JS-AQ-6-有限空间作业审批表、作业票、确认单.pdf

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1、K2MG-EHSWI+04-001K2MG-EHSWI+04-001环境、健康安全、企业社会责任目标指标环境、健康安全、企业社会责任目标指标进入有限空间危险作业审批表编号所属单位主要危险因素作业内容作业人员可检测项氧燃气体目含量浓度检测结果作业开工时间有毒有害气体或粉尘浓度作业单位设施名称填报人员监护人员检测人员检测时间采样分析数据年月日时分确认安全措施符合要求（签名）序号12345678具910主要安全措施作业人员作业安全教育连续测定的仪器和人员测定用仪器准确可靠性呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具通风排气情况氧气浓度、有害气体检测结果照明设施个人防护用品及防毒用通风设备其它补充措施：作业监护人员

2、施工负责人作业单位安全员施工负责人意见：安全技术部负责人意见：签名：时间：签名：时间：作业完工确认人和完工时间现场完工负责人签名：年月日时分1 1K2MG-EHSWI+04-001K2MG-EHSWI+04-001环境、健康安全、企业社会责任目标指标环境、健康安全、企业社会责任目标指标本表一式四份：监护人员、施工负责人、申请单位、安全技术部各执一份，及时消除警戒。注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全技术部存档时间至少一年。北京燃气集团有限空间作业票北京燃气集团有限空间作业票编号 NO:作业班组所属单位主要危险源辨识作业内容作业人员作业时间设施名称窒息；中毒；着火；爆炸；交通

3、危害；高处坠物；其它：填报人员监护人员年月日时分 至年月日时分有限空间作业安全措施准备工作确认有限空间作业安全措施准备工作确认确认安全措施符合要求序号主要安全措施确认内容已进行有限空间危险源辨识已编制有限空间应急处置预案作业方案已经交底已经明确作业人员的职责了解有限空间作业危险源掌握有限空间应急处置预案会熟练使用防护设备和检测仪器已经学习作业指导书已经进行安全教育作业负责人签名1作业方案2作业前培训和安全教育四合一检测仪含氧仪检测仪器 3配备情况燃气检测仪其它：穿戴防静电工作服、鞋送风式防毒面具消防器材防护用品4安全绳防爆对讲机及设备配备防爆风机防爆工具5其它补充措施2 2K2MG-EHSWI

4、+04-001K2MG-EHSWI+04-001环境、健康安全、企业社会责任目标指标环境、健康安全、企业社会责任目标指标所属单位安全管理人员审批意见：所属单位所级领导审批意见：签名：年月日签名：年月日注：本票一式两联，第一联由安全管理员保存，第二联由作业班组带至作业现场备查。有限空间作业现场检测及安全措施确认单有限空间作业现场检测及安全措施确认单顺序号：有限空间作业票编号：作业点设施名称：其它有毒有害气体（）合格检测项目氧含量燃气体积浓度1%一氧化碳现场检测时间检测人员签字检测指标进入前检测数据实际检测结作业过程果检测数据19.5%23.5%无现场安全措施确认：监护人审批意见：有限空间出入口畅通，无障碍物有限空间已充分通风签名：年月日3 3K2MG-EHSWI+04-001K2MG-EHSWI+04-001环境、健康安全、企业社会责任目标指标环境、健康安全、企业社会责任目标指标穿 戴 防 静 电 工 作 服、鞋作业负责人审批意见：配准使使使其他补充措施：戴备消安防全器绳材签名：年月日使用送风式防毒面具用用用防防防爆爆爆对风讲工机机具我也始终相信，你每天的认真付出总会有回报，生命不息，努力不止，好运总会来！我不信命，因为我的命掌握在自己手中！4 4