包括手术室，供应室，产房，新生儿科等其余科室按要求定期检测。5.根据手术部位医院感染预防与控制技术规范和消毒供应中心感染预防与控制技术规范的要求，对手

13、术器具的清洗消毒和保养工作进行监测检测。6做好目标性监测，严格医院手术部管理规范执行，进行手术切口监测。发现问题及时处理，防止出现医院内感染爆发。7 对使用的紫外线灯管每半年监测一次照射强度。每月检查紫外线灯使用情况。三.落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价。1.供应室灭菌合格达100%，疑似不合格不进临床科室。器具按规定及时消毒灭菌，使用中的各种导管按规定进行消毒更换。 2.加强医务人员手卫生的管理工作。 四.加强教育培训 全院培训一年两次，并进行考核提高医务人员医院感染防范意识。落实岗前培训内容为 1.医院感染诊断标准。2.医务人员标准预防。 3.抗菌药物的合理使用知识。 4.对护

14、理人员主要培训内容为消毒隔离知识，医院感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集。五.做好医疗废物的管理与监督工作。严格医疗废物的分类，收集，运送，储存。杜绝泄露事件。医疗废物按要求分类放置，密闭运送。包装袋有标识，出科有登记，专人回收有签字。送医疗废物暂存处集中放置。 第4篇：医院感控工作制度 医院感控工作制度 感控管理工作制度 目 录 一医院感染管理制度 1 二医院感染的组织机构 2 三医院感染管理责任制度 2 四医院感染管理委员会职责五医院感染管理委员会成员职责 六医院感染控制科主任职责 七感染管理人员职责 6 八医院感染管理委员会会议制度 九医院感染培训教育制度 7 十医院感染监测报告制度 8

15、 一医院感染散发病例登记报告 9二医院感染流行暴发的报告与控制制度 10 十一医院感染监测反馈制度 十二医院感染暴发应急预案 十三医院感染消毒隔离制度13 15 十四传染病消毒隔离制度及防范措施 17 十五医院感染隔离预防制度 十六医院消毒灭菌制度 20 十七灭菌物品召回制度 23 十八一次性无菌医疗用品管理制度 23 十九消毒药械管理制度 25二十外来器械管理制度 25 二十一细菌耐药监测与预警管理制度 26 二十二多重耐药菌医院感染管理制度 28 二十三多重耐药菌防控管理联席会议制度 29 二十四抗菌药物管理制度 30 二十五预防人禽流感传染性非典型肺炎等 呼吸道传染病感染管理制度二十六手

16、足口病医院感染管理制度 33 二十七手卫生制度 35 二十八医疗废物管理制度 37 一医疗废物收集包装和运送制度 37 二医疗废物暂存地标准 38 三医疗废物转运制度 38 四医疗废物检查内容 38 五医疗废物管理人员的防护 六医疗废物意外事件的应急措施 39 二十九医院感染防护管理制度 39 一医务人员职业防护制度 39 二医务人员按需防护制度 40 三十医务人员锐器伤艾滋病乙肝丙肝等 职业暴露报告及处理制度 41 一职业暴露应急处理方法 41 二正确掌握锐器伤HIVHBVHCV职业暴露处理流程 42 三报告程序 42 四暴露后预防用药追踪检查 42 三十一重点部门和重点环节医院感染管理制度

17、 43 一手术室消毒隔离制度 43 二消毒供应室消毒隔离制度 三产房医院感染控制制度 45 四母婴同室医院感染控制制度 47 五胃肠镜室消毒隔离制度 48 六口腔科消毒隔离制度 49 七血液透析室消毒隔离制度 八检验科医院感染管理制度 44 九感染性疾病科医院感染控制制度 52 十门诊医院感染管理制度 53 十一急诊科医院感染管理制度 55 十二治疗室医院感染管理制度 55 十三注射室医院感染管理制度 56 十四输液室医院感染管理制度 57 十五抽血室医院感染管理制度 57 十六换药室的医院感染管理制度 十七病房医院感染管理制度 十八洗衣房医院感染管理制度 58 十九食堂医院感染管理制度 二十

18、外科换药室消毒隔离制度 60 二十一便携式血糖检测仪采血笔临床使用医院感染管理制度 60 二十二净化空气消毒机等医院感染管理制度 62 二十三吸氧吸痰装置医院感染管理制度 63 三十二医院感染防控措施 64 一手术部位的医院感染预防措施 二耐甲氧西林金黄色葡萄球菌控制措施 66 三留置导尿管医院感染控制措施 四血管内导管所致血行感染控制措施 69 五医院获得性肺炎与呼吸机相关性感染预防控制措施三十三隔离预防措施 76 一严格隔离 76 二接触隔离 77 三呼吸道隔离 77 四结核菌隔离抗酸菌隔离 77 五肠道隔离 78 六引流物分泌物隔离 78 七血液体液隔离 79 八保护性隔离 80 九标准

19、预防措施 十感染爆发时的隔离措施 81 一医院感染管理制度 1认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法实施细则及卫生部医院感染管理办法消毒管理规范抗菌药物临床应用指导原则医疗废物管理条例等的有关规定 2医院感染管理是院长的重要职责是医院质量与安全管理工作的重要组织部分医院成立医院感染管理委员会医院感染控制科在分管副院长的领导下开展医院感控工作科室内配备兼职医院感控员形成院内感染监控网以医院住院病人和工作人员为监测对象认真履行职责统计住院病人医院感染率 3医院感控科负责医院感染管理情况的监测认真总结分析及时发现问题提出相应对策考评感控管理效果研究改进措施定期或不定期深入各

20、科病房及重点科室工作督促做空气物体表面工作人员手的微生物监测督促检查医院感染预防与控制工作 4医院感染管理委员会研究制定和实施医院感染管理与监控方案对策措施效果评价和登记报告制度确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目并作为医院质量管理的重要内容 5定期考核医务人员的消毒隔离措施落实执行无菌技术操作和医院感染管理指标的完成情况并将结果纳入科室医疗质量管理与考核范围进行评分在全院通报 6建立医院感染控制的在职教育制度定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育培训 7规范消毒隔离与医疗废物管理工作严格执行无菌技术操作消毒隔离工作制度加强口腔科手术室产房内窥镜室血液透析室临床检验部门和消毒供应室等重

21、点部门的医院感染管理与监测工作 8执行抗菌药物临床应用指导原则及广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范提高抗菌药物临床合理应用水平配合医务部门医院感染管理委员会职责第七条制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则坚持抗菌药物分级使用开展临床用药监控实施抗菌药物用量动态监测及超常预警对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预 9按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理并有医疗废物流失泄漏扩散和意外事故的应急方案 二医院感染的组织机构 1100张床位以上医院应置设独立医院感染管理部门建立医院感染管理三级网络即医院感染管理委员会医院感染管理科临床科室医院感染监控小组

22、 2医院感染管理委员会主任委员由院长或业务副院长担任并具有副高以上职称副主任委员由医院感染管理科主任担任委员由各职能科室和临床科室的主任担任医院感染管理科是医院感染管理委员常设的办事机构 3医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室全面负责医院感染控制工作的质量技术指导管理与监督 4医院感染管理专职人员的配备原则为没增加250张床位一个人 5医院感染管理专职人员应当由医护技人员合理配置专职人员除应具备本专业的执业资格外还需每年参加市级以上医院感染管理质量控制和改进中心的专业培训 三医院感染管理责任制度 1从医院领导分工到-感染管理委员成员到-感染监控小组形成三级管理网络责任分工明确见各岗位感控

23、职责另列 2医院院长-法人代表为医院感染管理第一责任人主管感控副院长为医院感染管理委员会主任 3感控科主任是医院感染管理日常工作负责人科室主任应加强科内感控知识培训和抗菌药物合理使用的教育及管理记录备查建立质控小组随时监督和监控不当或不规范操作行为 4临床科室落实标准预防手卫生等各种感控管理制度消毒灭菌剂洗手液和手消毒剂按规范要求管理和使用 5医务人员严格执行消毒技术规范保证消毒灭菌到位有检查记录一次性医疗用品必须一次性使用到位 6医疗废物处理按照医疗废物管理条例执行到位 四医院感染管理委员会职责 1认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范标准制定本医院预防和控制医院感染的规章制度医院感染

24、诊断标准并监督实施 2根据预防医院感染和卫生学要求对本医院的建筑设计重点科室建设的基本标准基本设施和工作流程进行审查并提出意见 3研究并确定本医院的医院感染管理工作计划并对计划的实施进行考核和评价 4研究并确定本医院的医院感染重点部门重点环节重点流程危险因素以及采取的干预措施明确各有关部门人员在预防和控制医院感染工作中的责任 5研究并确定本医院的医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案 6建立会议制度每季度定期研究协调和解决有关医院感染管理方面的问题 7根据本医院病原体特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见 8全面贯彻关于感控质量要求

25、以及其他有关医院感染管理的重要事宜 五医院感染管理委员会成员职责 1主任委员由医院业务院长担任需具有副高以上职称 职责负责组织审核全院医疗感染管理方案制度和规范定期研究协调解决全院医院感染管理工作全面贯彻关于感控质量检查要求 2副主任委员由主管业务副院长感染控制科主任担任 职责负责拟定医院感染管理工作计划方案制度职责全面贯彻关于感控质量检查要求并组织实施监督考核评价反馈和总结 3委员 1医务科主任 2质控科主任 3后勤设备科主任 4药剂科主任 5各临床科室主任护士长上面的通知上没有 6医技科主任除本科室感控工作外并协助做好全院感控监测检测工作 7重点特殊部门供应室口腔科内镜室血透室的主管护师

26、8医院感控科防疫保健科干事 职责各委员负责各科室涉及一次性消毒产品药品器械环境消毒隔离等感染控制工作的指导和落实工作带头落实关于感控质量检查要求督促科室感控小组按时参加医院感控培训按时上交感控材料做好科室感控检测工作 六医院感染控制科主任职责 1在主管院长及医院感染管理委员会的领导下负责本科室的业务和行政领导工作 2组织贯彻实施有关医院感染政策及法规 3制定全院及本科室医院感染控制计划并负责贯彻落实总结考评持续改进 4制定全院及本科室医院感染管理的有关制度控制措施实施方案并提交医院感染管理委员会审定主持日常的监督落实 5根据预防与控制医院感染要求对医院基本建设和环境改造规范提出合理建议 6定期

27、向主管院长及医院感染管理委员会汇报医院感染管理及监控情况 7掌握全院医院感染相关信息定期分析总结和汇总每季度通过一定形式书面的向全院公示 8负责对医院内消毒剂消毒药械及一次性医疗器械器具的准入使用进行监管 9负责组织有关医务人员对医院感染防控消毒隔离措施职业卫生安全防护知识以及抗菌药物规范使用等培训 10负责监管环境卫生学医院感染病例的监测和多重耐药菌监测负责监督考核各病区和特殊部门医院感染预防与控制管理工作提高医院感染报告率降低医院感染率 11对医院感染突发事件的调查分析提出控制和改进措施并及时向主管院长及医院感染管理委员会汇报情况必要时负责提请启动医院感染管理应急预案组织有关部门进行处理

28、12参与医院新建改建设施的卫生学评价 七感染管理人员职责 一感染管理专职人员职责 1对医院感染管理相关法规规范标准制度的落实情况进行检查和指导 2对医院感染及其相关危险因素进行监测分析和反馈针对问题提出控制措施并指导实施 3对医院感染发生状况进行调查统计分析并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告 4对医院的清洁消毒灭菌与隔离无菌操作技术医疗废物管理等工作提供指导 5对传染病的医院感染控制工作提供指导 6对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导 7对医院感染暴发事件进行报告和调查分析提出控制措施并协调组织有关部门进行处理 8对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作 9参与

29、抗菌药物临床应用的管理工作 10对消毒器械和一次性使用医疗器械器具的相关证明进行审核 11组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作 12完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其它工作 二临床科室感控人员职责 1检查督促科内感染计划的落实协助科主任负责抗感染药物的管理 2督促本科室医师填报医院感染病例报告卡和及时送检标本 3负责本科室新工作人员进行有关感染控制及其职责的教育 4全面了解本科室医院感染动态主动发现感染问题提出意见和建议经常与感控科联系 5发现医院感染流行趋势时及时向科主任及医院感控科报告积极查找原因协助调查 八医院感染管理委员会会议制度 1医院每半年召开一次医院感染管理委员会会议

30、2管理委员会会议由分管感染控制的业务副院长主持医院感染管理科负责会议的准备工作做好会议记录签到并及时通报到会人员情况 3医院感染委员会成员除特殊情况外经分管业务副院长批准可不参加会议外均需按时参会 4会议主要通报一个季度以来医院感染管理情况协调和解决有关医院感染管理方面的问题 5医院感控科对会议通报的问题提出整改措施并向相关科室发出整改通知 九医院感染培训教育制度 1医院必须对新上岗人员进修生实习生等进行医院感染知识的岗位培训时间不少于3学时考核合格后方可上岗 2医务人员应参加医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动医院感染管理专职人员每年需参加省市以上培训不断更新感控知识每年不少于15学

31、时其它管理与医务人员每年不少于6学时工勤人员每年不少于3学时 3医院感控科负责拟定具体的培训计划内容并组织考核并对培训计划和结果登记存档 4医院感染培训内容包括管理知识和专业知识管理知识各类人员必须掌握专业知识根据专业特点可有不同侧重 管理知识包括职业道德规范医院感染管理相关法律法规规章制度等 专业知识包括医院感染管理的进展与展望医院感染管理学的基本理论医院感染诊断标准医院感染的流行病学调查方法预测和预防医院感染的基本理论与方法医院感染病源学的特点抗感染药物的合理应用消毒灭菌的基本理论与方法环境卫生学的基本理论与方法消毒药械的合理应用医院感控薄弱环节等 十医院感染监测报告制度 1监测目的掌握医

32、院感染发病率多发部位多发科室高危因素病原体特点及耐药性等为预防控制医院感染提供科学依据 2监测对象全部住院病人 3监测方法按照医院感染监测规范实施内容 4确定医院感染定义医院感染是指住院病人在医院内获得的感染包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染但不包括入院前己开始或入院时己存在的感染医院工作人员在医院内获得的感染属于医院感染 5病例发现方法由各病区经治医师根据卫生部下发的医院感染诊断标准确定临床医院感染病例发现医院感染散发病例及时按要求填写医院感染病例登记表由监控医生检查后交感控护士感控护士于24小时内上交感控办公室遇有感染暴发时立即上报医院感染管理科各病区的兼职控感人员均有

33、义务监督本病区的医院感染登记和上报工作 6医院感控专职人员应及时到目标监测区域巡查指导医院感染病例的监测上报工作发现漏报应及时核查补报 7医院感染管理科需每季度对监测资料进行汇总统计分析按时向上级主管部门上报每季度向院长医院感染管理委员会书面汇报定时向全院医务人员反馈监测资料妥善保存特殊情况及时汇报和反馈 8每年对监测资料进行评估开展医院感染的漏报调查调查样本量应不少于年监测病人数的10漏报率应低于10 9按照医院有l00-200张床规模医院感染发病率应分别应低于8一级切口手术部位感染率应低于05 10医院感染管理科每年应针对医院感染的高危区域高危部门开展1至2项目标监测对目标监测资料进行分析

34、对其效果进行评价并及时提出改进措施追踪改进措施的效果 11出现医院感染流行趋势时医院感染管理科应于12h内报告主管院长并通报相关部门经调查证实医院感染暴发时按要求逐级上报 12医院感染管理科应依据医院感染监测标准将医院感染病例监测纳入医院质量控制体系 一医院感染散发病例登记报告 1各科室感染监控小组负责本科的医院感染监控工作 2每日交班时应将本科有无医院感染病人作为交班内容之一在查房或护理病人时应对易感病人进行重点观察若临床发现医院内感染病例应及时进行病源学和相关实验室检查临床诊断医院感染时需24小时内填写医院感染病例登记表 3经治医生应逐项填写医院感染病例登记表填表后及时交监控护士凡报出的感

35、染病例均应做细菌学检验和药敏试验 4医院感染管理科专职人员负责对各科报表进行登记核对统计分析总结及对发现漏报病例将信息反馈到各科室并协助临床寻找漏报原因采取有效的控制措施 二医院感染流行暴发的报告与控制制度 报告制度 医院感染流行暴发的报告与时限 1发生以下情形时医院应当于12小时内向县卫生局报告并同时向县疾控中心报告 15例以上的医院感染暴发 2由于医院感染暴发直接导致患者死亡 3由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果 2医疗机构发生以下情形时应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范试行的要求在2h内进行报告 110例以上的医院感染暴发事件 2发生特殊病原体或者新发病原体的医院感

36、染 3可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染 3医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的还应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告 15例以上医院疑似感染暴发 23例以上医院感染暴发 处置控制工作 1医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理 2发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发应及时采取有效控制措施 1查找控制感染源 2切断感染途径 3积极实施医疗救治保障医疗安全降低医院感染对患者的危害 4开展现场流行病学调查环境卫生学检测以及有关标本采集病原学检查工作 三

37、消毒效果监测制度 医院必须对消毒灭菌效果定期进行监测并做好记录备查灭菌合格率必须达到100不合格物品不得进入临床使用监测方法见中华人民共和国卫生行业标准医疗机构消毒技术规范WST367-72023 对使用中消毒剂灭菌剂进行生物和化学监测 1生物监测消毒剂每季度一次皮肤黏膜消毒液其含菌量必须10cfuml其它使用中消毒液100cfuml不得检出致病原性微生物灭菌剂每月监测一次不得检出任何微生物 2化学监测根据消毒灭菌剂的性能即浓度等定期监测如含氯消毒剂过氧乙酸等应每日监测戍二醛的监测每天一次 3对消毒灭菌物品进行效果监测消毒物品不得检出致病性微生物灭菌物品不得检出任何微生物 4必须对压力蒸汽灭菌

38、器进行工艺监测化学监测和生物监测 5工艺监测应每锅进行并详细记录 6化学监测应每包进行手术包尚需进行中心部位的化学监测预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前第一锅需进行B-D试验 7生物监测应每周进行新灭菌器使用前必须先进行生物监测三次连续三次合格后才能使用对拟采用的新包装容器摆放方式排气方式及特殊灭菌工艺也必须进行生物监测合格后才能采用 8环氧乙烷气体灭菌必须每锅进行工艺监测每包进行化学监测每周进行生物监测 9紫外线消毒应进行日常照射强度和生物监测日常监测包括灯管应用时间累积照射时间使用人签名和新灯管照射强度监测新灯管的照射强度不低于100Wc使用中灯管不得低于70Wc照射强度监测应每半年一次生物监

39、测必要时进行 10各种消毒后的内镜如胃镜肠镜喉镜等及其它消毒物品应每季度进行监测不得检出致病性微生物 11各种灭菌后内镜如腹腔镜关节镜胆道镜膀脱镜胸腔镜等活检钳和灭菌物品必须每月进行监测不得检出任何微生物 十一医院感染监测反馈制度 1医院感染病例报告卡由科室监控人员负责填写发现感染病例后要认真填写报告卡交感控科由感控科去病案室或科室复查核对相符后将感染数字及感染部位漏报率等项反馈到各科室每季一次 2科室进行物体表面的细菌总数空气消毒液的监测有专职人员抽样化验室专职人员进行化验每季度一次重点科室如手术室产房供应室无菌间应每月空气监测一次感控科将每次监测结果及时反馈到各科室如有超标的应重新监测 3

40、使用中紫外线灯每半年监测一次照射强度监测结果记录保存新紫外线灯的照射强度不低于100uwc使用中的紫外线灯照射强度不低于70uwc每管紫外线灯照射累计时间不超过1000小时紫外线灯更换后科室负责人应记录更换日期由感控科进行复核复核后及时反馈到科室 4每半年将全院感染病例按上级要求填写后逐级上报没有接到这类通知 十二医院感染暴发应急预案 为了认真贯彻落实卫生部颁发的医院感染管理法的有关规定加强医院感染管理与控制工作执行标准预防保护医患双方的身心健康特制定本预案 一组织领导 1成立医院感染暴发应急事件领导小组 职责负责组织医院感染暴发事件发生时的紧急处理工作组织相关人员会诊提出诊治意见及整改措施负

41、责向上级卫生行政部门报告 应急办公室设在医院感控科其职责主要是及时准确地完成医院感染暴发事件的监测及调查工作及时准确地传达领导小组的决定并督办作好有关记录及时完成暴发事件的调查报告负责上下级和院内的联络及协调工作 2成立医院感染暴发应急事件专家组负责对医院感染暴发事件级别确定提出防控措施建议对医院感染暴发事件卫生处置进行技术指导对感染病人及高危病人的医疗救治工作进行指导 3成立医院感染暴发应急事件后勤保障组提供医院感染暴发事件所需应急物质包括药品器械消毒药械个人防护物品等以保障应急工作的顺利进行 二启动程序 在短时期内出现对波及整个病区乃至多个病区的同样性质的医院感染病例时由院长决定紧急启动本

42、预案 三报告程序 临床科室医务科护理部主管院长院长院内感染控制专家组 控感办进行调查分析协调处理 四控制措施 1临床科室的经治医师及时向科室医院感染管理小组报告科主任组织医师护士查找原因采取有效地控制措施协助调查及执行监控措施 2控感科必需进行流行病学调查处理将结果反馈院长及科室 1对怀疑患有同类感染的病例进行确诊计算罹患率 2对感染病人接触者可疑传染源环境物品医务人员及陪护进行病原学检查 3对感染病人及周围人群进行流行病调查 4根据情况进行消毒处理必要时隔离甚至暂停收治新病人 5对有院内感染病例的科室人员时间分布进行描述分析原因结合实验室检查结果和采取控制措施的效果作出综合判断 6写出调查报

43、告总结经验制定防范措施 3医务科组织指导临床的治疗工作 4护理部组织指导临床的护理工作 5检验科做好病原学的监测工作 6确诊为传染病的医院感染按传染病防治法的有关规定采取防治措施和相关规定报告 7医院感染委员会对其进行分析总结形成文字资料存档 五报告时限 1发生以下情形时医院应当于12小时内向县卫生局报告并同时向县疾控中心报告 5例以上的医院感染暴发 由于医院感染暴发直接导致患者死亡 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果 2医疗机构发生以下情形时应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范试行的要求在2h内进行报告 10例以上的医院感染暴发事件 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染

44、 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染 3医疗机构发生的医院感染或暴发属于法定传染病的还应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告 十三医院感染消毒隔离制度 1医务人员必须遵守消毒灭菌原则进入人体无菌组织或器官的医疗用品必须灭菌接触皮肤粘膜医疗用品必须消毒用过的医疗用品应先去污染彻底清洗干净再消毒或灭菌感染症病人用过的医疗用品应先消毒彻底清洗干净再消毒或灭菌所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理 2根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌耐热耐湿物品灭菌首选物理消毒或灭菌法如手术器械各种穿刺针注射器等首选压力蒸汽灭菌法不耐热不耐湿的器械或用品可选用化学消毒或灭菌法如各种导管精密仪器人工移植物等可选环氧乙院灭菌法小型快速灭菌器不可代替常规的压力蒸汽灭菌方法仅在紧急情况下使用如手术过程不慎落地的物品灭菌 3化学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌高中低水平消毒剂使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能作用使用方法使用时间影响灭菌或消毒效果的因素等按有效浓度配制更换灭