2023年投诉事件原因分析及整改措施（精选5篇）_不良事件报告整改措施.docx

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1、2023年投诉事件原因分析及整改措施（精选5篇）_不良事件报告整改措施 投诉事件原因分析及整改措施（精选5篇）由我整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“不良事件报告整改措施”。 第1篇：不良事件原因分析及整改措施 不良事件原因分析及整改措施 1.坠床，跌倒： 原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。 措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要

2、经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。2.用药错误、医嘱查对不到位，： 原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压

3、力）。措施： 严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。 3.非计划性拔管，药液外渗 原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的

4、患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。措施：护士要做好管道固定，放置的宣教。对高龄及躁动的患者要做到及时有效的防范措施，指导家属参与管道管理。对于特使病人要做好约束。经常评估管道的风险系数。4.包药机包药错误，药房无发口服药 原因：机器运转存在误差，人为因素。 措施：药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药，手法包药后要再次认真查对。 5、拔除导管后局部出血，液体外渗： 原因：个别医生对已用物品放回针刺盒内未认真执行，对针刺伤未引起重视，护士未认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，未及时询问患者的主观感受。 措施：发现问题及时进行科室讨论，及

5、时整改，对已用物品要及时放入针刺盒内，重视针刺伤，护士要认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，及时询问患者的主观感受。 6、术后病人送错病房 原因：护士存在想当然的思想，认为术前准备就是要送手术了，而未再确认是否马上送手术时就直接护送患者至手术室。 措施：认真执行医嘱，再未接到医生医嘱前不要存在想当然的思想。 7、血标本送检延迟 原因：医生未认真查看病历上的药物阳性标识，误开阳性药物，并下达续用，接嘱护士未认真查看过敏史并给予执行错误医嘱。 措施：对于药物阳性患者要在病历中明确注明，并在护士站黑板上注明阳性，提醒各班护士认真执行。 第2篇：跌倒护理事件原因分析及整改措施 成都大学附属医院呼吸

6、内科 跌倒护理事件原因分析及整改措施 一、跌倒护理事件 针对高风险病人的护理，严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流程，加强高风险病人安全管理措施，是呼吸内科全体护理工作者的重要工作内容。 2023年3月发生一例高风险病人跌倒事件，病人李世均男性、78岁，无陪护。在2023年3月7日17时30分发生跌倒事件，病人坐椅上头昏跌倒，责任（值班）护士及时进行了紧急处理，立即通知护士长、科主任及值班医生，询问病员情况并检查生命体征，医生查体后立即安排头部CT检查和足踝X光检查，检查示足踝骨折，与病人及家属沟通后转骨科继续治疗。 针对此次事件科室召开全科护士会，讨论分析原因，减少类似跌倒事件的发生。

7、 二、处理流程 二、跌倒原因分析 编辑版word 防滑地面考虑不足 缺乏规范的跌倒管理体系，入院跌倒评估不足 缺乏防跌倒警示标识 护理部、护士长对护士培训缺乏持续性 配套设施不合理 护理部、护士长检查督导力度不够 护士未正确进行患者跌倒风险评估 非24小时专人看护 护士对本班次重点病人不熟悉，患者及家属对跌倒的危 缺乏相应预见性，巡视不到位 险性认识不足合理 护士宣教不到位 患者自身因素（体质差）对预防跌倒的知识缺乏 躁动不安 意识不清 精神异常 视力模糊 高风险患者跌倒原因主要包括病人及家属、个人（医护人员）、护理管理及医护环境方面的因素。 1、病人及家属方面： 患者体质较差、行为能力不完全

8、具备； 患者及家属对跌倒的危险性认识不足合理； 家属看护不足，非24小时的专人看护。2、护理工作人员方面： 护士未正确进行患者跌倒风险评估； 护士宣教不到位； 护士对本班次重点病人不熟悉，缺乏相应预见性，巡视不到位； 对预防跌倒的知识缺乏。3、护理工作管理方面： 缺乏规范的跌倒管理体系，入院跌倒评估不足； 护理部、护士长对护士培训不足且缺乏持续性； 护理部、护士长检查督导力度不够。 编辑版word 4、医护环境方面： 防滑地面考虑不足； 无防跌倒警示标识； 配套设施不合理。三、跌倒整改措施 环境 房间、卫生间设置扶手 管理 建立规范的跌倒管理体系，完善入院 跌倒评估，设置明显的高危警示标识 设

9、置防跌倒警示标识 护理部、护士长对护士开展持续性培训 夜间开启地灯 护理部、护士长加强检查督导力度 高风险患者跌 倒预防 护士正确进行患者跌倒风险评 高危病人24小时专人看护 护士严格执行防跌打宣教 患者的正确睡眠位置 护士加强对本班次重点病人了 加强患者的防跌倒意识 解，提前预见风险，加强巡视 加强对护工知识的培训 个人 病人 依据高风险患者跌倒原因，主要从病人及家属、个人（医护人员）、护理管理及医护环境方面研究解决与应对措施。 1、病人及家属方面： 针对体质较差、行为能力不完全具备的患者，加强； 对患者及家属对跌倒预防的宣教，提高危险性认识； 高危病人24小时专人看护。2、护理工作人员方面

10、： 护士正确进行患者跌倒风险评估； 护士对患者及家属进行防跌倒宣教； 编辑版word 护士加强对本班次重点病人了解，提前预见风险，加强巡视； 对预防跌倒的知识进行护工的相关培训。3、护理工作管理方面： 建立规范的跌倒管理体系，完善入院跌倒评估，设置明显的高危警示标识； 护理部、护士长对护士开展持续性培训； 护理部、护士长加强检查督导力度。4、医护环境方面： 在房间、卫生间、通道等位置设置扶手，为患者提供环境设施保障； 对地面进行防滑处理，加强对易积水地面的检查； 易滑倒区域设置防跌倒警示标识； 夜间开启地灯，为患者提供夜间行动照明。 （此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编

11、辑修改内容，供参考，感 谢您的配合和支持） 编辑版word 第3篇：消化内科患者投诉原因分析及整改措施 消化内科患者投诉原因分析及整改措施 2023年消化内科发生两起电话回访患者投诉服务态度差，上半年一起是患者投诉护士xxx服务态度差，第二起发生在7月份，患者询问护士xx关于收费问题，护士回答她不上办公班不清楚收费问题，导致患者不满意。一、原因分析 1、服务态度差是引起投诉的主要原因，具体表现在服务意识淡漠，对病人提出的问题，回答简单生硬，不能耐心解释或解释不到位，造成患者疑虑或受到损失。 2、沟通不当或不沟通，在沟通中个别护士说话缺少艺术和技巧，导致护患交流受阻而引起摩擦，或沟通方式不当造成

12、误解。 3、医疗质量仍然是医院管理中的重点，现代医院管理理念已经将医疗质量与服务质量统一整合为医疗服务质量。要使病人满意, 护理人员尚需不断加强自身修养, 提高自己的服务意识和服务水平。但有个别护士放松了对自我的要求，工作不积极，尤其在患者多、工作忙的情况下，会发生因服务意识差，缺乏责任心从而造成患者的投诉。 4、收费和管理问题。科室在收费和管理上存在瑕疵，如收费项目和实际治疗有出入，遭受患者质疑等。 5、患者原因。少数患者不尊重医务人员,患者文化程度低,缺乏基本医学知识, 对医学的特殊性和无奈不理解, 对正确的医疗处理、疾病的自然转归、难以避免的并发症以及医疗中的意外事故不了解而引起的。如医

13、务人员此时以患方交流沟通不畅, 解释不详细或不清楚, 均可造成对医务人员不满意引发投诉。三、整改措施 1、改善服务态度，提高服务水平，改善服务态度、提高服务水平绝不是一句空话，需要爱心、耐心和责任心。对患者提出的疑问做好解释，有不清楚的地方问科室负责人，不能跟患者回复“不知道”，做好服务态度与绩效挂钩，奖惩并重，患者满意度已经纳入绩效考核。 2、医患沟通是改善医患关系的主要途径。与患者进行有效的沟通,对病人的文化社会背景、心理等的要求进行了解, 重视其家属意见； 增强对病人的亲和力, 日常仪表举止, 说话态度, 用词等不要让病人及家属产生误解, 甚至曲解；在护理过程中, 及时有效地进行护患沟通

14、, 使患者及家属感到温暖和被尊重,迅速建立起对护理人员的信任,从而调动患者的积极性，使护患关系得意融洽。 3、精细化管理，减少漏洞，与医生沟通，合理收费。在细节上加强管理，不能因小失误造成大投诉。 4、加强对护理人员相关法律法规、医德医风和沟通技巧培训, 重视对医护人员人文精神及服务规范培训, 不断提升护理质量和服务水平, 从而改善护患关系, 使医院在市场竞争中能够长期生存和可持续发展。 2023.1.30 第4篇：整改措施及原因分析 篇一：如何进行原因分析和拟定整改措施 如何进行原因分析和拟定整改措施 注：常常看到很多企业写工作不符合或质量问题原因分析及拟定整改措施存在各种各样的问题。有的问

15、题可能是培训不到位问题，有的问题可能是理解不到位问题。针对种种问题特拟定本文进行培训。 一、原因分析方法 （一）象钻头一样一层一层往问题的深处钻下去，深究原因（注：这是美国通用汽车公司精益生产要求） 1、第一钻：正确的过程（操作者自查）（略） 2、第二钻：正确的工具（操作者自查）（略） 3、第三钻：正确的零件（操作者自查）（略） 4、第四钻：零件的质量是否合格 5、第五钻：工艺是否合理、正确 6、第六钻：产品设计是否合理、适用 7、第七钻：排除16钻外的需联合各部门或高层一起商讨的复杂问题 （二）用提问的方式，问5个why，以找到问题产生的原因 1、持续地问“为什么？”直到找到问题的原因为止。

16、此过程有时亦称为“问5次为什么”因为问了5次为什么，就很有发掘问题原因的机会。 2、视问题的复杂程度，质疑“为什么”的次数可能多于或少于5次。举例来说，假设你看到一位工人，正将铁屑洒在机器之间的通道地面上。? 你问：“为何你将铁屑洒在地面上？” ? 他答：“因为地面有点滑，不安全。” ? 你问：“为什么会滑，不安全？” ? 他答：“因为那儿有油渍。” ? 你问：“为什么会有油渍？” ? 他答：“因为机器在滴油。” ? 你问：“为什么会滴油？” ? 他答：“因为油是从联结器泄漏出来的。” ? 你问：“为什么会泄漏？” ? 他答：“因为联结器内的橡胶油封已经磨损了。” 如上所示，经常地利用问5次为

17、什么，就可以确认出问题的原因以及采取对策。如上例的纠正措施，可采用金属油封来取代橡胶油封，以断然地阻止继续漏油。 （三）复杂问题的原因分析 可采用穷举法的检查表来找出原因 1、案例一：过程质量问题原因检查表（略） 2、案例二：顾客投诉问题原因检查表（略） （四）原因分析的统计技术方法 可以用鱼翅图来找（略） 二、拟定整改措施 整改措施顺序： 1、纠正 2、纠正措施 3、预防措施 （一）纠正 1、纠正的意思，跟我们平时发现写错别字后，把它改正过来是一样的道理 2、纠正的方法 1）应急措施（即当场控制方法） 针对产品质量问题或国家认可实验室出具的检测报告出现问题，需要立即采取的纠正及补救措施，可称

18、为应急或临时性措施，以防止不合格品或不合格报告继续流出到下道工序或顾客处。 2）除了必须及时采取的应急措施外，对其余问题的纠正，其实施的时间可以允许有一定的时间段。 （二）原因分析对应的纠正措施 1、具体措施和分工 1）过程问题 ? 先确认发生的问题，文件上是否已规定好？ ? 如文件已规定，再确认操作人员为何违规？ ? 是未进行培训？还是培训了故意违规？ ? 如是技术文件策划责任，则分配到技术部门进行整改。? 如是培训问题，由责任部门进行培训。 ? 如是违规问题，应进行相应扣罚后，再进行再次培训教育。? 如没有扣罚条例，应拟定相应制度。2）顾客投诉问题 ? 初步分析不合格产品或问题应该在什么工

19、序或步骤中被发现，是在制造工序中、在制造后（如最终检验）或在发货（提交报告）前，并确认为何没有在发货（提交报告）前被发现的原因。? 确认发生的问题，文件上是否已规定好？ ? 如文件已规定，再确认操作人员为何违规？ ? 确认是未进行培训？还是培训了故意违规？ ? 措施同 1）。 3）审核发现不符合项问题 ? 确认发生的问题，文件上是否已规定好？ ? 如文件已规定，再确认操作人员为何违规？ ? 确认是未进行培训？还是培训了故意违规？ ? 措施请参考 1）。 2、纠正措施拟定思路 1）向同类产品/零件/工艺的展开：本着举一反三的原则，检查其它同类产品/零件/工艺是否曾发生过类似的质量问题。 2）产品

20、质量问题关注两个方面问题：一是如何杜绝不在发货前检验出来的问题；一是如何杜绝根本原因再发生的问题。 3）应从人、机、料、法、环五大角度进行着手，采用排列图、鱼刺图、头脑风暴等统计分析方法进行根本原因确认。 4）采取永久性的措施，必须包括文件的标准化。如对控制计划、作业指导书、过程流程图、产品标准、图纸、记录表格的修改或换版。 3、纠正措施的确定方法1）所采取的措施应是最有效率、有效性最高、最安全、最便捷、成本效益最高的一些工作方法和思路。所以，一定要具体问题具体分析。? 答案是他仅须做一次就够了。? 今天所做的折伞方式，是由成千上万有经验的跳伞家，以及各种不同的悲剧教训，所获得最好、最容易以及

21、最安全的折伞方式。2）应关注适宜性 有的措施在别的公司是适宜的，到了这个公司不一定适宜。可能问题的原因不一样，可能产品的特性等级不一样，也有可能是资源提供的程度不一样等等。所以，不一定能照抄其他的公司的经验。 3）文件修订应遵循这样的思路： 能做成四层文件的计划或检查表，就不要写三层文件或修改二层文件。因为四层文件更直观。4）对于复杂的整改措施，应考虑做财务预算。 5）应考虑先采取短期遏制措施，再采取长效杜绝措施 当杜绝再发生的整改措施完成时间较大，如涉及设备采购、制造等，应在这些措施得以实施之前，考虑采取短期的遏制型措施。如加大抽检频次或100%全检，或把批准、放行权限的职级暂时提升等。 4

22、、提醒关注的问题 1）理念问题。这个问题常常会导致判断的方向发生偏离，有先入为主之嫌不应未调查证据就直接判操作人员的责任。 2）应细致、细心地查找到书面证据，不能因为时间关系而匆忙下结论，是进行原因分析人员应具备的重要素质。 3）原因分析与纠正措施之间存在逻辑关系。应急措施、纠正，是不需要进行原因分析的。应表现出之间的因果关系（即与原因应有因果关系，与表现出来的问题，也有因果关系）。4）对相关工作文件的熟悉程度，对问题处理手法的经验和熟悉程度，以及知识面，也会影响到整改措施的完整性。 5）物料、物品、设备的标准化名词使用问题。建议不要用口语名词，用图纸、文件上的标准名词。如有具体的名称，应写出

23、具体名称和型号，而不应写笼统的名称。6）很多不符合项或质量问题不一定仅有一个整改的责任部门，会有多个部门跟这项工作相关。7）指定一个组织整改部门是很重要的。应以主责部门为主，其余部门为辅。 （四）采取今后工作中的预防措施 1、建立并纳入经验数据库，给将来做新产品设计或新工艺设计做参考 2、纳入设计规范中 3、纳入fmea（潜在失效模式分析）中 （五）对整改措施的管理 1、对整改措施进展的跟踪，效果的验证，以及进行完成时间及措施的变更等工作，属于另一个主题：项目管理范畴内容，在此不作展开。 2、整改工作是一项综合性的工作，对于复杂的整改问题建议导入项目管理的理念，以对工作进程以及是否关闭进行跟踪

24、、验证。 三、整改措施计划范本 （以上略）篇二：质量问题原因分析及整改措施报告(质量问题原因分析及整改措施报告 hd-qt-80601 篇三：质量问题原因分析及整改措施报告 质量问题原因分析及整改措施报告 第5篇：3月跌倒护理事件原因分析及整改措施 成都大学附属医院呼吸内科 跌倒护理事件原因分析及整改措施 一、跌倒护理事件 针对高风险病人的护理，严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流程，加强高风险病人安全管理措施，是呼吸内科全体护理工作者的重要工作内容。 2023年3月发生一例高风险病人跌倒事件，病人李世均男性、78岁，无陪护。在2023年3月7日17时30分发生跌倒事件，病人坐椅上头昏跌

25、倒，责任（值班）护士及时进行了紧急处理，立即通知护士长、科主任及值班医生，询问病员情况并检查生命体征，医生查体后立即安排头部CT检查和足踝X光检查，检查示足踝骨折，与病人及家属沟通后转骨科继续治疗。 针对此次事件科室召开全科护士会，讨论分析原因，减少类似跌倒事件的发生。 二、处理流程 二、跌倒原因分析 防滑地面考虑不足 缺乏规范的跌倒管理体系，入院跌倒评估不足 缺乏防跌倒警示标识 护理部、护士长对护士培训缺乏持续性 配套设施不合理 护理部、护士长检查督导力度不够 护士未正确进行患者跌倒风险评估 非24小时专人看护 护士对本班次重点病人不熟悉，患者及家属对跌倒的危 缺乏相应预见性，巡视不到位 险

26、性认识不足合理 护士宣教不到位 患者自身因素（体质差）对预防跌倒的知识缺乏 躁动不安 意识不清 精神异常 视力模糊 高风险患者跌倒原因主要包括病人及家属、个人（医护人员）、护理管理及医护环境方面的因素。 1、病人及家属方面： 患者体质较差、行为能力不完全具备； 患者及家属对跌倒的危险性认识不足合理； 家属看护不足，非24小时的专人看护。 2、护理工作人员方面： 护士未正确进行患者跌倒风险评估； 护士宣教不到位； 护士对本班次重点病人不熟悉，缺乏相应预见性，巡视不到位； 对预防跌倒的知识缺乏。 3、护理工作管理方面： 缺乏规范的跌倒管理体系，入院跌倒评估不足； 护理部、护士长对护士培训不足且缺乏

27、持续性； 护理部、护士长检查督导力度不够。 4、医护环境方面： 防滑地面考虑不足； 无防跌倒警示标识； 配套设施不合理。 三、跌倒整改措施 环境 房间、卫生间设置扶手 管理 建立规范的跌倒管理体系，完善入院 跌倒评估，设置明显的高危警示标识 设置防跌倒警示标识 护理部、护士长对护士开展持续性培训 夜间开启地灯 护理部、护士长加强检查督导力度 高风险患者跌 倒预防 护士正确进行患者跌倒风险评 高危病人24小时专人看护 护士严格执行防跌打宣教 患者的正确睡眠位置 护士加强对本班次重点病人了 加强患者的防跌倒意识 解，提前预见风险，加强巡视 加强对护工知识的培训 个人 病人 依据高风险患者跌倒原因，

28、主要从病人及家属、个人（医护人员）、护理管理及医护环境方面研究解决与应对措施。 1、病人及家属方面： 针对体质较差、行为能力不完全具备的患者，加强； 对患者及家属对跌倒预防的宣教，提高危险性认识； 高危病人24小时专人看护。 2、护理工作人员方面： 护士正确进行患者跌倒风险评估； 护士对患者及家属进行防跌倒宣教； 护士加强对本班次重点病人了解，提前预见风险，加强巡视； 对预防跌倒的知识进行护工的相关培训。 3、护理工作管理方面： 建立规范的跌倒管理体系，完善入院跌倒评估，设置明显的高危警示标识； 护理部、护士长对护士开展持续性培训； 护理部、护士长加强检查督导力度。 4、医护环境方面： 在房间

29、、卫生间、通道等位置设置扶手，为患者提供环境设施保障； 对地面进行防滑处理，加强对易积水地面的检查； 易滑倒区域设置防跌倒警示标识； 夜间开启地灯，为患者提供夜间行动照明。 不良事件原因分析及整改措施 不良事件原因分析及整改措施1.坠床，跌倒：原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握. 3月跌倒护理事件原因分析及整改措施 成都大学附属医院呼吸内科 跌倒护理事件原因分析及整改措施一、跌倒护理事件针对高风险病人的护理，严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流程，加强高风险病人安全管理措. 护理不良事件原

30、因分析及整改措施（精选3篇） 第1篇：不良事件原因分析及整改措施 不良事件原因分析及整改措施1.坠床，跌倒：原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者. 整改措施及原因分析 篇一：如何进行原因分析和拟定整改措施 如何进行原因分析和拟定整改措施注：常常看到很多企业写工作不符合或质量问题原因分析及拟定整改措施存在各种各样的问题。有的问题可能. 医疗投诉原因分析 1 非医源性投诉主要如下（1）服务态度差，语言生硬（54宗）；（2）履行岗位职责不到位，缺乏敬岗爱业的精神（23宗）；（3）医患沟通语言缺失，医患双方语言冲突（38宗）；（4）对医疗收费存在分歧（13宗）。针对上述投诉.