2022年江苏省排污许可证申请表.doc

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1、格式文书一江苏省排污许可证申请表 一、申请单位根本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)组织机构代码-()排污申报登记代码中心位置经度中心位置纬度通讯地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号联络邮政编码法定代表人环保联络人身份证号码行业类别排污品种1、废水； 2、废气； 3、噪声工程类型1、新建工程； 2、现有工程； 3、改扩建、技改工程主要消费工艺废水处理工艺处理才能（吨/日）工业锅（窑）炉等设备型号、台数废气处理工艺处理才能（标立方米/小时）其他二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称及编号排放去向（填写受纳水体名称）污染物排放执行标准（mg/l）

2、主要污染物名称同意日排放量（千克/日）污染物排放浓度限值废水排放总量限值(万吨/年)废水处理工艺废水处理才能（吨/日）有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称年年年年年符合环境容量要求的污染物操纵目的（吨/年）年备 注：废水排污口合计有 个。三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号废气排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/m3)年废气排放量限值(万标立方米/年)废气处理工艺废气处理才能(万标立方米/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称年年年年年符合环境容量要求的污染物操纵目的（吨/年）备 注：废气排污口合计有 个。

3、四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）最大噪声测点位置对应噪声源名称噪声排放执行标准厂界噪声限值dB（A）昼间夜间污染物排污权有偿使用和买卖情况通过有偿使用或买卖获得排污指标的污染物名称排放浓度限值废水排放总量限值(万吨/年)排污权有偿使用和买卖情况记载污染物名称 项 目年 份排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款年年年年年备 注：水、气污染物排污权有偿使用和买卖情况均可填入本表。五、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等缘故说明1. 排放污染物申报登记统计

4、表2. 建立工程环境妨碍评价批复文件3. 建立工程竣工环境保护验收批复文件4. 污染物排放监测报告（最近一年）5. 最近两年的排污费缴纳证明6. 排污口标准化整治证明7. 污染物排放自动监控系统证明8. 组织机构代码证书9. 工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件10. 排污权有偿使用和买卖的合同、缴费证明材料11. 建立工程试消费批复文件12污水处理厂同意接收的协议和城市排水行政主管部门出具的排水许可证明13. 其他备注：1、以上材料可提供复印件。2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第4、5项材料。3、新建工程试消费期间申请临时排污许可证可不提供第3、4、5

5、项材料。六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日七、发证单位审批意见（环保部门填报）主办部门意见许可证编号许可证有效期限 年 月 至 年 月经办人签名： 主办部门（盖章） 年 月 日发证机关意见 发证机关（盖章） 年 月 日格式文书二江苏省排污许可证变更申请表 一、申请单位根本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)组织机构代码-()排污申报登记代码中心位置经度中心位置纬度通讯地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号联络邮政编码法定代表人环保联络人身份证号码行业类别排污品种1、废水； 2、废气； 3、噪声工程类型1、新建工程； 2

6、、现有工程； 3、改扩建、技改工程主要消费工艺废水处理工艺处理才能（吨/日）工业锅（窑）炉等设备型号、台数废气处理工艺处理才能（标立方米/小时）其他二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称及编号排放去向（填写受纳水体名称）污染物排放执行标准（mg/l）主要污染物名称同意日排放量（千克/日）污染物排放浓度限值废水排放总量限值(万吨/年)废水处理工艺废水处理才能（吨/日）有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称年年年年年符合环境容量要求的污染物操纵目的（吨/年）年备 注：废水排污口合计有 个。三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口

7、名称排污口编号废气排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/m3)年废气排放量限值(万标立方米/年)废气处理工艺废气处理才能(万标立方米/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称年年年年年符合环境容量要求的污染物操纵目的（吨/年）备 注：废气排污口合计有 个。四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）最大噪声测点位置对应噪声源名称噪声排放执行标准厂界噪声限值dB（A）昼间夜间污染物排污权有偿使用和买卖情况通过有偿使用或买卖获得排污指标的污染物名称排放浓度限值废水排放总量限值(万吨/年)排污权有偿使用和买卖情况记载污染物名称 项 目年 份排放指标（吨）有偿

8、使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款年年年年年备 注：水、气污染物排污权有偿使用和买卖情况均可填入本表。五、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等缘故说明1排放污染物申报登记统计表2. 建立工程环境妨碍评价批复文件3建立工程竣工环境保护验收批复文件4污染物排放监测报告（最近一年）5最近两年的排污费缴纳证明6. 排污口标准化整治证明7. 污染物排放自动监控系统证明8 组织机构代码证书9 工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件10. 排污权有偿使用和买卖的合同、缴费证明材料11建立工程试消费批

9、复文件12其他备注：以上材料可提供复印件，现有工程变更可不提供2、3、11项材料。六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日七、发证单位审批意见（环保部门填报）主办部门意见变更后许可证编号变更后有效期限 年 月 至 年 月经办人签名： 主办部门（盖章） 年 月 日发证机关意见 发证机关（盖章） 年 月 日格式文书三江苏省排污许可证年度报告表 一、申请单位根本情况（申请单位填报）名称(公章)排污许可证编号组织机构代码-()排污申报登记代码通讯地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号联络邮政编码法定代表人环保联络人身份证号码年审年度 年 月至

10、 年 月二、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等缘故说明1污染物排放监测报告（最近一年）2排污许可证副本3其他备注：材料1可提供复印件。三、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日四、年审单位审批意见（环保部门填报）工程审核内容审核意见总量核查污染物超总量情况减排工作要求及落实情况现场检查情况有无非法扩建污染防治情况排污口是否标准化在线监控建立和运转情况运转台帐建立情况其他情况环保部门监测情况废水废气噪声监测频次其中：超标次数最高超标因子及倍数处分投诉情况环境违法行为处分情况投诉内容及处理情况其他排污费缴纳情况清洁消费落实情况限期整改、限期治理

11、情况（时间、内容、完成情况）主办部门意见：经办人(签字)： 主办部门(盖章)年 月 日年审机关意见：年审机关(盖章)年 月 日格式文书四月江苏省排污许可证连续申请表 一、 申请单位根本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)排污许可证编号原许可证有效期限 年 月 至 年 月组织机构代码-()排污申报登记代码中心位置经度中心位置纬度通讯地址 市 县(区) 乡镇（街道） 号联络邮政编码法定代表人环保联络人身份证号码行业类别排污品种1、废水； 2、废气； 3、噪声工程类型1、现有工程； 2、改扩建、技改工程主要消费工艺废水处理工艺处理才能（吨/日）工业锅（窑）炉等设备型号、台数废气处理工艺处理

12、才能（标立方米/小时）其他二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称及编号排放去向（填写受纳水体名称）污染物排放执行标准（mg/l）主要污染物名称同意日排放量（千克/日）污染物排放浓度限值废水排放总量限值(万吨/年)废水处理工艺废水处理才能（吨/日）有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称年年年年年符合环境容量要求的污染物操纵目的（吨/年）年备 注：废水排污口合计有 个。三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号废气排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/m3)年废气排放量限值(万标立方米/年)废气处理工艺废气处

13、理才能(万标立方米/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称年年年年年符合环境容量要求的污染物操纵目的（吨/年）备 注：废气排污口合计有 个。四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）最大噪声测点位置对应噪声源名称噪声排放执行标准厂界噪声限值dB（A）昼间夜间污染物排污权有偿使用和买卖情况通过有偿使用或买卖获得排污指标的污染物名称排放浓度限值废水排放总量限值(万吨/年)排污权有偿使用和买卖情况记载污染物名称 项 目年 份排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（

14、元）是否交款年年年年年备 注：水、气污染物排污权有偿使用和买卖情况均可填入本表。五、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等缘故说明1换证当年度的江苏省排污许可证年度报告表2、排污许可证正、副本3其他六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日七、发证单位审批意见（环保部门填报）主办部门意见换证后有效期限 年 月 至 年 月经办人签名： 主办部门（盖章） 年 月 日发证机关意见 发证机关（盖章） 年 月 日格式文书五江苏省排污许可证注销登记表申请注销单位1、持证单位； 2、发证机关 （盖章）年 月 日拟注销许可证编号拟注销许可证的单位名称拟注销许可

15、证的单位通讯地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号注销缘故主办部门意见：经办人（签字）： 主办部门（盖章）年 月 日发证机关意见：发证机关（盖章）年 月 日格式文书六排污许可申请材料接收凭证编号：（年度）第 号申请人： 申请事项： 接收材料目录： 接收方式： 接收地点： 接收时间： 申请人签字及联络方式： 【申请人采纳邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】接收人签字及联络方式： （本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执） 年 月 日 格式文书七排污许可申请受理通知书（文号） ： 年 月 日，本机关收到你单位提出的排污许可申请及提交的申请（补正）

16、材料。经审查，你单位所提交的排污许可申请书及上述（补正）材料齐全，符合法定方式，现予受理。特此通知。（联络人及联络方式） （排污许可专用章） 年 月 日格式文书八排污许可申请材料补正通知书（文号） ：贵单位递交的申办排污许可证材料已收阅，经审核，尚缺以下申请材料（打项），需补充材料后交我局受理。名称是否缺漏缺漏等缘故说明1. 排放污染物申报登记统计表2. 建立工程环境妨碍评价批复文件3. 建立工程竣工环境保护验收批复文件4. 污染物排放监测报告（最近一年）5. 最近两年的排污费缴纳证明6. 排污口标准化整治证明7. 污染物排放自动监控系统证明8. 组织机构代码证书9. 工商营业执照或企业名称预

17、先核准登记通知书复印件10. 排污权有偿使用和买卖的合同、缴费证明材料11. 建立工程试消费批复文件12污水处理厂同意接收的协议和城市排水行政主管部门出具的排水许可证明13. 其他请你单位将上述材料补正后于 年 月 日前提交至本机关。如无正当理由逾期提交的，视为放弃申请。特此通知。（联络人及联络方式）（排污许可专用章）年 月 日格式文书九排污许可申请不予受理决定书（文号） ： 年 月 日，你单位向本机关提出的排污许可申请及提交的申请材料，经审查，存在中华人民共和国行政许可法（及其他有关法律、法规、规章）规定的以下不予受理的情形： 。依照中华人民共和国行政许可法第三十二条（及其他有关法律、法规、

18、规章）的规定，本机关决定不予受理。如对本决定不服，能够自收到本决定之日起六十日内，依法向 （行政复议机关名称）申请行政复议，也能够在三个月内依法提起行政诉讼。特此通知。（联络人及联络方式）（排污许可专用章） 年 月 日格式文书十排污许可听证告知书（文号） （申请人名称）： （利害关系人姓名或者名称）： 年 月 日，本机关收到 （申请人名称）提出的 （排污许可事项名称）申请及有关材料，并依法进展了审查。审查中发觉该行政许可事项直截了当涉及申请人与别人之间严重利益关系，现将有关情况告知如下（写明该行政许可事项直截了当涉及申请人与别人严重利益关系的详细情况）： 按照中华人民共和国行政许可法第四十七条

19、（及其他有关法律、法规、规章）的规定，你（你单位）能够自收到本告知书之日起五个工作日内向本机关提出听证申请。逾期未提出的，视为放弃申请听证的权利。特此告知。（联络人及联络方式） （排污许可专用章）年 月 日格式文书十一排污许可撤销决定书（文号） ：你单位于 年 月 日经本机关审查决定准予行政许可获得的 排污许可（证书编号 ），经调查核实，存在中华人民共和国行政许可法第六十九条第 款第 项（及其他有关法律、法规、规章）规定的以下情形（写明依法应予撤销排污许可的详细情形和理由）： 依照中华人民共和国行政许可法第六十九条第 款第 项（及其他有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定撤销你单位已获得的 （行政许可事项名称）。请你（你单位）自收到本决定书之日起 个工作日内，持原行政许可证件到 本机关办理有关手续。如对本决定不服，能够自收到本决定书之日起六十日内，依法向 （行政复议机关名称）申请行政复议，也能够在三个月内依法提起行政诉讼。（排污许可专用章） 年 月 日格式文书十二 排污许可注销通知（文号） ：你单位于 年 月 日经本机关审查决定准予行政许可获得的 排污许可（证书编号 ），因（写明依法予以注销排污许可的详细缘故） ，按照江苏省排污许可证施行细则第四十五条的规定，依法予以注销。 特此通知。（排污许可专用章） 年 月 日