原发性肾病综合征临床路径定稿.doc.pdf

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1、word 文档可编辑 原发性肾病综合征临床路径 （1.01 版，2011）一、原发性肾病综合征临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为原发性肾病综合征(NS)（ICD-10:N04），且不伴有严重感染、肾衰竭、血栓等并发症的患者。（二）诊断依据。根据诸福棠实用儿科学（胡亚美，江载芳主编，人民卫生出版社，2002 年，第七版）。1.眼睑、颜面及四肢全身水肿，水肿为可凹陷性。2.尿常规沉渣及尿蛋白定量：尿蛋白3+，尿蛋白定量50mg/kg/d 或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值2。3.血液生化检查：血清白蛋白30g/L伴或不伴血清胆固醇5.72mmol/L。4.排除继发性疾病。（三）治疗方案的选择

2、根据诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）、激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(试行)(中华医学会儿科学分会肾脏病学组，2009年)。1.对症支持治疗：积极控制感染、水肿的治疗等。2.首选糖皮质激素治疗。3.对于频复发/激素依赖（激素耐药）的难治性 NS，可联合免疫抑制剂治疗，包括环磷酰胺（CTX），环孢霉素 A，霉酚酸酯(MMF)，他克莫司（FK506）等。（四）标准住院日为 714 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10:N04 原发性肾病综合征疾病编码，且不伴有严重感染、肾衰竭、血栓等并发症的患者。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处

3、理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第 12 天。1.必需的检查项目：（1）血常规 5 项、尿液分析、大便常规及隐血；（2）24小时尿蛋白定量或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值；（3）肝肾功能、血糖、血脂、血电解质；（4）免疫球蛋白、补体（免疫 5 项）；（5）输血前四项、凝血四项、D-二聚体；（6）PPD试验；word 文档可编辑（7）泌尿系彩超，胸片，心电图。2.根据患者病情可选择：自身抗体 8 项、血管炎 4项、微量元素 7项、腹部彩超、肾活检、肾组织病理检查等。（七）治疗开始于诊断第 1 天。（八）治疗方案与药物选择。1.水肿的治疗：双氢克尿塞1mg/kg,每日23

4、次，加用安体舒通或呋塞米11.5mg/kg,每日 23 次。严重水肿或血浆白蛋白15g/L，可输注血白蛋白 0.51g/kg（或应用血浆制剂）辅以静脉输注呋塞米 11.5mg/kg（或选用托拉塞米）。2.糖皮质激素治疗：可分以下两个阶段：（1）诱导缓解阶段：足量泼尼松(泼尼松龙)60mg/(m2d)或 2mg/(kgd)(按身高的标准体重计算)，最大剂量 80mg/d，先分次口服，尿蛋白转阴后改为每晨顿服，疗程 4 周。（2）巩固维持阶段：隔日晨顿服 1.5mg/kg或 40 mg/m2(最大剂量 60mg/d)，共 6 周，然后逐渐减量。3.难治性NS首先建议肾活检行组织病理检查，明确病理类

5、型后选择联合免疫抑制剂治疗，常用药物为以下之一：（1）环磷酰胺(CTX)剂量：23mg/kg/d分次口服8周，或812mg/kg/d静脉冲击疗法，每2周连用2天，总剂量200mg/kg，或每月1次静注，500mg/m2/次，共6次。（2）环孢素A(CsA)剂量：37mg/kg/d或100150mg/m2/d)，调整剂量使血药谷浓度维持在80120ng/ml，疗程12年。（3）吗替麦考酚酯（霉酚酸酯，MMF)剂量：2030mg/kg/d或8001200mg/m2，分次口服(最大剂量1 g，每天2次)，疗程1224个月。（4）他克莫司(FK506)剂量：0.10.15mg/kg/d)，维持血药浓度

6、510g/L，疗程1224个月。（5）甲基强的松龙冲击治疗。剂量：1530mg/kg/次，1次/日，3日为一个疗程。（九）出院标准。1.水肿减轻或消退。2.血压稳定。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）变异及原因分析。1.治疗过程中出现感染、电解质紊乱及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。2.治疗过程中出现严重感染、肾衰竭、血栓等严重并发症的患者，退出此路，进入相关路径。3.若肾病理检查显示为遗传性或继发性 NS 时，退出此路径，进入相关路径。word 文档可编辑 二、原发性肾病综合征临床路径表单 适用对象：第一诊断为原发性肾病综合征（ICD-10:N04）患

7、者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日：714 天 时间 住院第1天 住院第27天 住院第814天（出院日）主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房，初步确定诊断 对症支持治疗 向患者家属告病重或病危通知，签署病重病危通知书（必要时）上级医师查房 完成入院检查 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及其注意事项 上级医师查房，同意其出院 完成出院小结 出院宣教：向患儿家属交代出院注意事项，如随访项目、间隔时间、观察项目等 重 点 医 嘱 长期医嘱：肾病综合征护理常规

8、 低盐饮食 视病情通知病重或病危 其他医嘱 临时医嘱：血常规+血型、尿常规、大便常规隐血、尿肾功能、24小时尿蛋白定量、晨尿尿蛋白/尿肌酐（必查）脏器功能2+血脂2、血气+电解质、免疫5项 输血前四项、凝血四项+D-二聚体；TB-Ab；（可选）PPD试验；（必查）泌尿彩超、胸片、心电图；（可选）自身抗体8项、血管炎4项（有指征时）合并感染者积极控制感染 长期医嘱：肾病综合征护理常规 低盐饮食 利尿剂：按需使用（螺内酯1-1.5mg/kg/d，分2-3次、氢氯噻嗪0.5-2mg/kg/d、呋塞米0.5-2mg/kg/d、托拉塞米1-2mg/kg/次）抗感染治疗（必要时）（可选生理盐水50-100

9、ml+阿莫西林克拉维酸钾50-150mg/kg/d，分2次，生理盐水50-100ml+头孢呋辛50-100mg/kg/d,分1-2次/天，生理盐水50-100ml+头孢哌酮舒巴坦50-160mg/kg/d,分2-3次/天等）激素治疗（可选）（泼尼松初始2mg/kg/d、甲泼尼龙初始1.6mg/kg/d,以后根据病情逐渐减量）临时医嘱：既往基础用药（可选用：肾炎康复片1-3片/天，tid、玉屏风、匹多莫德1片/天，qd、细菌溶解物1片/天，qd)其他医嘱 根据患者的疾病表现决定是否肾活检及相关的检查 复查入院时有异常的检查项目：尿液分析、血常规、脏器功能+血脂 出院医嘱：出院带药 门诊随诊 密切随访尿常规 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化 出院宣教 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 word 文档可编辑 签名 科主任签名：；医务部主任签名：