骨科科护理查房记录6月.pdf

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1、；.骨科科护理查房记录 时间：2015 年 06 月 10 日 地点：骨科病房及医生办公室 参加人员：护理人员：13 人 实习同学：2 人 进修：0 人 合 计：15 人 参加人员签到：主查人：何旭林 记录人：邓萍 病人床号：2 床 病人姓名：病人诊断：腰椎间盘突出 查房形式：讲课及病例查房 查房内容：一、主查者介绍查房的目的 张建萍：今天，我们选择的是一位手术治疗的腰椎间盘突出症病例，腰椎间盘突出症是骨科常见病，其最多见的症状是腰腿疼痛，严重时可引发间歇性的跛行，活动受限。希望通过这次护理查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及时治疗，减轻病人的痛苦。希望大家多

2、多指导，多提宝贵意见，下面由责任护士汇报简要病史。二、分管护士简述病情经过 何旭林：患者因 1 年前无明显诱因出现下腰部、右下肢胀痛不适，呈持续性隐痛，无低热盗汗、无麻木下肢无力及间歇性跛行。行腰椎 CT 检查提示：腰椎间盘膨出，经治疗后，不适间断减轻，半月前，在家中再发右下肢疼痛为引起重视，7 天前患者自觉麻木疼痛加剧，无法直立行走，右下肢呈坐骨神经走向分布，右下肢大腿、小腿压痛明显，足背麻木，尤以足踇趾麻木明显。来我院就诊。门诊行腰椎 CT 提示：腰 4-5 椎间盘向后突出，右侧神经根受压，腰 5 骶 1 腰椎间盘膨出。门诊以“腰 4-5 椎间盘突出”于 2014-9-9 18：00 收入

3、院。步入病房，家属陪同。入院后经护理评估：T：36.5，P：90 次/分，R：20 次/分，BP120/75mmHg,文化程度，医保就医。已婚，已育，家人体健，和睦，患者性格开朗，无宗教信；.仰，家族遗传病史，有吸烟史 20 年、偶有饮酒，其余体健，无食物药物过敏史。疼痛评估 5 分，（右下肢）。入院后专科查体：神智清楚，精神可，脊柱及四肢无畸形，要 4-5 棘突轻压痛，叩击痛，且放射至右下肢胀痛。骶棘肌无痉挛。腰部活动屈伸及侧弯轻度受限，右侧坐骨神经走行区压痛。直腿抬高试验：右侧（+），加强试验（+）。患者完善相关检查及术前准备后，于 2014-9-11 日 08：40 在全麻下行腰 4-5

4、，腰 5 骶 1 椎间盘髓核摘除术，术毕于 12：40 返回病房，神志清楚，伤口敷料清洁、干燥，双下肢肢端血运及感觉运动功能正常。保留尿管固定好，尿管通畅，尿液呈淡黄色。术后给予消炎、止痛、脱水、营养神经等药物对症治疗，于术后第一天拔除保留尿管，能自行解便。给予患者饮食指导，功能锻炼指导。三、分管护士汇报病人存在的护理问题 请结合患者病情及目前存在的护理诊断请大家探讨一下护理措施，以期达到的最佳效果：张建萍：P1：疼痛：与疾病和手术切口有关 P2：睡眠形态紊乱：与环境改变，伤口疼痛有关 P3：水、电解质紊乱：与术后禁食有关 P4：便秘：与长期卧床有关 P5：生活自理能力下降：与术后卧床、伤口疼

5、痛有关 P6：知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识 P7：潜在并发症：深静脉血栓、尿路感染、伤口感染、压疮 肖红：护理目标：1、通过全面的评估及对症处理，患者术后疼痛能缓解或减轻，增加舒适感 2、患者能够安静入睡 3、水、电解质不紊乱 4、大便能正常排出体外 5、患者基本生活自理能力能够满足 6、通过护士的健康宣教，患者能知晓疾病基本知识及术后康复知识 7、住院期间不发生相关并发症；.谢宗英：护理措施：P1：疼痛：1、给予心理护理，提供安静舒适的环境，减少外界的刺激。2、做好疼痛评估，评估疼痛部位、性质、程度 3、护理操作轻柔，给予患者正确的体位 4、指导非药物方法缓解疼痛，多与患者交流分散其注意力

6、，5、若疼痛不能控制，可遵医嘱应用镇痛药物。P2：睡眠形态紊乱：提供安静舒适的环境，必要时遵医嘱给予药物对症处理。P3：必要遵医嘱给予药物维持水电解质平衡 P4：便秘：心理护理、饮食护理如果蔬摄入、饮水 2000-2500ml、少食甜食，以 脐为中心顺时针环形按摩 2 次/日每次 2030 分钟，热敷下腹部 2 次/日，每次2030 分钟。定时翻身活动双下肢。P5：生活自理能力下降：1、教会患者使用床旁呼叫器，常用物品放置在患者容易拿取的地方。2.协助患者做好生活护理，满足患者基本生活需求。3.加强病房巡视，24 小时留陪。P6：知识缺乏：向患者讲解疾病及康复锻炼知识。宋珊：P7：潜在并发症：

7、1、密切观察切口敷料情况，如有渗液及时更换，保持敷料清洁干燥，防止伤口感染；观察伤口有无红肿情况 2、鼓励患者多饮水，密切观察尿量颜色及性状，保持会阴部清洁，防止尿路感染。3、指导患者进行下肢股四头肌等长收缩，踝泵运动，下肢肢体气压治疗，避免下肢 输液，预防下肢静脉血栓，直腿抬高训练，预防神经根粘连。4、加强翻身，保持皮肤清洁、干燥，床单平整，使用水垫，加强营养，防压疮。；.四、护理要点（抽问）谭珊珊：（一）术前护理（1）做好情志调护，消除不良情绪：患者由于对疾病知识的缺乏，对于手术治疗的顾虑，家属产生紧张、焦虑等不良情绪，应针对性患者进行精神安慰和细腻疏导，以增加患者对手术的认识和信心，保持

8、心情舒畅，气血调和，顺利度过围手术期。（2）术前训练患者正确体位，适应床上大、小便。术前训练患者正确体位，多练习深呼吸有效咳痰，床上适应大、小便，坠积性肺炎，尿潴留，便秘等发生。（3）做好特殊准备，防止术后并发症的发生。患者如有心脏病、高血压等内科疾病，要针对性治疗，待病情稳定；停用非甾体药物，防止出血或对肾功能的影响；全身有隐匿性病灶要经抗炎治疗控制病情。（二）术后护理 杨杨：1、予心电监护 24 小时，监测 BP、P、R、血氧每小时一次，并做好记录 每天测 T、P、R4 次，连续三天，情况平稳后改每天 1 次。2、严密观察患肢末梢循环。仔细观察患肢（患指）的颜色、温度、活动情况。注意抗生素

9、的疗效和不良反应，按医嘱正确使用药物与液体。3、加强基础护理，协助并指导家属做好病人的生活护理，肢体活动受限，生活不能自理应帮助病人解决日常生活困难，满足其生理要求。4、教患者学会并使用镇痛装置。密切观察病情变化及生命征、注意术区 切口有无渗血，敷料有无松散，脱落，经常检查引流管位置、保持功能位。保持尿管通畅，观察引流量性质（颜色、量）发现异常及时报告医生。；.5、遵医嘱尿管保留 24 小时后拔除，鼓励病人多喝水，并自行解小便。6、去枕平卧 6 时可更改位，协助定时翻身，保持皮肤清洁干燥，床单元清洁、平整、松软，预防压疮，禁食 6h 后改流质饮食，慢慢过度到半流质或普食。7、加强营养，注意饮食

10、质量，给与高热量高蛋白富维生素易消化食物，增强机体抵抗力.（如鸡蛋、猪肉、牛奶、鱼肉、鸡肉）多饮水、增加膳食纤维，保持大便通畅。8、腰椎盘突出症功能锻炼 秦瑜婷：指导功能锻炼：向病人宣传锻炼的意义和方法，使病人充分认识功能锻炼的重要性，消除思想顾虑，主动积极锻炼。认真制定锻炼计划，并在治疗过程中，根据病人的具体情况不短修订锻炼计划，并在医护人员的指导下进行功能锻炼。1、站立扭髋两脚分开与肩同宽，双手叉腰，两侧髋关节向左右两侧扭动，同时肩部也随着向后微微倾斜，左右共做 100 次 2、腹肌的锻炼：即做仰 卧起坐，同样是每次做 10 次，每天 3 次 3、交叉扭腰：两脚分开与肩同宽，脚尖向内，两臂

11、伸直，一手在体侧，一手举过头，如果左手在上，先向右侧后方摆，然后右手在上，向左侧后方摆。腰部也随之扭动，左右各做 100 次 4、前弯后伸两侧分开与肩同宽，脚尖向内，漫慢向前 弯腰，使手逐渐接触地面，然后再向后伸腰，向后伸到最大限度，反复做 10 次 五、健康教育评价 全科护士一起，在病人床旁询问了病人的健康教育。了解中发现病人对主管医生、主管护士，诊断、治疗、药疗知识、饮食指导掌握较好，能有效独立进行功能锻炼。；.六、主查者总结 这次的查房总体而言比较成功，成功之处对大家随后的业务学习提供了很好的榜样，不足之处也能让大家很好的借鉴。科室组织的此次业务查房给大家一个平台，提供了很好的锻炼和学习机会，希望能继续发扬已经形成的好传统，多组织类似的学习，不断要求进步，在以后的工作中能更好的为病人提供优质的服务，这次护理查房大家准备充分，发言积极，希望大家继续努力。