范本手术委托书 医院手术委托书范本.doc

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1、范本手术委托书 医院手术委托书范本篇一：手术签字委托书签字受权委托书_医院_科：本人_身份证号：_系贵院_科_患者_的_。本人因_，_住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现受权委托本人的_身份证号：_在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；受权委托期限：本人_入院至出院。其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之表达，本人将承当全部责任，决无异议。委托人签字：受托人签字：_年_月_日篇二：手术签字委托书清华大学玉泉医院住院号：神经外科七病区1床 姓名： 门诊号：61382签字委托书委托人：受委托人：委托

2、事项：因患精神障碍，如今清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。签字：委托人：受委托人：日期：20_-12-5篇三：患者受权委托书患者受权委托书委托人患者姓名 性别年龄床号 身份证号码 号码 住址受委托人姓名 姓名 性别年龄 与患者关系 与委托人关系 地址身份证号码 委托人声明与受权:1、委托人已明白知道对按照规定需获得患者书面同意方可进展的医疗活动如特殊检查、特 殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等 ，应当由患者本人签署同意书。2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院

3、住院期间受权委托 理人，受委托权限包括但不限于以下内容： (1)理解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择； (2)病情出现变化需要抢救时； (3)使用自费药物或使用贵重药物时； (4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时； (5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时； (6)需要输注血液及血液制品时； (7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时； (8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或 较大组织、结扎重要血管时； (9)需要承受同体或同种异体器官移植时； (10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时； (11)手术治疗和诊治需要的其它情况： 委托人

4、签署同意书所产生的后果，由本人承当，并豁免医务人员和医疗机构对1此的任何责 任。委托人患者签名_：指印日期： 受委托人签名_：指印日期： 注：本受权委托书需与有关同意书保存于病历中。2胃食管返流 朱生梁 人感染H7N9禽流感中医医疗救治视频培训刘清泉 埋线技术谢长才 落枕病的中医诊疗方案 牵引技术 呼吸科治疗的临床经历 从胆论治儿童紧张状态 皮肤针疗法中医治疗高血压 解毒化瘀法在热病急症辩治中的体会 辛凉清洁法在温热病治疗中的应用 中医治疗头通的临床经历小儿蛋白尿的中医治疗法讨论 头皮技术 肺痿病的“分消走泻法”在湿热病治疗中的应用 温针灸技术精浊病慢性前列腺炎的中西医诊治认识 复发性流产的中

5、医诊疗策略 三焦四通理论根本框架 消渴病痹症3陈水金 谢兴文 姚恩祥 徐荣谦 李桂平 陆 峰 张学文 刘景 陈宝田 安效先 徐振华 刘景 关 玲 陈 磊 傅 萍 姜良铎 朱志章活血通络法的临证应用 张 琪 骨关节病的刮痧技术杨全生 通风病的临床经历介绍 朱婉华 病毒性心肌炎的临床诊治 风温肺热病的疗效评价辩证施治与处方法那么 穴位推拿疗法4潘晓辉徐慧梅 王 鹏 段富津 范志勇篇四：剖宫产手术协议及委托书鄂托克前旗医院剖宫产手术协议及委托书姓名： 年龄： 床位： 住院号：产妇 及其家属选择行剖宫产术终止妊娠，本人经医生用通俗易懂的话给予解释，道诊断为医生填写：本人对手术的一般危险性及并发症已在剖

6、宫产手术知情同意书上经医生解释清楚，并知道本人处理方案现为 (产妇或其家属填写自己所选择的序号)。1.产妇无特殊妊娠合并症及异常分娩状况，可以继续待产或阴道试产，但产妇及其家属表示不同意待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承当由此而产生的手术风险。2.产妇存在医生填写：的情况，但仍考虑可以继续待产或阴道试产或短时阴道试产，但产妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承当由此而产生的手术风险。3.产妇有行剖宫产手术指征，医生建议行剖宫产手术。故本人表示选择行剖宫产术，理解并承受手术过程中可能有一些难以意料的情况出现，必要时可能要扩大手术范围、改变手术方式及

7、再次手术。产妇本人签名_说明已认真阅读上述内容及对剖宫产手术知情同意书的内容有深化的理解，医生已给予本人足够的时间及时机提问有关的问题，并得到满意的解答，本人也已作出了选择，并承受医学并不是一门非常精细的科学这一观点，同时理解对于手术结果医生不能做出任何承诺，但明白手术医生会尽最大才能并努力、认真进展手术，在理解医学的这种限制后，本人还是选择行剖宫产术。为有利于本人的疾病的治疗，现委托与本人关系 为本人在贵院治疗期间的代理人，听取医生告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在这诊疗过程中的一切事务，并在知情同意书等医疗文书上签名_，代理本人行使知情同意权和选择权。经代理人签名

8、_同意施行的诊疗行为所产生的一切后果将由本人承当。产妇本人委托人签名_：身份证号码：被委托人姓名： 被委托人身份证号码：签名_时间： 年 月 日谈话医生篇五：关于手术科室病人术前常规签署住院委托书的通知关于手术科室病人术前常规签署住院委托书的通知 各手术科室：医务处在手术平安检查中发现，在手术实际操作中，麻醉师签署麻醉知情同意书，由于病人已进入手术间或者病人过于紧张，往往签署麻醉知情同意书的并非病人自己；在手术过程中出现涉及病人病情需要作出决定，多数情况病人已无法自行决定。鉴于以上两种情况，医务处要求手术医师在病人术前准备工作中常规签署住院委托书，所有病人本身不能或不便签署的文件都由被委托人签

9、署。希望手术科室能遵照执行，弥补工作破绽，躲避知情同意方面的医疗风险。请各手术科室理解并执行。医务处2#年#月篇六：患者受权委托书新汶矿业集团中心医院患者受权委托书患者姓名_性别_年龄_科别_病案号_本人于年月日因病入_医院。根据有关法律规定，我委托_作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为_。 委托人患者本人：性别 年龄有效证件号码： 住址：受托人：性别 年龄 联络 ：有效证件号码：住址： 与患者关系：配偶 子女 父母 其他近亲属 同事 朋友受托人权限为：代为理解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字

10、手续，其中包括以下情形： 对患者本人施行麻醉、手术以及对本人进展特殊检查、治疗时； 病情出现变化需要抢救时； 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官 或较大组织、结扎重要血管时； 使用贵重药物、耗材或进展价格高的特殊检查时； 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊 治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时； 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时； 需要植入人工器官、其他医用生物材料时； 患者其他家属回绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_。患者签字：_签字

11、时间： _年_月_日 时 分 签字地点：我确认并承受患者_受权我代理他她本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为理解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。受托人签字：_身份证号码：_签字时间： _年_月_日 时 分 签字地点：注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。篇七：患 者 授 权 委 托 书患 者 授 权 委 托 书委托人患者本人：姓名 性别年龄床号住院号住址 电 话身份证号受委托人：姓名 性别 年龄 工作单位与患者关系 住址 电 话身份证号本人于年 月 日入住医院。为了保证医院对我施行的诊疗

12、活动可以顺利进展，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，受权其：1.代为理解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：对本人施行麻醉、手术以及对本人进展有创检查、治疗时； 使用贵重药物、耗材或进展贵重检查时；本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时； 本人暂时无知情同意才能但因病情危急需要紧急治疗时 委 托 人签名_： 手印 _年_月_日 受委托人签名_： 手印 年 月 日医患沟通知情同意书科

13、室： 床 号：住院号： 姓 名： 性 别：年 龄：尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进展正式的沟通。 诊断：病情：一般；急；危重；抢救。 治疗方案：特殊治疗：化疗；介入；输血；主要检查： 其他对以上医患沟通内容表示理解配合。患者签名_：受委托人签名_：与患者关系：医师签名_：年 月日阴道分娩志愿书孕妇姓名： 年龄： 科室： 床号：住院号： 一、病情诊断及拟施行的医疗方案 1.诊断2.拟施行的医疗方案名称：1 自然分娩2会阴切开助产3产钳助产4臀位助产 5其他：3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉4.拟施行医疗方案及其风险和考前须知：分娩期间包括分娩前、分娩

14、时 、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学程度的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶然会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的互相转化、穿插。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于: 1医疗意外待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；根据情况需要，按照产科操作常规，施行各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏

15、反响，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；产后有可能发消费后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；其他情况： 2阴道分娩并发症软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等； 新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位

16、者要高；其他情况： 二、医师声明1.根据患者的病情，患者需要进展上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效诊断、治疗手段，一般来说是平安的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。1施行该措施的原因、风险、目的； 2并发症及可能处理方式；3不施行该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式； 4如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者3.我已经给予患者充足时间，询问以下有关拟施行医疗措施的问题，并给予答复如无请填写“无”：1 2医师签名_： 日期： 时间：三、患方声明2.医师已向我解释，并且我

17、已经理解选择其他医疗措施之风险。3.医师已向我解释，并且我已经理解该医疗措施的风险和不施行该医疗措施的风险。4.针对我的情况，我可以向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。 5.我理解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定可以到达预期目的。6.我已经向医师如实理解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 7.紧急情况处置受权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案施行中有可能出现其他危险或者料想不到的情况，在此我也受权医师，在遇到意料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。基于上述声明，我填志愿或不同意对我施行该项医疗措施。立志愿书人签名_

18、： 与患者关系：患者之 住址联络 ： 见证人签名_： 年年日日时分 时分 时间： 月 ：时间： 月篇八：医疗受权委托书患 者 授 权 委 托 书委托人患者本人：姓名 性别年龄床号 住院号住址 电 话身份证号受委托人：姓名 性别 年龄 工作单位 与患者关系 住址 电 话身份证号本人于年 月 日入住医院。为了保证医院对我施行的诊疗活动可以顺利进展，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，受权其：1.代为理解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： 对本人施行麻醉、手术以及对本人进展有创检查、治疗时； 使用贵重药物、耗材或进

19、展贵重检查时；本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时； 本人暂时无知情同意才能但因病情危急需要紧急治疗时 委 托 人签名_： 手印 年月 日 受委托人签名_： 手印 _年_月_日 医患沟通知情同意书 科 室： 床 号：住院号： 姓 名： 性 别：年 龄：尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进展正式的沟通。 诊断：病情：一般；急；危重；抢救。 治疗方案： 特殊治疗：化疗；介入；输血；主要检查： 其他 对以上医患沟通内容表示理

20、解配合。 患者签名_：受委托人签名_：与患者关系：医师签名_：_年_月_日 阴道分娩志愿书 孕妇姓名： 年龄： 科室： 床号：住院号： 一、病情诊断及拟施行的医疗方案 1.诊断1 自然分娩2会阴切开助产3产钳助产4臀位助产 5其他：3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉4.拟施行医疗方案及其风险和考前须知： 分娩期间包括分娩前、分娩时 、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学程度的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶然会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的互相转化、穿插。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情

21、况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于: 1医疗意外 待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡； 根据情况需要，按照产科操作常规，施行各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反响，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡； 各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；产后有可能发消费后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在

22、此过程中有可能出现意外导致难产；其他情况： 2阴道分娩并发症 软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等； 新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿； 臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿； 产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；其他情况： 二、医师声明1.根据患者的病情，患者需要进展上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效诊断、治疗手段，一般来说是平安的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采

23、取应对措施。1施行该措施的原因、风险、目的； 2并发症及可能处理方式；3不施行该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式； 4如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者3.我已经给予患者充足时间，询问以下有关拟施行医疗措施的问题，并给予答复如无请填写“无”：1 2医师签名_： 日期： 时间：三、患方声明1.医师已向我解释，并且我已经理解施行该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之2.医师已向我解释，并且我已经理解选择其他医疗措施之风险。3.医师已向我解释，并且我已经理解该医疗措施的风险和不施行该医疗措施的风险。4.针对我的情况，我可以向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。 5.我理解该医疗措

24、施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定可以到达预期目的。6.我已经向医师如实理解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 7.紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案施行中有可能出现其他危险或者料想不到的情况，在此我也受权医师，在遇到意料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。 基于上述声明，我填志愿或不同意对我施行该项医疗措施。立志愿书人签名_： 与患者关系：患者之 住址 联络 ： 见证人签名_： 年 年日日时分 时分 时间： 月 ：时间： 月篇二：医疗机构授权委托书内蒙古医药专修学院附属医院医疗机构受权委托书 兹委托内蒙古医

25、药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。特此委托。委托人：许志忠内蒙古医药专修学院附属医院 法定代表人二0一四年一月一日篇三：004医疗事宜受权委托书 _中心医院医疗事宜受权委托书本人于 年 月 日因病入住_中心医院，为了保证医院对我施行的诊疗活动可以顺利进展，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 其中之一作为我的代理人，授其权：一代为理解本人病情；二代为行使住院期间的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：1、对本人施行麻醉、手术以及对本人进展有创检查、治疗时；2、使用贵重药物、耗材或进展贵重检查时；3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物

26、或采取特定医疗措施时；4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；5、本人暂时无知情同意才能，但病情危急需要紧急治疗时。6、其他医疗活动患者签字： 手印被委托人签字关系：被委托人身份证号码： 委托时期：年 月日时篇四：医方受权委托书医方受权委托书大连市医疗纠纷人民调解委员会： 您委受理调解的 与 医疗纠纷一事，按照有关法律规定，委托如下 人作为我方调解代理人。 代理人姓名 ，性别， 电话，工作单位住址 代理人姓名 ，性别， ， 工作单位 住址 委托权限如下：代为申请调解，代为成认、反驳、申请终止调解、和解、代签代收调解协议书和其他调解文书、代付调解款项。 委托单位：盖章年 月日 使用说明：1、

27、用a4纸打印受权委托书 ；2、 医患双方当事人用黑色水笔或钢笔填写；3、 医患双方当事人应当确定委托权限；4、 患方当事人为1人以上的，应当在受权委托书上共同签名_并按手印；医方当事人应当加盖法定代表人印章和法人印章。5、 填写委托时间篇五：医疗器械答应受权委托书 授 权 委 托 书 上海市食品药品监视管理局_分局： 现委托以下人员作为我方 单位名称 行政答应申请一事的代理人，代理我单位办理 答应事项： 姓名：性别：身份证号码：工作单位： 职务： ：委托权限： 代为提出、变更、放弃行政答应申请； 承受询问，行使陈述申辩权利； 要求和参加听证；提交和接收法律文书。篇九：患者受权委托书患者受权委托

28、书委托人患者姓名 性别年龄床号 身份证号码 号码 住址受委托人姓名 姓名 性别年龄 与患者关系 与委托人关系 地址身份证号码委托人声明与受权:1、委托人已明白知道对按照规定需获得患者书面同意方可进展的医疗活动如特殊检查、特 殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等 ，应当由患者本人签署同意书。2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间受权委托 理人，受委托权限包括但不限于以下内容： (1)理解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择； (2)病情出现变化需要抢救时； (3)使用自费药物或使用贵重药物时； (4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时； (5)需要采用对身体有伤害的特殊检

29、查、操作时； (6)需要输注血液及血液制品时； (7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时； (8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或 较大组织、结扎重要血管时； (9)需要承受同体或同种异体器官移植时； (10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时； (11)手术治疗和诊治需要的其它情况： 委托人签署同意书所产生的后果，由本人承当，并豁免医务人员和医疗机构对 1此的任何责 任。委托人患者签名_：指印日期： 受委托人签名_：指印日期： 注：本受权委托书需与有关同意书保存于病历中。2篇十：患者受权委托书南陵县医院患者受权委托书委托人患者本人： 性别 年龄身

30、份证号码： 住址：受托人： 性别 年龄 联络 ：身份证号码： 住址：与患者关系：配偶 子女 父母 其他近亲属 同事 朋友本人于年月日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我施行的诊疗活动可以顺利进展，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，受权其：一代为理解本人病情和处理权；二代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意；对本人施行麻醉、手术以及对本人进展有创检查、治疗时；使用贵重药物、耗材或进展贵重检查时；为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；本人暂时无知情同意才能但因病情危急需要紧急治疗时。患者签名_： 手印 年 月 日受托人签名_：手印 年 月 日第 27 页 共 27 页