职工医疗保险调查报告.pdf

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1、职工医疗保险调查报告 根据重庆市劳动和社会保障局关于开展就业和社会保险专项 调查的（渝劳社办发XX160 号）文件要求，我中心组织相关人员 对 XX 年以来医疗保险的情况进展了调查统计，现将情况如下：我县于 XX 年起开始施行城镇职工医疗保险。截止 XX 年 6 月，参加城镇职工根本医疗保险人数 16023 人，其中在职职工 11536 人，退休职工 4487 人。XX 年 7 月，我县启动了城乡居民合作医疗 保险，城镇居民正在参保过程中，估计参保人数共计 33 万人（其中 城镇居民 4 万人，农村居民 29 万人）。（一）根本医疗保险统筹基金收支平衡压力很大（为便于分析，我 们将根本医疗保险

2、基金分为统筹基金和个人账户基金，因为个人账 户基金实际上不能用于统筹支付，所以只分析可以统筹支付的基 金，在本报告中称为统筹基金）。我县基金收入的根本稳定与基金支出的大幅度上升的矛盾十分 锋利。从 XX 年至 XX 年，根本医疗保险统筹基金收入的平均增长速 度为 6%，而基金支出的平均增长速度为 33%。我县根本医疗保险统筹基金收支的突出矛盾从 XX 年开始表现出 来，XX 年全年统筹基金收入 446.29 万元，支出 423.93 万元，当年 余额仅为 22.36 万元，表示当年收支已经到达失衡的边缘。XX 年，统筹基金收入 597 万元，支出 667 万元，当期余额-70 万元。XX 年，

3、医疗保险统筹基金收入 577 万元，支出 465 万元，当年结余 112 万元，结余数额很小。按此趋势开展，预测我县根本医疗保险 统筹基金到 XX 年，收支平衡压力将很大。从全国、全市、全县的根 本医疗保险运行情况看，我县根本医疗保险统筹基金的这种趋势发 生逆转的可能性甚微，除非进展政策的有效调整。（二）存在问题的主要原因。通过对运行以来的各方面进展全面 分析，出现这一突出问题的原因主要有以下几个：（1）参保规模和征缴基数的影响，使基金收入总量小。参保规模小，形成我县根本医疗保险的固有风险。我县根本 医疗保险的参保人数只有 1.6 万人，比其他许多县都少。保险这个 特殊的行业遵循其固有的“大数

4、法那么”，即规模越大，风险越 小，所以，我县根本医疗保险的风险本身较大。基金征缴基数使我县根本医疗保险的风险进一步扩大。我县 根本医疗保险实行的是单基数征缴，即根本医疗保险基金的征收基 数为在职职工工资，退休职工工资不计入缴费基数;同时在职职工个 人要缴纳一定费用，退休职工个人不缴费（除大额医疗基金人月均缴 2 元外）。与其他一些区县有所不同的是两个方面：一是单基数与双 基数的问题，南川、梁平等县实行双基数缴费，就是退休职工个人 虽不缴费，但所在单位要以退休职工的工资为基数缴费。如果按双 基数征收，以我县目前 6.5%的比例，每年应对退休职工征收基金约 230 万元。二是工资基数的不高。我县参

5、保职工平均工资较低。以上两个原因，致使我县根本医疗保险基金的收入总量缺乏以 支撑支出的增长。（2）报销政策的影响，使基金支出增大。我县根本医疗保险的费用报销政策较为优惠。我县 XX 年平均报 销率为医疗总费用的 78.1%（包括医疗补助），在全市处于高位。据 考察，其他区县在 65%左右，主要原因是其他区县均未实行医疗补 助政策。我县优惠的报销政策对参保职工是有利的。但是，部分政 策在实践中被参保职工“过分合理化”运用，增加了基金平衡的难 度。根本医疗补助政策影响。（按政策，只有公务员才实行医疗补 助,但我县的作法是将医疗补助政策扩大到所有参保人员，参保单位 按工资基数的一定比例筹集医疗补助资

6、金,目前按 2%左右,其中行政 事业单位由财政解决;补助是对报销比例较低的情况进展补助，提高 总体报销水平）。我县根本医疗补助政策在提高职工医疗保险待遇的 同时，也减弱了根本医疗保险根本政策（暂行方法）中对住院“门槛 费”和转外就医的控制，使职工普遍小病住院，住院人次大幅度上 升，转外就医成风。可以说，对起付线和转院自付部分的补助促进 了小病住院和盲目转院的发生。a、小病住院使住院人次率陡增。我县 XX 年住院人次率 6.6%、XX 年 13.65%、XX 年 20.1%、XX 年 19.7%、XX 年 17.8%。XX 年小病 住院（此处指一次住院医疗费用总额在 800 元以下的;此种情况在

7、医 疗补助政策实行前由于个人支付比重高，一般情况不住院治疗）159 人次，XX 年小病住院 478 人次，比 XX 年增加 319 人次。XX年小病 住院 607 人次，XX 年 687 次。XX 年小病住院占同期总住院人次的 20%左右。据了解，其他区县的住院人次率在 1 0%1 5%。出现这 种情况的原因很多，医疗补助是重要因素之一。实行医疗补助政策 后，住院费用报销的起付点实际上大幅度下降（我县暂行方法中设置 的起付线为一级医院 509 元、二级医院 727.4 元、三级医院 872.88 元;实行补助后，实际支付的起付线仅有设置起付线的 20%左右）。设置起付线的主要目的之一就是为了控

8、制小病住院，进展补助后的 起付线根本上失去了控制小病住院的作用。几年来，住院一次的最 低费用为 14 1.29 元，远远低于起付线，但由于有补助，职工仍去住院，这 不仅浪费了医疗基金，同时这种经常性的小病住院，对职工个人身 体状况造成严重的不良后果。我县住院人次增长快还有一个重要原 因是报销比例高，部分职工生病后首选住院。b、转往统筹区外的高级医疗机构就医的人次增加、费用大增。由于交通方便，再加上医疗补助政策的实施，使转外就医的自付部 分由 10%降低为实际自付 2%左右，根本起不到控制一般疾病转往大 医院就医的问题。XX 年、XX 年、XX 年三年分别为转外就医分别为 74 人次、159 人

9、次、267 人次，转外就医医疗费用总额分别为 56.2 万元、147.1 万元、383.4 万元，两项指标均逐年大幅上升。XX 年、XX 年转外就医人次占总住院人次分别到达 20.7%和 22%。县外 医疗机构住院医疗费用发生额占总住院费用比重 XX 年为 55.8%,XX 年为 57.5%。这在医疗补助政策出台以前多数参保职工是不会选择 转外就医的,因为首先要自付 10%的医疗费。从其他区县的情况 看,为控制盲目转外,转院自付的实际负担比例均在 10%左右,其 中梁平县高达 15%。特殊疾病报销政策的影响。XX、XX 年、XX、XX 年全县特殊疾 病人数分别到达为 540 人、675 人、7

10、55 人、909 人。XX 年特殊疾病 辩证门诊费用支出 83.5 万元,为当年统筹基金支出的 170%。通过 与其他区县政策的比较,我们认为主要问题出在我县对特殊疾病门 诊费用没有实行最高限额报账。我县特殊疾病一人最高己报至 1.3 万元。同时,我县医疗补助政策对特殊疾病取消了“门槛”费,这 样,特殊疾病的报销平均比例很高,这是其他区县无法望我之项背 的。特殊疾病门诊就医管理比住院就医管理更难,所以费用控制更 加困难,一人持卡、全家吃药的情况难免发生。特殊疾病门诊费用 的增长成了我县医疗保险基金支出最凸出的增长点。个人账户政策的影响。按现行政策，我县根本医疗保险个人 账户占用了基金总额近一半

11、。XX 年 1 月至 XX 年，根本医疗保险基 金累计收入 3866.99 万元，累方案入个入账户 1867.76 万元，占总 额的48.3%，主要原因是退休职工不缴费，但要按较高的比例为其 划入个人账户。南川、梁平等区县由于实行了双基数，退休职工个 人账户的并不占用或者不完全占用在职职工的基金收入，个人账户(退休和在职工)占统筹基金的比例比我县低。统筹基金最高支付限额政策的影响。我县统筹基金的支付最 高限额为 2.8 万元，在全市比较居高。南川等县的平均最高限额为 2.5 万元，其中万州为 2.2 万元。由于我县的最高限额偏高，在统 筹基金中支付额度相对就较大。(3)医疗管理需要加强。为了加

12、强医疗保险管理，我县出台了 关于进一步加强医疗保险管理工作的通知、*县根本医疗保 险违规行为举报奖励暂行方法，修改了定点医疗机构考核方法。今年以来更是加大力度，先后查处了多起违规事件，并严处了违规 医疗机构，一定程度上遏了违规行为。但由于医疗保险管理是一项 世界性难题，小病大养、弄虚作假等行为仍然是基金流失的重要原 因。仍需要进一步切实加强管理。(1)药品及诊疗工程的更新、滥用好药等因素导致医药费的增 长。这是每个县都存在的问题，也是我县根本医疗保险从纵向比较 费用增长的重要原因。医疗保险施行以为，重庆市屡次调整了药品 目录和诊疗工程，扩大了可报销药品范围和新增了先进的可报销医 疗工程，使医疗

13、费用呈自然增长。同时，也有个别医疗机构蓄意推 荐、部分参保职工盲目选择费用昂贵的进口材料、先进诊疗技术。医务人员随意使用好药贵药也是费用增长的原因，例如，以前医生 治病总是用价格比较低廉的药物，如抗生素一般用青霉素、氨青霉 素、庆大霉素等价格较低廉的药物，而现在，或是受效益的驱动或 是为求速效，医生治病普遍采用头孢他定、左氧氟沙星等瓶价格昂 贵的药物。(2)还有一个带有根本性质的原因。我国根本医疗保险的根本政 策是基于构建和谐社会和建立健全社会保障机制的目的出发的，因 此对退休职工、大龄下岗职工等特殊群体的缴费问题作了特殊的优 惠的，对这部分人群参加医疗保险的风险，从政策出台的时候起就 已经暗

14、示由政府来承担。换句话说，根本医疗保险政策从一出台就 隐含着特殊人群不缴纳或者少缴纳费用给基金运行带来的风险，这 个风险由于是政府没有从该部分人群就业之日起就建立医疗保险的 历史原因而形成的，所以其确定的但目前尚属潜在的风险应该由政 府承担。这个风险表现在详细的运行过程中，就是基金的支出缺乏 相应的收入。我县大龄下岗出“中心”的参保职工120 人，“军转 干”参保职工 42 人，其医疗费用由财政兜底。综上，我县根本医疗保险基金运行存在较为严重的问题，出现 问题的原因是多方面的，既有国家大政策体系的原因，也有本县政 策上的原因，还有管理上的原因。是否可以得出如下结论：我县根 本医疗保险运行的报销

15、水平是建立在高于我县经济开展水平、财力 水平和基金本身的承受能力之上的;根本医疗保险政策深得民心，但 基金运行压力很大。(三)解体企业职工医疗保险问题。一是目前医疗保险除灵活就 业人员医疗保险外，均以用人单位为参保单位，企业解体后，职工 的医疗保险接续问题没有很好解决。二是医疗保险运行前的破产企 业职工的医疗保险问题。按以前的政策，我县于 1993 年开始运行车 有企业大病统筹。按相关文件，国有企业改制时，对到达退休年龄 的职工进展了余命医疗费用清算，但未到达退休年龄的职工没有解 决好医疗保险的接续问题。（四）医疗保险信息建立的全市化没有解决。由于各地医疗保险 政策不同，大多数以区县为单位统筹的医疗保险进展了与县内医疗 机构进展了联网，但与市级医疗机构没有联网，不利于医疗费用的 监管，也增大了县外医疗费用报销的工作量。（五）医疗保险统筹区域过小，基金运行风险较大。（一）医疗保险报销水平提高需要小步进展。（二）建议通过调整政策，减少个人账户的比例。（三）对解体企业和以前破产企业未达退休年龄的职工的医疗保 险问题作出明确处理方法。（四）建议加快全市医疗保险信息平台建立，解决区县不能与重 庆的医疗机构联网的问题。（五）建议加快医疗保险市面市级统筹步伐。