四川省综合医院评审标准(试行)2008年版.xls

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1、四四川川省省综综合合医医院院评评审审标标准准（试试行行）评审指标评审要点分值判定方法得分备注一一、医医院院管管理理（200200分分）（一）组织管理（60分）1、依法执业（20分）（1）严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章（10分）1、医疗机构执业许可证有效。2医疗机构执业许可证无效的，一一票票否否决决。2、无非卫生技术人员从事诊疗活动。2使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，一一票票否否决决。3、所有在本机构执业的医师、护士均已注册。2有一名执业的医师或护士未注册的，一一票票否否决决。4、执业医师、护士无超范围执业。1发现一起执业医师或护士超范围执业的，一一票票否否决决。5、医院按照核准的诊疗科

2、目执业。按规定注册到二级专业。1超出诊疗科目执业的，一一票票否否决决。6、2004年下半年以后无对外出租、承包科室。1对外出租、承包科室的，一一票票否否决决。7、无虚假、违法医疗广告。1发布虚假、违法医疗广告的，一一票票否否决决。（2）建立健全各项规章制度和岗位职责（5分）。1、医院制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。3医院规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。卫生部十三个医疗核心制度缺失一项的不得分。2、工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。21.随机抽问10名工作人员，有3名以上（含3名）不能基本准确（准确率10分钟扣0.2分；标示、标识不明显、指示不清扣0.2分；抽查10名门诊患者

3、，未交待用法一例扣0.1分，未提供所发药品清单扣0.1分；工作人员未挂牌服务一例扣0.2分；无合理用药宣传资料扣0.1分、不能满足患者用药查询及价格查询扣0.2分。2.设置咨询窗口或咨询台，提供咨询服务。1无此项服务不得分；咨询人员不在岗、无咨询记录扣0.6分；记录不全（无处理意见、解决方法、反馈意见等）扣0.3分；咨询人员与记录签名不一致扣0.5分。四四川川省省综综合合医医院院评评审审标标准准（试试行行）评审指标评审要点分值判定方法得分备注第 12 页（2）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。（2分）1.药品供应满足临床需要。应有基本用药目录和药品处方集，同一通用名称药

4、品的品种，增加的剂型或规格应合理，并经过审批；注射剂和口服剂型不得超过2种，处方组成类同的复方制剂应为1-2种。1无医院基本用药目录和药品处方集扣0.5分；供应率90%扣0.5分；无缺药记录扣0.2分；无临时用药供应流程或未执行扣0.2分；不符合“一品两规”规定扣0.2分。2.制定突发事件的药事应急管理的预案。应包括：火灾、水灾、停电、重大公共卫生突发事件、计算机网络故障等应急处置措施。0.5内容不全扣0.5分；可操作性差扣0.2分。3.有药学管理信息系统，实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况等。0.5未建立信息系统的不得分；不能实时动态反映药品使用情况扣0.4分；不能及时反映药品效期状况

5、扣0.2分；无药品信息查询功能扣0.2分；无监测、统计功能扣0.2分；无合理用药审查功能扣0.1分。（3）严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。（4分）1.医院制订并执行药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部从正规渠道采购，建立药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定应查验批检验报告的血液制品等应及时索取相关资料备案，不得使用无批号、过期、变质、失效药品。2药品采购、新药引入、临时购药不符合有关规定的不得分；入库验收记录不完善扣0.2分；无供应单位资质材料的扣1.5分；未按规定备案药品质检报告

6、扣0.2分；使用无批号、过期、变质、失效药品的不得分并倒倒扣扣2020分分。四四川川省省综综合合医医院院评评审审标标准准（试试行行）评审指标评审要点分值判定方法得分备注第 13 页（3）严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。（4分）2.药品存放规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。1没有相应制度的不得分，制度不全的扣分0.2分。药品库房设置和设施不能满足药品贮存要求扣0.5分，温湿度记录不符合规定扣0.1分，药品未离地离墙及

7、未按图示标识要求存放扣0.1分，品种混放扣0.1分，未按照规定条件存放药品扣0.2分，未做到药品与非药品、内用药与外用药、易串味的药品、中药材、中药饮片及危险品与其他药品分开存放扣0.5分，未做到“先产先生、近期先出、按批号出库”扣0.1分，未建立药品有效期动态监管措施扣0.2分，无药品使用检查记录扣0.1分。3.中西药制剂有医疗机构制剂许可证，不擅自生产、销售、使用未经批准注册的制剂。1查阅相关资料，现场检查，有违反规定的不得分并倒倒扣扣2020分分。缺生产或检验相关记录扣0.2分。3.后勤管理（8分）（1）后勤保障满足临床工作需要。主动、及时为全院服务。保证水、电、气、被服供应。各种设施及

8、时维护。能应对各种突发事件的服务要求。4达不到要求不得分。（2）建立供水清洗和检测制度，确保供水安全。（2分）生活用水符合国家标准，二次用水设施符合国家相关规范。2查阅相关部门的检查记录，不符合规范的不得分。（3）营养食堂根据临床需要提供治疗饮食。（2分）根据临床需求，三级医院营养食堂能够拟定营养支持方案，提供合理膳食；二级医院能提供营养膳食指导。2查阅记录，发现1例达不到规定要求的酌情扣分。四四川川省省综综合合医医院院评评审审标标准准（试试行行）评审指标评审要点分值判定方法得分备注第 14 页4、基建管理（8分）按国家法律、法规、规定实施基本建设项目。（8分）1.基本建设项目应进行立项报批。

9、1未进行立项报批的不得分。2.基本建设项目应进行招投标。1未实施招投标的不得分。3.按照审批部门招标核准意见组织实施。1未按照审批部门核准意见组织实施的不得分。4.不得在危房中开展医疗活动。5发现1例在危房中开展医疗活动，不得分。（五）科教管理（35分）1、医学教育（15分）（1）医院有教学组织管理机构和专兼职人员从事教学管理工作。（2分）1.医院有教学管理组织机构。1未达到规定要求的不得分。2.三级医院有专职人员从事教学管理工作；二级医院有专职或兼职人员从事教学管理工作。1未达到规定要求的不得分。（2）有教学质量保证体系和管理制度，具备相应的教学条件。（5分）1.医院对承担的教学工作种类和质

10、量有明确要求。1未达到规定要求的不得分。2.医院对实习生统一管理。重点检查医院是否与实习单位有协议书。1无协议书的不得分；发现科室未经医院统一承担实习任务的不得分；对实习生管理不善的不得分。3.医院制订有实习生成绩评定标准和管理制度，并很好实施。1无标准和制度不得分。抽查实习生脱岗或缺勤率超过本人应出勤天数5%的不得分。4.科室要有明确的实习生带习教师。重点检查教学工作的记录。0.5未达到规定要求的不得分。对实习生、进修生科室未落实专人带教的不得分。5.医院对带教医师建立有相应的激励措施。0.5未达到规定要求的酌情扣分。6.教学条件基本能满足教学工作需要。重点检查是否设实习生办公室或办公桌，专

11、门的值班室或床；课堂教学任务与教室、教学基本设施等是否相符合。1未达到规定要求的酌情扣分。四四川川省省综综合合医医院院评评审审标标准准（试试行行）评审指标评审要点分值判定方法得分备注第 15 页（3）建立完整的继续医学教育管理体系。（5分）1.医院有继续教育管理组织机构。1未达到规定要求的不得分。2.三级医院有专职人员从事继续教育管理工作；二级医院有专职或兼职人员从事继续教育管理工作。1未达到规定不得分。3.三级医院：专业技术人员参加继教的覆盖率达到100%，学分达标率达到90%以上；医院每年应有省级以上继续医学教育项目。二级医院：专业技术人员参加继教的覆盖率达到100%，学分达标率达到85%

12、以上。3其中有一项未达到规定要求的扣0.5分。(4)开展专科医师培训工作。（3分）三级医院：建立四川省普通专科医师培训基地，成立组织管理机构，有专职人员从事管理工作；完成培训任务，保证培训质量；制定亚专科送培计划，送培率达100%。二级医院：有专职或兼职人员从事管理工作；制定普通专科送培训计划，送培率达100%。3其中有一项未达到规定要求的扣0.5分。2.医学科研（20分）（1）医院制定有科研工作的目标、方向、思路和计划或规划。（2分）重点考核医院科研工作的计划或规划及落实情况。2无计划或规划不得分；虽有计划或规划但目标和措施太空洞或不切合实际酌情扣分；落实程度达不到计划或规划50%的，不得分

13、。（2）院科研管理职能部门设置和人员结构合理，运行有效率，科室有主任（或副主任）管理科研工作。（4分）1.三级医院设有科研管理职能部门、科室有专人管科研工作。二级医院有专职或兼职人员分管科研工作。2达不到规定要求不得分。2.有伦理委员会保护受试者（患者）权益。21.无伦理委员会不得分。2.无伦理委员会会议记录、管理制度和标准操作规范、以及伦理委员会审批意见等不得分。3.涉及患者权益的科研项目，未通过伦理委员会审批开展的，不得分。四四川川省省综综合合医医院院评评审审标标准准（试试行行）评审指标评审要点分值判定方法得分备注第 16 页（3）科研工作达到规定要求。（14分）1.三级医院每年应获得省、

14、厅级以上科研课题。二级医院在评审周期内应获得市级以上科研课题。2达不到要求不得分。2.三级医院每年应有新技术的引进、应用和推广项目。二级医院在评审周期内应有新技术的引进、应用和推广项目。2达不到要求不得分。3.三级医院5年内应获得市州级科技进步奖。二级医院5年内应获得县级以上科技进步奖。2达不到要求不得分。4.三级甲等医院应有省级重点专科（重点实验室）；三级乙等医院应有市级重点专科；二级医院不考核。2达不到要求不得分。二级医院不扣分。5.三级甲等医院近5年内应获得四川省医学科技奖或四川省科技进步奖。其他医院不考核。2达不到要求不得分。其他医院不扣分。6.医院专业技术人员数和医院年均发表论文数。

15、4通过CNKI数据库检索2个年度（不包括评审当年）的中文论文数，三级医院每2个年度卫技人员（指有专业技术职称者）人均文章数不低于1.0篇，二级医院不低于0.5篇，达不到要求的扣2分。四四川川省省综综合合医医院院评评审审标标准准（试试行行）评审指标评审要点分值判定方法得分备注第 17 页二二、医医疗疗质质量量管管理理(400(400分分)（一）基础质量管理(45分)1.医院质量管理规章制度健全。建立院、科二级质量管理组织体系，组建医疗质量、药事、医院感染、输血等质量管理组织，设立医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。（8分）1.医院应根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医院工作制度等

16、法律法规和规定，制定完善覆盖医疗过程各个环节的质量管理规章制度，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。2规章制度不全的，不得分；有缺陷酌情扣分；未及时更新的扣0.5分。2.院长是医院医疗质量管理的第一责任人；院长办公会议至少每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施。2院长办公会未达到规定要求的扣1分；院长对医疗质量管理不到位的扣1分；抽查2-3名院长、副院长，对分管工作基本情况不熟悉的，不得分。3.科主任是科室医疗质量管理的第一责任人；科室管理小组有效实行科室质量管理工作，在明确医疗小组长责任，“三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估检查、终末质量目标

17、的确定及绩效考核等方面有计划、有实施、有评估、有整改。2科主任职责不明确扣1分。抽查3个科室的主任和有关记录与文本，科主任不能讲明职责的不得分，未开展质量控制活动不得分；对职能部门反馈的问题，未整改扣2分，执行有其它缺陷的扣1分。4.医院医疗质量、药事、院感、输血、病历等管理组织机构完善、职责清楚、制度健全、工作有记录。2管理组织缺一个扣1分，职责、制度不完善一个扣1分，工作记录缺一个扣1分。2.医疗质量监控部门人员配备合理，并认真履行职责。制定医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，实施技术管理，防范医疗风险，处置医疗损害，协调医患关系。（6分）1.医院有负责医疗质量管理的职能部门并有相应

18、的工作制度，有专人进行医疗质量管理工作，人员配备满足工作需要，有效行使指导、检查、考核、评价和督促改进与加强医疗技术准入管理、防范医疗风险、处置医疗损害措施的职能。3医疗质量管理职能部门不明确或无专职人员，扣2分。无相应的工作制度扣2分。未有效行使相应职能缺一项扣2分。抽查医疗质量管理部门工作人员2-3人，对职能职责不熟悉的，不得分。2.有医疗质量管理和持续改进工作方案（质量目标、考核标准、考核办法、评价和督促改进内容)。3未制定相应的工作方案，不得分。无质量目标、无考核标准和方法、未组织实施考核评价或未提出改进意见的，缺一项扣1分。四四川川省省综综合合医医院院评评审审标标准准（试试行行）评审

19、指标评审要点分值判定方法得分备注第 18 页3.开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。（8分）1.医院围绕医疗质量管理、安全和持续改进能力的提高开展教育和培训工作。每年至少开展一次全员质量和安全教育培训，重点是临床科主任和护士长。3查近3年培训记录，缺1次扣1分；每次培训面低于100%的扣0.5分。2.对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病房、供应室等）有安全管理标准与措施。5关键环节、重点部门和重要岗位无管理标准与措施，不得

20、分；随机抽查3-5名相关岗位工作人员，不能完全回答的，扣3-4分；组织实施有缺陷的扣1-3分。4.医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。（5分）1.医院有要求医务人员执行临床诊疗技术操作规范和临床诊疗指南的规定并有培训学习及实施记录。各临床科室有根据不同层次及专业的卫技人员提出的“三基三严”培训及考核计划，并组织实施。3无医院及科室的相关培训学习及实施记录的不得分，执行有缺陷的酌情扣分。2.“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。2现场抽考10个专业技术人员的“三基三严”情况，1人不合格扣1分，1人以上不合格不

21、得分。5.加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。（10分）1.根据医疗事故处理条例、病历书写基本规范（试行）、医疗机构病历管理规定和四川省病历质量评分标准（试行）等有关规定，制定有本院病历书写、管理的制度，重点检查职能部门督查记录与改进措施。1无制度的不得分；制度不健全的扣1分；职能部门无督查记录或改进措施不得分；改进措施不落实不得分。2.每年开展临床科室新员工、进修医师和实习生的岗前病历书写与管理培训。1未开展病历书写与管理培训的不得分；抽查培训记录，培训未达到100%的，扣0.5分。四四川川省省综综合合医医院院评评审审标标准准（试试行

22、行）评审指标评审要点分值判定方法得分备注第 19 页3.甲级病案率90%。无丙级病历。2抽查出院病历30份，运行病历20份。甲级病历低于90%或有丙级病历，不得分。有2份乙级病历不得分。抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的，一一票票否否决决。4.有病历质量监控、评价、报表反馈制度和标准。每年至少开展一次病历质量评比和评价。1无制度或标准不得分；未开展质评的不得分；执行有缺陷的扣0.5分。5.有病案管理制度及工作流程，重点检查病历归档、借阅及复印制度。1无制度及工作流程不得分；借阅、复印制度执行缺陷扣0.5分。出院病历三个工作日归档率应达100%，未达标扣

23、0.5分。6.用ICD-10进行疾病诊断分类。0.5抽查5份非手术病历，疾病分类正确每份病历各得0.1分。7.用ICD-9-CM进行手术分类。0.5抽查5份手术病历，手术分类正确每份病历各得0.1分。8.定期出版医疗统计及分析报表、报告。1未达到要求不得分，部分完成得0.5分。9.病案首页计算机管理系统运行情况。1建立病案首页标准库，对首页内容进行复合检索，得0.2分；建立随访管理，得0.2分；完成医疗行政规定的统计报表，得0.2分；完成医院管理要求的各种医疗指标报表，得0.2分；完成疾病监测、死亡监测及网络直报，得0.2分。10.无丢失病案。1丢失病案的不得分，并并倒倒扣扣5 5分分。四四川

24、川省省综综合合医医院院评评审审标标准准（试试行行）评审指标评审要点分值判定方法得分备注第 20 页6.评审前三年（含评审年度）未发生一级医疗事故。（4分）复查前三年（含复查年度）未发生一级医疗事故。4由上级主管卫生行政部门出具证明。发生一起一级医疗事故，并承担完全或主要责任的，一一票票否否决决；发生其他一级医疗事故的不得分。7.医疗质量管理实行责任追究制。（4分）医院有医疗质量管理责任追究制度，并能有效实施。医院和科室对发生的医疗纠纷案例召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等。4医院未制定相应的责任追究制度，不得分。抽查已发生的纠纷3-5例，责任追究

25、落实不到位：如责任追究到科室和个人、行政处理、经济承担、评选先进、职称晋升聘任等，扣1分。（二）环节质量（265分）1.严格执行保证医疗质量和医疗安全的12个核心制度。（24分）认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。21.检查急诊留观病历和急诊会诊登记本，了解首诊负责制和转诊病人去向和登记情况，无相关制度不得分，落实不够，扣0

26、.5-1分。32.查2个科室新入院或新转入病历（5份），了解三级医师查房制度执行情况。医院应有住院医师、主治医师、（副）主任医师或科主任查房记录。达不到要求扣1-2分。23.查2个科室医嘱及护理记录，了解医院分级护理制度（三级护理制度）及执行情况，医院无制度不得分，科室未落实，扣0.5分。24.查2个科室危重病人抢救制度及相应的抢救记录，记录不规范，扣0.5分。四四川川省省综综合合医医院院评评审审标标准准（试试行行）评审指标评审要点分值判定方法得分备注第 21 页25.查4份归档死亡病历中的死亡病例讨论记录（可为综合意见）；未按时讨论、记录不规范、不完整，1份扣0.5分。查2个科室疑难病例讨论

27、本、死亡病例讨论本、交接班本，缺一项扣0.5分；讨论记录不规范、记录不完整，扣0.5分。26.认真执行查对制度的具体措施或未有效执行不得分。27.夜查4个科室值班人员在岗情况，未在岗不得分；未留去向或通讯不畅扣1分。38.医院对运行病历质量有无实时监控措施。医疗文书书写是否及时、准确、规范，疾病诊断是否分类。医院执行病历书写无相应管理制度或不完善，无医院和科室病历质控各1分；实时监控不落实，扣1分；书写不及时等扣1分。29.查科室交接班本，重点检查危重病人白班和夜班的交接情况。无交接班本不得分；值班人员未签名扣1分。210.未实行手术分级制度、无手术及有创性操作技术准入管理并有效实施的各扣1分

28、。211.手术科室无手术管理制度、无术前讨论规定及有效实施各扣1分。四四川川省省综综合合医医院院评评审审标标准准（试试行行）评审指标评审要点分值判定方法得分备注第 22 页2.门诊（9分）（1）门诊诊疗流程规范、简化、高效。依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。（6分）1.医院门诊空间设计合理，诊疗流程规范、简化、高效。现场察看各窗口病人排队等候的情况，单个窗口排队等候人数应少于15人，等候时间每窗口不超过10分钟。11.门诊医疗环境布局不合理，未设专门候诊区，扣1分。门诊流程复杂紊乱，效能低，扣1分。12.单个窗口排队等候人数多于15人、等候时间每窗口超

29、过10分钟不得分。2.三级医院普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60%。1未达到规定要求的酌情扣分。3.有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。2没有突发意外紧急情况的处理预案，不得分；抢救物品配备不完善的扣1分；实地考核医护人员对应急预案的掌握程度，门诊医护人员不能熟悉掌握应急预案的扣1分，运用不熟练的扣1.5分。4.对门诊“合理检查，合理治疗、合理用药”有具体的监控措施。1医院没有制定具体的监控措施扣1分；抽查门诊病历5份，检查医生开具的检查项目、药物的合理性，发现一例不合理扣0.5分。（2）门诊医疗文书书写规范（3分）门诊病历和处方应符合有关规定和要求。

30、随机从门诊就诊患者处抽查门诊病历和处方10人份。3不符合病历书写基本规范和处方管理办法的不得分；没有向患者书写病历或处方书写不规范的，一例扣0.5分。四四川川省省综综合合医医院院评评审审标标准准（试试行行）评审指标评审要点分值判定方法得分备注第 23 页3.急诊质量管理（15分）（1）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。（5分）1.急诊机构独立设置为一级临床科室，儿童急诊与成人急诊分设或者专设儿童诊治房间，有预检分诊。1未达到规定要求的不得分。2.合理的工作科室结构设置，设立抢救室和可以隔离的专门的传染病诊断室（如发热、肠道门诊）。1急诊科未设抢救室和独立的传染病诊断

31、室不得分。3.75%人员相对固定，轮转人员轮转时间不短于3月/轮，每一急诊工作单元应有二线医师（主治医师以上）负责。1未达到规定要求的不得分。4.急诊值班医师、护士具有合格执业资格，医龄3年、护龄2年以上。急诊工作人员（医师、护士）对所承担的工作拥有足够的专业知识和技能，并有经常性培训、考核和继续教育。五年内全体急诊医师接受过继续教育培训并考核合格。1未达到要求不得分。现场考核2名急诊医护人员急救基本操作技能及急救设备的使用，抽查考核1名值班医师对急危重症（心衰、休克、中毒、严重创伤、昏迷等）抢救专业知识了解程度，不合格者不得分。5.严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制

32、度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。1制度不健全的或未能有效执行的不得分。（2）建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间平均不超过72小时。（4分）1.根据病情程度采用不同的诊治流程，体现急诊医疗的及时、安全、便捷、有效特点。特别是对危急或者危重患者有相关快速处理、救治的机制（特别是从院前与院内、急诊与入院、抢救与手术的快速处理与无缝衔接）。1没有制度针对危急或危重患者快速处理、救治机制的不得分。2.急诊检验、医学影像（放射、超声）、血库、药房提供全天24小时服务；急诊检验、心电图、影像常规检验检查项目从检查开始到出具报告时间不能超过30分钟。1任意一项不能

33、达到规定要求的不得分。3.急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任一流程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟。1有一项不能达到规定要求的不得分。4.留观指征掌握合理，非病房设置的急诊观察室、输液室留观时间原则上不超过48小时，平均不超过72小时。1未达到规定要求的酌情扣分。四四川川省省综综合合医医院院评评审审标标准准（试试行行）评审指标评审要点分值判定方法得分备注第 24 页（3）急诊抢救工作及时，危急患者抢救成功率较高。（2分）1.设立急诊抢救室，对常见急危重症有相关抢救规范和医疗流程（包括流程图）。危急患者到达急诊室后按照抢救流程图或医疗指南立即救治。急危重症患者抢救成功达到较高水平。1无相

34、关抢救规范和抢救流程图者不得分。不能达到规定要求的不得分。急危重症患者抢救成功率 80%的酌情扣分。2.接受“120”院前调度后，急救医师、护士在5分钟内随救护车及携带车载急救设备、器材出车，力争及时到达现场并开始实施抢救。1不能达到规定要求的不得分。（4）加强急诊及观察病历的监控与管理。（2分）急诊及观察病历和处置记录准确，按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求并可以朔源。2实地检查急诊科留观记录和急诊手术处理情况。查阅急诊记录（包括呼救记录、院前现场急救、急诊挂号分诊、急诊观察记录、院内急救、急诊病人离科等），未达要求不得分。（5）急救设备齐全完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练

35、、正确使用。（1分）急诊科急救设备器材齐全完好，包括球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机和紧急手术设备等，各种出诊箱及抢救车内急救药、急救器材品种类齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物。救护车专用车载急救设备齐全完好，包括急诊出诊救护箱、血压计、氧气瓶、球囊面罩、气管插管、创伤固定夹板、颈托、担架、输液物品等，三级医院应具备通讯设备、除颤器、便携呼吸机、心电监护仪、脊柱固定板和铲式担架。1急诊科及救护车必备的急救仪器设备处于备用状态，达不到规定要求不得分。急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定

36、数量）不能达到规定要求的不得分。必备设备缺一项即不得分。医护人员不能熟练、正确使用急救设备和器材、药物的不得分。（6）接受“120”统一指挥调度，完成院前急救，突发公共事件紧急医疗救援工作任务。（1分）接受市（州）紧急医疗救援中心“120”统一调度指挥。配备专用急救电话，保持与指挥中心畅通。院前急救工作流程规范执行。制定有突发公共事件应急救治预案，有针对性培训和演练。1不能达到规定要求的不得分。四四川川省省综综合合医医院院评评审审标标准准（试试行行）评审指标评审要点分值判定方法得分备注第 25 页4.住院（20分）（1）住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。（8分）1

37、.病房诊疗小组由5年以上高年资主治医师或副主任医师以上人员担任组长，并有相应的管理办法（任免规定及管理考核办法）。1核查病房诊疗小组组成情况，不符合要求及无管理办法或未有效管理各扣1分。2.住院病人处理及时，治疗和检查适宜，用药较合理。21.抽查2个科室，每个科室抽查在架病历3份，病人入院1小时内未下达医嘱，扣1分；急诊危重入院病人，24小时内无副主任医师以上人员或科主任诊视病人；一般病人入院，48小时内无主治医师以上人员诊视病人，每例扣1分。2.查2个科室危重病人，入院大于一周未确诊患者，未组织全科讨论，每例扣1分。3、入院诊断为“病待查”入院大于两周未确诊者，未组织相关科室讨论，每例扣1分

38、。4、抽查病历，判断治疗与检查的适宜性，治疗与检查前后的依据及结果分析记录，存在缺陷酌情扣分。3.根据入院诊断来确立检查计划与治疗计划，诊疗计划应具体、可行，制定的诊疗计划在住院病历中有记载。2无诊疗计划不得分。诊疗计划不完善不具体各扣1分。4.建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故等）报告体系、制度与报告程序。1未建立不得分。执行有缺陷扣0.5分。5.医务人员临床操作规范。2抽查或现场观查医务人员临床操作，操作不规范1人扣1分。四四川川省省综综合合医医院院评评审审标标准准（试试行行）评审指标评审要点分值判定方法得分备注第 26 页（2）手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、

39、大中型手术术前讨论制度。（5分）医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度、重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施，保证手术安全。51.发现有一项制度缺失扣1分。2.抽查外科3个科室，每个科室抽查2位不同职称医师，了解他们对本专业手术分级管理制度和准入的知晓度，不清楚扣0.5分。3.抽查3份术后病人病历，手术医师未按分级手术执行，每例扣0.5分。4.查重大手术审批与重大手术病历记录无或不一致，1例扣1分。5.抽查3份急诊手术病历，住院医生值班手术无二线值班医生查看记录不得分。（3）加强围手术期管理。（4分）重点考核术前准备、术前诊断（鉴别

40、诊断）、手术适应症（指征）、术式、麻醉与输血选择的适宜性，预防性应用抗菌药物等。41.查2个科室对术前讨论制度的执行和围手术期病人管理情况等。未明确术前讨论的对象，未认真实施术前讨论的不得分；疑难及危重病人术前未进行多科会诊的1例扣1分。2.检查围手术期抗生素使用不符合抗菌药物临床应用指导原则1例扣1分。3.抽查3例手术室正在手术病人的病历检查其术前准备情况，术前小结、术前讨论记录单、麻醉同意书、手术同意书的签署情况，术前必要的检查、化验、记录等，术前准备欠缺，扣0.5分；缺知情同意书一份，不得分。术前主刀及麻醉医师未看病人各扣1分。4.麻醉与输血不适宜，1例扣0.5分。四四川川省省综综合合医

41、医院院评评审审标标准准（试试行行）评审指标评审要点分值判定方法得分备注第 27 页（4）采取有效措施缩短患者平均住院日。（2分）将择期手术的术前平均住院日纳入院、科两级质量的监控指标体系，有具体的目标、措施并实施。择期手术术前平均住院日不超过3天。2择期手术术前平均住院日大于3天扣1分。（5）为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。（1分）为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。1检查出院病人的病情证明书或出院记录中“出院医嘱”书写内容，内容不完善，缺1项扣1分。5.重症加强治疗病房(

42、ICU）（10分）（1）设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平。（4分）1.重症加强治疗病房设置应与医院功能与规模相适应，由专职ICU医师进行管理，有明确的职能。ICU床位设置应占医院总床位的2%-5%，原则上不少于6-8张床位。2参照中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南要求进行人力、床位及设备资源配置，不符合者扣0.5-1分。2.ICU专职医、护及技术人员必须经过专业培训，熟练掌握重症监测与治疗基本技能（如呼吸机、监护仪使用等），能满足临床工作需要。2抽查4名医护人员，未经专业培训的扣0.5-1分；操作不规范或不熟练的扣0.5-1分。（

43、2）医务人员岗位明确，密切监测患者病情变化。（1分）制定有各级人员岗位职责，并能有效执行。重症患者病情有连续的监测记录。1抽查岗位职责、交接班记录和危重病人观察记录。未制定标准的不得分，不熟悉或记录不及时、不完善者扣0.5分。（3）严格执行患者转入、转出重症加强治疗病房标准。（1分）制定有转入和转出ICU的标准并能有效实施。1现场查看及抽查ICU病历5份，不符合标准的扣0.5-1分。（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（2分）重点核查：按时完成病历书写，突出对危重病人处理情况的记录，严格按规范要求书写抢救记录；履行告知义务并签署知情同意书。2未达到规定要求的

44、，每项扣0.5分。四四川川省省综综合合医医院院评评审审标标准准（试试行行）评审指标评审要点分值判定方法得分备注第 28 页（5）设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。（2分）1.所有床位应配有监护仪，40%床位配有呼吸机，微量注射泵应1台/床，并配置必备的抢救及转运设备。1未达到规定要求的，扣0.5-1分。2.医技科室服务（床旁血气分析、B超、X拍片、肾替代治疗等）能满足ICU临床工作的需要。1床旁抽查，不能达到要求者扣0.5-1分。6.麻醉（15分）执行四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范（试行），麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确，麻醉复苏

45、实施全程观察等。（15分）1.根据四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范（试行），制定本医院临床麻醉工作标准及规范。3现场检查每一个开放的手术间，麻醉工作不能满足手术需的扣1.5-2分。2.进行术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案。参与疑难危重病人的术前讨论。1未执行相关制度或规定的不得分；执行有缺陷的扣0.5分。3.麻醉前完成麻醉同意书的签署。1术前或术中改变麻醉方式未签署麻醉同意书的不得分；填写不全扣0.5分。4.麻醉医师必须在脉搏血氧饱和度、心电图、心率、无创血压监测下实施麻醉，并具备迅速给氧、人工通气和吸引的条件。2现场检查手术室。未达到规定要求的不得分。5.严密观察麻醉期中生命体征、术

46、毕麻醉病人离开手术室的恢复过程，并如实记录。2抽查病历与麻醉记录。达不到规定要求的不得分。6.建立麻醉后恢复室（PACU），制定基本标准与工作程序。1未建立麻醉后恢复室或无基本标准与程序的不得分；有缺陷的酌情扣分。7.有术前核对及术后病人送往病房/PACU/ICU交换制度并有效执行。1无制度不得分，执行有缺陷的扣1分。8.手术室内能测血红蛋白浓度或血球压积，并严格按照卫生部临床输血指南规定指征输血。1不能按要求监测的不得分；输血指征不符合要求的扣0.5分。9.对全院死亡病人病历检查，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。3未达到规定要求不得分。四四川川省省综综合合医医院院评评审审

47、标标准准（试试行行）评审指标评审要点分值判定方法得分备注第 29 页7.传染病和突发公共卫生事件（22分）。（1）严格执行传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例及相关法律、法规、规章和技术操作规范。（13分）1.建立医院传染病管理领导小组、医院感染管理委员会、生物安全委员会；二级以上综合性医院必须建立感染性疾病科。2未建立领导小组或委员会不得分，未建立感染性疾病科不得分。2.建立突发公共卫生事件应急领导小组，制定应急预案和措施，建立突发公共事件的应急处理专业队伍。2未建立领导小组不得分，未制定预案和措施不得分，预案和措施不健全扣0.5分。未建立应急处理专业队伍不得分。3.建立并认真执行预检分诊

48、制度；传染病登记报告制度；传染病病人转诊制度；医院感染管理制度；预防性生物制品管理制度；医疗废物处理管理制度；实验室生物安全管理制度；不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。2有一条制度不健全的扣0.25分。抽问医护人员3-5人，不熟悉传染病登记报告的不得分。执行存在缺陷的酌情扣分。4.感染性疾病科区域划分合理，隔离标识醒目。落实消毒隔离制度及防护措施。医务人员准确掌握传染病诊断标准，依法正确处置疫情。对密切接触者采取有效预防控制措施。2现场查看，区域不合理、无隔离标识扣1分。消毒隔离制度及防护措施落实不到位不得分。处置疫情不当不得分。抽问医护人员3-5人，不熟悉消毒隔离制度的不得分。对密

49、切接触者未采取预防控制措施扣1分。5.发热门诊和腹泻门诊设置符合规范。2未建立腹泻、发热门诊不得分。布局不合理扣1分。6.建立预检分诊点。3未设立预检分诊点不得分，无隔离措施和防护设备不得分。预检分诊点未向病人提供相应的防护设施不得分。对密切接触者未采取预防控制措施及登记不得分。对重点传染病、疑似病例流行病学问诊不规范扣0.5分。四四川川省省综综合合医医院院评评审审标标准准（试试行行）评审指标评审要点分值判定方法得分备注第 30 页（2）有专门部门或人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报。（5分）1.依法开展传染病、中毒、群体性药物伤害、不明原因疾病和突发公共卫生事件

50、相关信息报告工作，法定传染病和突发公共卫生事件报告率100%。3现场查看感染性疾病科及急诊、内、外、妇、儿等相关门诊科室的门诊日志和传染病登记本，发生漏报、瞒报或迟报传染病、中毒、群体性药物伤害、不明原因疾病和突发公共卫生事件或报告率达不到100%的不得分，并并倒倒扣扣1010分分。2.设置疫情和突发公共卫生事件报告部门或专职人员，负责全院传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作。1未达到规定要求的不得分。3.按照规定及时进行网络直报。1现场检查，应建立而未建立直报系统不得分；系统不畅通扣0.5分。（3）开展全员培训，举行应急演练，配合开展流行病学调查和检测样本采集，实施相关症状监测。（4分）1.