2023年医院感染管理制度（推荐）_完整医院感染管理制度.docx

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1、2023年医院感染管理制度（推荐）_完整医院感染管理制度 医院感染管理制度（推荐）由我整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“完整医院感染管理制度”。 医院感染管理制度 1、根据中华人民共和国传染病防治法、卫生部医院感染管理规范（试行）、卫生部消毒技术规范制定医院感染管理制度。 2、医院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院感染管理委员会负责制定全院医院感染控制规划、管理制度，医院感染管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院感染管理小组负责落实。 3、医院职工应自觉遵守医院感染管理制度，不断的提高对医院感染的认识，有效地预防与控制医院感染的发生，杜绝医院感染暴发事件流行。 4、

2、各科室（部门）应认真执地医院感染管理规范（试行）中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。 5、医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操作程序。 6、医院对各科室（部门）医院感染管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。 7、医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院感染管理委员公审定后方可施工。 8、对违反医院感染管理制度（规定）而造成不良后果者，视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规追究相应责任。 一次性使用无菌医疗用品的管理制度 一、医院

3、所用的一次性灭菌医疗用品必须由药剂科统一集体采购，各科室不得自行购入。 二、医院采购一次性无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部分颁发的有效证件（五证齐全）的经营企业购进合格产品。 三、每次购置、采购部门必须进行质量验收。订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。 四、药剂科应专人负责，建立登记帐册，记录每一次到货时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、产品批号、灭菌日期、有效期、供需经办人姓名，按有效期的先后顺序使用。 五、物品存放于阴

4、凉、干燥、通风良好的物架上（距地面大于20厘米，距墙壁大于5厘米）。不得将包装破损、失效、霉变的产品发至使用科室。科室使用前应检查包装有无破损、失效等问题。 六、各科室使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，详细记录，若发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用。一旦发生上述问题，立即报告医院感染管理科、药剂科。不得自生退货、换货处理。 七、各科室应建立使用帐本，专人认领，专人保管，记录领进、使用情况，库存数量、库存量应小于领用量10%，每月总结一次，供应室应登记各科室使用一次性注射器、输液（血）器数量及各科回收情况，严格发放手续，实行以旧换新的方法。保证发放和回

5、收的数目相等，一次性无菌医疗用品必须一人一用。 八、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒毁形，按有关文件制度规定进行无害化处理。严禁重复使用和回流市场。严禁使用玻璃注射器、输液器。严禁使用超过有效期的一次性医疗用品。严禁丢弃和回收利用一次性使用后无菌医疗用品。严禁任何科室或者个人买卖。轻者处罚，重者将追究刑事责任。 九、医院感染科履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理监督检查职责。 一次性使用注射器、输液（血）器管理办法 一、临床各科室、由药剂科药房根据医生处方出具需用一次性注射器、输液（血）器数量领条，护士凭领条到供应室领取。 门诊急诊科登记治疗处置人数，治疗人数所用一次性注射

6、器、输液（血）器应与供应室回收数量相符。 检验科、胃镜室、康复科、病理科、血透室、换药室、门诊妇产科、肛肠科、口腔科、手术室等科室所用一次性注射器、输液（血）器应登记领用数量，阶段流向、毁形数量、库存数量，日清月结。值班人员在回收专职人员一次性用品消毁登记本上签字，回收人员在值班人员一次性用品消毁登记本上签字。 供应室实行以旧换新。注射器、输液（血）器等使用后，须进行先浸泡消毒处理，每天定时送到供应室。 三、供应室将各科室回收后的一次性注射器、输液（血）器集中毁形处理。毁形后的废品县由卫生监督局定点回收。 四、各科室暂时贮存使用后的一次性别注射器、输液（血）器时间不得超过1天。贮存设备应当定期

7、消毒和清洁，不得污染环境。 五、医务人员在诊断、治疗、操作过程中，应遵照标准预防原则，采取保护措施。使用后的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的利器盒中。禁止将一次性头重复套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头等锐器。 六、严禁各科室私购一次性注射器、输液（血）器。严禁私自买卖和人为流失、严禁乱丢乱扔。 七、严格执行消毒技术规范，严格执行医院一次性使用无菌医疗用品管理制度，严格无菌技术操作。供应室严把领用、发放、毁形关。院感办监督实施。 抗感染药物管理制度 1、遵守卫生部医院感染管理规范中有关“合理应用抗感染药物原则”。 2、科内抗感染药物使用率力争控制在50%以下。 3、限制无指征的抗感染药物使用

8、，控制在30%以内。 4、应用抗感染药物治疗前，先留取细菌培养标本，在治疗用药的病例中细菌培养送检率达到70%以上。 5、认真执行抗感染药物分线、分级使用管理。 6、检验科、药剂科必须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果，为临床合理用药提供依据。 7、开展本院抗感染药物细菌耐药性监测，每年一次向临床公布细菌耐药菌谱。 手术室医院感染管理制度 （）手术室管理的一般原则 l、进入手术室的工作人员必须明确手术室的循环路线，不得逆向行驶。 2、加强门户管理，严格限制进入手术室内的人员数量，非工作人员不得进入手术室。限制手术间人数，限制参观人数：手术交换车内、外不得交叉使用。 3、手术室内严格划分

9、无菌区、清洁区、污染区，区域之间应标志醒目，有屏障隔开。 4、控制手术室内部人员的活动，相对固定区域工作，避免跨区域活动。 5、洁、污电梯应严格分开，不得混用。 （二）手术室内医院感染管理要求 l、手术室内应布局例题，符合功能流程和洁、污分开要求，严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域之间标志明确。 （1）工作人员进入手术室人员必须执行更衣、换鞋制度。穿专用工作服与拖鞋，拖鞋每日清洗，外出时必须换工作服。 （2）手术间按需要分为无菌手术间，一般手术间，感染手术间：每一手术间置一手术台，按手术类别分别安排在相应的手术间进行。两台手术之间，应用消毒液湿式处理物表和地面，做好空气消毒、环境净化。

10、4、病人进入手术室前进行卫生处置，更换清洁衣裤；择期手术的患者术前应做HBV、HCV、HIV标记物检查，异常者按血液、体液隔离处理。接送病人的平车，应定期消毒，并设有明确的交换处：接送感染病人的平车应专车专用，用后严格消毒。 5、麻醉用器具应定期清洁、消毒与灭菌，接触病人的用品应一用一消毒（灭菌）。 6、手术器械及物品必须一用一灭菌，并进行严格的生物监测与化学监测。手术包按日期顺序摆放，使用前应核对有效期：备用刀片、剪刀等小型器具采用小包装。干燥保存的无菌持物镊罐，应每4小时更换。 7、对感染和特异性感染的手术应固定手术间，所用的器械、物品等用物分开消毒处理，不得与其他手术器械混合，手术后地面

11、、空气应严格消毒。 8、手术人员严格执行无菌技术操作规程，认真洗手，手术刷一用一灭菌，手术中不得违反操作程序。 9、每月对手术间的空气、工作人员手、物体表面、无菌物品、使用中的消毒剂、高压灭菌锅、环氧乙烷柜进行监测，资料完整、保存备查。 10、认真执行卫生、保洁措施，每日湿式清扫地面，用消毒液擦拭物表（手术床、器械车、麻醉器械、无影灯、桌、凳等），每日空气净化。保持地面、桌面、墙壁清洁无尘、无血迹。 11、每周有固定的消毒日，每周将室内物品、地面、空气彻底消毒一次；一般物品定人保管、定位放置、定区使用、标志明显。 12、严格执行黄梅县人民医院各类化学清毒剂使用规则、一次性医疗卫生用品、消毒药械

12、管理制度、医院废物管理制度。手术废弃物品必须置有明显标识的黄色垃圾袋内，封闭后由专人运出，按感染性废物处理。 13、加强医院感染控制知识的学习，不断提高医务人员执行无菌技术、隔离技术的自觉性，有效地预防和控制医院内感染的发生。 供应室医院感染管理制度 （一）一般消毒隔离措施 l、工作人员衣帽整齐，进入无菌物品存放间应更换拖鞋：严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，周围环境无污染源。 2、供应室划分清洁区、半污染区、污染区。区域间应有实际屏障：路线及人流、物流清楚；由污到洁，强制通过，不得逆行。 3、各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大扫除一次，保持各室的清洁整齐。 4、凡回收的弯盘、镊子、引流

13、瓶、导尿管等均再用消毒液浸泡消毒后刷洗、擦干、再灭菌。 5、供应室对各科带有标记的特殊感染（如绿脓杆菌、破伤风杆菌、气性坏疽）病人用过的物品均采用双蒸高压灭菌法。 6、供应室无菌送货车与回收车分开，并有明显标记，用后消毒液擦拭。 7、各种包布一用一洗一更换，保证无缺损。 （二）压力灭菌锅效果的监测 1、每日晨对所用灭菌锅作BD试验，BD包内指示卡和包外指示带均匀一致变色合格，被视为灭菌锅运转正常。 2、所有灭菌锅每月进行生物监测一次。 3、消毒员随时检查灭菌锅的压力、温度、运转情况，每锅有记录，确保消毒灭菌效果。 4、高压灭菌与环氧乙烷灭菌物品分开放置，避免混淆。 （二）一次性使用注射器的管理

14、 1、每批号注射器抽样5进行细菌培养、热原和微粒检测，符合国家标准方能发货。 2、一次性使用无菌物品专室、专柜放置，存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙5cm。 （四）无菌物品存放间的管理 1、无菌物品存放间地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭。 2、无菌物品存放网每日紫外线照射l小时，每月空气培养一次，记录完整。 3、无菌物品存放间护士严格核查灭菌日期、灭菌效果（观察每一无菌包上的化学指示胶带变色是否正常），并按时间顺序发放物品。 产房医院感染管理制度 （）清洁消毒制度 l、产房周围环境必须清洁、无污染源，与母婴同室相邻近，相对独立，便于管理。 2、布局合理，严格划分清洁区、半

15、污染区、污染区、区域之间标志明确，清洁区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间：半污染区内设置刷手问、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。 3、工作人员进入分娩室，必须穿手术衣裤，戴好口罩、帽子。严格遵守各项无菌操作规程。 4、产妇进入产房分娩，需更换病员衣裤，换拖鞋入室。 5、坚持每日的清洁制度，分娩室每日拖地两次，每晨通风30分钟，保持空气新鲜，地面清洁、无血迹。室内空气用紫外线照射1小时消毒，并有记录。 6、每周五大扫除，用消毒液刷洗地面、墙面、擦拭产床及其他物品，空调保持无尘。 7、每月对空气、手、消毒物品、灭菌物品、使

16、用中的消毒液进行监测，并有记录。 8、病人用过的便器清洗后，用含有效氯100mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒：消毒液每日更换。最好使用一次性便盆。 9、拖鞋每日清洗、拖布每次用后用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒后，清洗、晾干、备用。 （二）医疗用品的消毒 l、羊膜镜、导管使用前需用消毒液浸泡30分钟后，再用无菌生理盐水冲洗3次即可用。 2、手术刷用后的清洗干净，用消毒液初步消毒，晾干，再送供应室压力蒸汽灭菌。 3、各种无菌包内应有化学指示卡，包外应贴化学指示胶带，并注明灭菌时间，每日检查，严防过期。 4、无菌产包、无菌敷料桶一经打开，24小时内使用。 5、无菌持物钳、罐高压灭菌处理，干

17、式保存，每4小时更换一次。 6、婴儿脐带结扎线（气门芯）压力蒸汽灭菌。 7、器械盒每日更换，酒精和碘酒瓶每周更换二次氧气湿化瓶每日更换，消毒后干燥保存。 8、一次性医疗用品，使用后按感染性废物处理。 检验科医院感染管理制度 1、工作人员须穿工作服戴工作帽进行检验操作，操作前后要洗手。进入隔离室应空隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。 2、严格区分工作区和生活区，每日用250500mg/L含氯消毒剂擦拭工作台面、地面。 3、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。 4、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片，对每位病人操作前洗手或手消毒。 5、无

18、菌物品如棉签、棉球，纱布等及其容器应在有效期内使用。开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时按感染性废物处理，不得随意丢弃。 6、各种被微生物污染器具应及时消毒、灭菌后后清洗；各种废弃标本应按感染性废物处理。 7、报告单清毒后发放。 8、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。 9、工作间每天通风，保持室内清洁卫生，每天对实验室空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行种种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时消毒；遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散。并视污染情况向上级报告。 10、菌种、毒种按传染病防治法、医疗废物管理制度进行管理。 1

19、1、实验室医院感染管理参照检验科的管理要求，实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物的交叉感染：实验后的动物尸体必须按感染性废物处理。 治疗室、换药室、注射室、处置室感染管理制度 1、非室内工作人员不得入内，医务人员进入室内时应衣帽整洁，操作时应严格执行无菌技术。 2、室内布局合理，无菌物品与非无菌物品、清洁物品与污染物品必须分开放置；无菌物品应定位放置在清洁、干燥的柜内，治疗车的上层为清洁区，下层为污染区。 3、保持室内清洁、整齐，每日湿式清洁物表及地面二次，如有污染应随时用消毒液擦洗；每日定时用紫外线灯作空气消毒，时间30分钟。 4、经压力蒸气灭菌的物品必须使用有通气孔的容器用双层包

20、布包裹，包的体积303050cm，容器灭菌后应及时关闭通气孔。包外应有化学指示胶带，包内应有化学指示卡。上面注明灭菌时间，责任人。灭菌后的无菌物品应在规定的有效时间内使用。 5、诊疗所用的器械物品必须执行一人一份一用一灭菌（或消毒或清洁）！ 6、不能湿热的灭菌物品，必选用高效化学消毒剂（2戊二醛）浸泡10小时作灭菌处理，浸泡容器应每周压力蒸汽灭菌一次。 7、开启的无菌溶液须在2小时内使用：各种溶媒、外用生理盐水、高渗盐水无菌棉杆一经启用，使用时向不得超过24小时；无菌持物镊、罐每周更换一次；酒精碘酒瓶每周更换二次，清洁后经压力蒸汽灭菌处理。 8、换药操作时应按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口进行，并严格执行隔离措施。 9、认真执行清毒、灭菌效果及环境卫生学监测制度、一次性医疗卫生用品消毒药械管理制度及医院废物管理制度。 医院感染管理制度