村卫生室调查表.pdf

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1、 村卫生室调查表 村卫生室调查表（村卫生室）表 号：中医调查 7 表 制表机关：国家中医药管理局 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制200957 号 有效期至：2010 年 6 月 30 日 组织机构代码 -机构名称（签章）_ 1 基本情况 1.1 机构属性代码 1.1.1 经济类型代码 1.1.2 卫生机构类别代码 1.1.3 机构分类管理代码 1.1.4 行政区划代码 1.1.5 设置/主办单位代码 1 村办 2 乡卫生院设点 3 联合办 4 私人办 9 其他 1.2 基本信息 1.2.1 单位地址_ 1.2.2 邮政编码 1.2.3 联系电话 （区号）1.2.4 单位成立时间 年月

2、1.2.5 是否实行乡村卫生服务管理一体化（Y-是，N-否）1.2.6 是否有专职的乡村医生（Y-是，N-否）1.2.7 服务人口数 2 人员情况（人）2.1 执业结构 2.1.1 执业医师 2.1.1.1 中医类别执业医师 2.1.1.1.1 其中：中医执业医师 2.1.1.1.2 中西医结合执业医师 2.1.1.1.3 民族医执业医师 2.1.1.2 其中：师承和确有专长人员 2.1.2 执业助理医师 2.1.2.1 中医类别执业助理医师 2.1.2.1.1 其中：中医执业助理医师 2.1.2.1.2 中西医结合执业助理医师 2.1.2.1.3 民族医执业助理医师 2.1.2.2 其中：师

3、承和确有专长人员 6 2.1.3 乡村医生 2.1.3.1 其中：以中医药知识为主的乡村医生 2.1.3.2 其中：能中会西的乡村医生 2.1.3.2.1 内：能开具中药饮片处方的乡村医生 2.1.3.3 其中：具有一技之长和实际本领中医药（民族医药）人员 2.2 学历结构 2.2.1 本科及以上 2.2.1.1 其中：中医（药）专业 2.2.2 大专 2.2.2.1 其中：中医（药）专业 2.2.3 中专 2.2.3.1 其中：中医（药）专业 2.2.4 无学历 2.2.4.1 其中：中医（药）技术人员 2.3 年龄结构 2.3.1 25 岁及以下 2.3.1.1 其中：中医（药）专业 2.

4、3.2 2645 岁 2.3.2.1 其中：中医（药）专业 2.3.3 4655 岁 2.3.3.1 其中：中医（药）专业 2.3.4 5660 岁 2.3.4.1 其中：中医（药）专业 2.3.5 60 岁以上 2.3.5.1 其中：中医（药）专业 2.4 经过系统中医药知识培训的人员 2.5 无资格从业人员 2.5.1 其中：运用中医疗法提供服务的人员 2.5.2 运用中西医两法提供服务的人员 2.6 全科医师培训 2.6.1 已参加中医类别全科医师规范化培训并取得合格证书的人数 2.6.2 已参加中医类别全科医师岗位培训并取得合格证书的人数 2.7 中医药人才需求 2.7.1 未来五年本

5、机构拟新进中医药人员总数 2.7.1.1 学历需求 2.7.1.1.1 其中：本科及以上 2.7.1.1.2 大专 2.7.1.1.3 中专 2.7.1.2 专业需求 2.7.1.2.1 其中：中医类专业 6 2.7.1.2.2 中药类专业 3 设备情况（台）3.1 TDP 神灯 3.2 电针仪 3.3 中药饮片柜 3.4 其他（百元以上）4 年收入情况（元）4.1 总收入 4.1.1 其中：中药收入 4.1.1.1 内：中成药收入 4.1.1.2 中药饮片收入 5 医疗服务情况 5.1 总诊疗人次数 5.1.1 其中：中医诊疗人次数 5.2 总处方数（仅统计 2009 年 12 月的处方量，

6、下同）5.2.1 其中：中药饮片处方数 5.2.2 中成药处方（包括含中成药的处方）数 5.3 运用中医技术治疗人次最多的前五位病种 ，（注：请参照本方案所附基层常见病、多发病病名代码表，顺次填入代码）6 中医技术运用情况 6.1 能够运用的中医疗法种数（以下：Y-是，N-否）6.1.1 药物疗法 6.1.2 针刺疗法 6.1.3 灸法 6.1.4 推拿疗法 6.1.5 拔罐疗法 6.1.6 敷贴疗法 6.1.7 刮痧疗法 6.1.8 穴位注射疗法 6.1.9 热熨疗法 6.1.10 6.1.11 6.1.12 6.2 应用各级中医药主管部门推广的中医适宜技术种数 7 中药服务情况 7.1 中

7、药饮片品种数 7.2 中成药品种数 7.3 自种、自采、自用中草药品种数 6 单位负责人：填表人：报出日期：年 月 日 6 村卫生室调查表填表说明 一、调查范围 本表要求由辖区内所有的村卫生室填写。符合下列情况之一的，应填写本表：（一）2009 年 12 月 31 日 24 时以后撤销（包括合并、破产、倒闭等，下同）的村卫生室；（二）2009 年 1 月 1 日 0 时以后新建（包括合并、新设立等）的村卫生室；（三）原为村卫生室，在 2009 年 12 月 31 日 24 点以后变更为其他类别医疗机构的（但在 2009 年 1 月 1 日 0 点至 2009 年 12 月 31 日 24 点期

8、间变更为其他类别医疗机构的，不在本表调查范围内）。二、调查时段 本表调查时段为 2009 年 1 月 1 日 0 时至 2009 年 12 月 31 日 24 时。除指明调查资料时段的指标（如总处方数）外，收入与支出、医疗服务等包含的时期数据，以 2009年全年的数据为准；人员、设备、中医技术运用、中药服务等包含的时点数据，以 2009年 12 月 31 日 24 时的数据为准。三、填表要求（一）填表机构：本调查表由被调查医疗机构填写。对于 2009 年 12 月 31 日 24 时以后撤销的医疗机构，相应调查表基本信息由批准其设置的卫生行政部门填写，其他指标可以不填写。（二）数据来源：表中带

9、星号的调查指标一律按照本机构 2010 年 1 月底前，通过国家卫生统计网络直报系统报送的卫统 1-1 表（国统制200956 号）年报数据填写。对不带星号的调查指标，应严格依照本方案指标解释填写。（三）数据格式：每一个指标都必须填写，不得有空缺。对于没有相关数据的指标，除有特别说明的外，数值型指标填写“0”（所有数值型指标均不包括小数），选择型指标填写“N”，汉字型指标填写“-”。（四）填写要求：所有数据都应用黑色签字笔填写。对于数值型指标，填写时应注意填在小方框内，右对齐；对于多项选择型指标，填写选项代码时，应按备选项排列次序填写；对于汉字型指标，填写时应清晰、易辨认。需要对已填数据进行修

10、改的，应先用单横线删除原数据，然后在原数据右边空白处用红色字迹更正，并批注更改者姓名及更改日期。（五）特别说明 1、机构属性代码由县级中医药管理部门填写。2、联系电话无座机号码的，请填写手机号码，手机号码前 3 位填在“区号”前的方框里，后 8 位填在“区号”后的方框里。四、统计口径（一）表中带星号各项指标的统计口径和解释与国家统计局 2009 年批准的全国卫生资源与医疗服务调查制度（国统制200956 号）及其相关参考文件一致。有关指标解释见附件。（二）表中第五项中有关运用中医技术治疗人次最多的前五位病种，请参照下列基层常见病、多发病病名代码表，顺次填入代码。6 代码 名称 代码 名称 代码

11、 名称 01 小儿腹泻 02 疱疹病毒性面神经炎 03 带状疱疹 04 小儿缺铁性贫血 05 白细胞减少症 06 抑郁性神经症 07 脑血栓 08 假性延髓麻痹 09 偏头痛 10 不寐 11 三叉神经痛 12 面瘫 13 周围性面神经麻痹 14 急性结膜炎 15 麦粒肿 16 高血压 17 感冒头痛 18 急性咽痛 19 扁桃体炎 20 喉炎 21 变态反应性鼻炎 22 哮喘 23 牙痛 24 腮腺炎 25 小儿食积 26 功能性消化不良 27 溃疡性结肠炎 28 婴幼儿便秘 29 肛裂 30 直肠脱垂 31 肛门病术后 32 婴幼儿湿疹 33 银屑病 6 34 痤疮 35 足跟痛 36 肱

12、骨外上髁炎（网球肘）37 膝关节骨关节炎 38 四肢手术后疼痛 39 青少年特发性脊柱侧凸症 40 强直性脊柱炎 41 腰椎间盘突出症及其并发症 42 腰肌劳损 43 颈椎病 44 落枕 45 腱鞘囊肿 46 肩痛 47 肩周炎 48 女性尿道综合征 49 前列腺增生 50 吊阴痛 51 急性乳腺炎 52 肾阳虚月经不调 53 痛经 54 宫颈糜烂 55 急性胃痛 56 婴儿吐乳症 57 小儿遗尿 58 儿童精神发育迟滞 59 急性腰扭伤 60 伸膝装置外伤性粘连 61 腰椎峡部裂并滑脱症 62 骨折 63 中风及其后遗症 6 （三）表中执业(助理)医师包括乡镇卫生院在村卫生室工作的执业(助理

13、)医师。五、主要审核关系（一）第 2.1.1 项执业医师（第 2.1.1.1.1 项中医执业医师+第2.1.1.1.2 项中西医结合执业医师+第 2.1.1.1.3 项民族医执业医师）；（二）（第 2.1.1.1.1 项中医执业医师+第 2.1.1.1.3 项民族医执业医师）第 2.1.1.2 项师承和确有专长人员；（三）第 2.1.2 项执业助理医师（第 2.1.2.1.1 项中医执业助理医师+第 2.1.2.1.2 项中西医结合执业助理医师+第 2.1.2.1.3 项民族医执业助理医师）；（四）（第 2.1.2.1.1 项中医执业助理医师+第 2.1.2.1.3 项民族医执业助理医师）第

14、2.1.2.2 项师承和确有专长人员；（五）第 2.1.3 项乡村医生第 2.1.3.1 项（以中医药知识为主的乡村医生）；（六）第 2.1.3 项乡村医生第 2.1.3.2 项（能中会西的乡村医生）；（七）第 2.1.3.2 项能中会西的乡村医生第 2.1.3.2.1 项能开具中药饮片处方的乡村医生；（八）第 2.1.3 项乡村医生第 2.1.3.3 项（具有一技之长和实际本领中医药（民族医药）人员）；（九）第 2.2.1 项本科及以上第 2.2.1.1中医药专业；（十）第 2.2.2 项大专第 2.2.2.1 项中医药专业；（十一）第 2.2.3 项中专第 2.2.3.1 项中医药专业；（

15、十二）第 2.2.4 项无学历第 2.2.4.1 项中医药技术人员；（十三）第 2.3.1 项25 岁及以下第 2.3.1.1 项中医药专业；（十四）第 2.3.2 项26-45 岁第 2.3.2.1 项中医药专业；（十五）第 2.3.3 项46-55 岁第 2.3.3.1 项中医药专业；（十六）第 2.3.4 项56-60 岁第 2.3.4.1 项中医药专业；（十七）第 2.3.5 项60 岁以上第 2.3.5.1 项中医药专业；（十八）第 2.5 项无资格从业人员（第 2.5.1 项运用中医疗法提供服务的人员+第 2.5.2 项运用中西医两法提供服务的人员）；（十九）（第 2.1.1.1.

16、1 项中医执业医师+第 2.1.1.1.2 项中西医结合执业医师+第 2.1.1.1.3 项民族医执业医师+第 2.1.2.1.1 项中医执业助理医师+第 2.1.2.1.2 项中西医结合执业助理医师+第 2.1.2.1.3 项民族医执业助理医师）第 2.6.1 项已参加中医类别全科医师规范化培训并取得合格证书的人数；（二十）（第 2.1.1.1.1 项中医执业医师+第 2.1.1.1.2 项中西医结合执业医师+第 2.1.1.1.3 项民族医执业医师+第 2.1.2.1.1 项中医执业助理医师+第 2.1.2.1.2 项中西医结合执业助理医师+第 2.1.2.1.3 项民族医执业助理医师）第

17、 2.6.2 项已参加中医类别全科医师岗位培训并取得合格证书的人数；（二十一）第 2.7.1 项未来五年本机构拟新进中医药人员总数（第2.7.1.1.1 项本科及以上+第 2.7.1.1.2 项大专+第 2.7.1.1.3 项中专）；（二十二）第 2.7.1 项未来五年本机构拟新进中医药人员总数（2.7.1.2.1中医类专业+2.7.1.2.2中药类专业）；（二十三）第 4.1 项总收入第 4.1.1 项中药收入；6 （二十四）第 4.1.1 项中药收入（第 4.1.1.1 项中成药收入+第4.1.1.2 项中药饮片收入）；（二十五）第 5.1总诊疗人次数第 5.1.1 项中医诊疗人次数；（二十六）第5.2项总处方数（第5.2.1项中药饮片处方数+第5.2.2项中成药处方数）；第6.1项能够运用的中医疗法种数=（第6.1.1项药物疗法至第6.1.9项蜂疗中选 Y 的项数+第 6.1.10 项至第 6.1.12 项中已填写技术名称的项数）12。