2022年科室质量管理台账_总.doc

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1、*医院科室质量治理台账科室： 时间： 年度*医院科室质量治理台账目录一、医疗质量操纵活动登记本：二、急危重症抢救记录本：三、危重疑难病例讨论记录本：四、死亡病例讨论记录本：五、术前讨论记录本：六、科务会记录本七、业务学习、培训记录本：八、危急值接获登记本：九、业务查房反应登记本：十、医疗过失登记本：*医院医疗质量操纵登记本 科室医疗质量操纵小组成员组长： 质控医师：成员： 科室质控小组职责1、科室成立以科主任为组长的医疗质量操纵小组，并设有专职质控医师；科主任是科室质量操纵第一责任人；2、结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织施行；制定及修订本科室的质控工作

2、制度、人员岗位职责；3、在医务处的指导下，负责本科室医疗质量操纵检查工作，抓好科内诊疗质量、核心制度的落实及医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷咨询题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度1、质量操纵小组在科主任领导下对全科的医疗质量进展治理监视、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，对应本月质控重点内容认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改良的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进展指导和监控，通过详细的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护

3、理常规、标准，强化质量和平安认识；4、对各种医疗文书的书写情况进展检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进展检查，提出整改措施并施行。（ ）月份科室医疗质量操纵活动记录检查时间记录人主持人参加人员重点自查内容1、医疗文书书写；2、值班、交接班；3、三级医师查房；4、危重、疑难、死亡、术前病例讨论；5、危重患者抢救；6、临床输血治理；存在咨询题改良措施效果评价质控医师科主任*医院急危重症抢救记录本 危重患者抢救制度一、对危重患者的抢救，必须统一指挥，明确分工，亲密配合，紧密观察，详细记录。完毕后要认真总结经历。二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严峻脱水、高热惊厥、窒息、严峻创伤、

4、严峻内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。三、科内抢救由科主任、高级职称医师或主治医师组织施行；门、急诊抢救由门诊或急诊科主任组织施行。遇有严重抢救，由医务处组织施行，院领导亲临现场指导。四、门、急诊病员抢救，执行首诊医师、首诊科室负责制。就近的医师均有责任参与急救。需入院救治、诊断不明者由首诊科室收留或机关指令性收留。五、在医师未到达之前，护士可酌情先予急救(如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等)，抢救中的口头医嘱，护士必须复述一遍，并得到认可，方能执行。六、抢救中要随时做好与病员亲属的沟通和告知工作，并签署必要的知情同意书。家属回绝主要检查、

5、主要抢救措施，要告知、签字。七、及时书写抢救记录。因抢救而未能及时记录的，抢救完毕后6小时内如实补记，并加注明。 八、各科室应依照情况预备必要的急救用品，指定专人治理，定期检查。抢救药品要及时补充、按期更换，急救器材功能良好，保证能够随时使用。危重患者抢救记录表患者姓名性别年龄科室床号住院号临床诊断抢救开场时间 抢救完毕时间抢救结果参加抢救人员姓名职称病情变化情况：抢救通过： 记录人： 年 月 日 时 分*医院危重疑难病例讨论记录本危重疑难病例讨论制度一、危重病员和入院三天不能明确诊断者，治疗组应及时组织讨论；入院一周不能明确诊断者，科室应及时组织讨论。二、入院后一周以上仍不能明确诊断，病情危

6、重、治疗或手术难度大且复杂、涉及二个以上专科者，科室报医务处后组织全院讨论。三、科室内讨论会由主管医师提出，科室主任或带组医师同意并主持，科室全体医师及有关护士参加，必要时可邀请有关科室派人参加。四、讨论时，由主管医师报告病情，主治医师提出需要讨论和处理的咨询题，与会者在细心检查病员的根底上，要充分发表意见。主持者要归纳总结与会者意见并提出明确的诊疗方案，主管医师记录并整理，在上级医师审查后记入病程记录。五、讨论记录内容：1、时间、地点、主持人、参加人员。2、经治医师报告病历。3、讨论目的。4、讨论意见（每人发言记录）。5、结论或主持人意见。6、记录者签名。疑难（危重）病例讨论姓名性别年龄科别

7、住院号时间地点主持人记录人参加人员讨论目的1、对本病例的诊断、治疗；2、目前存在的咨询题，针对存在咨询题所采取的措施；3、可能出现的意外情况、并发症及预防措施、疗效评估等。*主管医师汇报病情：*医师：*主治医师：*副主任医师：*主任医师：主持人意见小结：*医院死亡病例讨论记录本死亡病例讨论制度一、 凡住院死亡包括入院缺乏24小时死亡和已经住院但将来得及办好住院手续死亡者，都要组织召开死亡病例讨论会。二、 凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特别病例24小时内进展。尸检病例，在得到病理报告后进展，但不迟于二周。三、 讨论会由科主任或带组医师主持，科室全体医护人员参加，必要时请有关科室参加。主管医

8、师报告病史，与会人员分析讨论，主持者归纳小结。四、 死亡病例讨论程序：1、 讨论前主管医师或值班医师必须完成死亡记录；2、 讨论时主管医师汇报病情摘要、治疗、抢救通过、可能的死亡缘故；3、 讨论内容应包括：诊断、治疗、护理及抢救通过，死亡缘故及工作中的缺乏和经历教训，是否争取尸检等；五、 讨论会指定专人记录并整理，书写死亡讨论记录，经科主任审查后，归入病案；六、 死亡比例讨论记录如实记录讨论内容并由专人保存备查。死亡病例讨论姓名性别年龄科别住院号时间地点主持人记录人参加人员讨论目的1、对死亡缘故的断定；2、评价诊断治疗及其他相关行为；3、可总结的经历及应汲取的教训，制定提高和改良措施。*主管医

9、师汇报病情：*医师：*主治医师：*副主任医师：*主任医师：主持人意见小结：*医院术前病例讨论记录本术前病例讨论制度一、中等以上手术都应进展术前病例讨论。特别是病情较重，根底病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特别身份病人手术必须讨论。二、讨论会由科主任或带组医师主持，主管医师首先对检查、诊断及依照、手术习惯证、术前预备、手术方案、麻醉方式、家属和病员的意见、术中可能发生的咨询题及对策、术中用血的选择、术后主要治疗及护理措施等简明扼要地汇报，进展逐一讨论。主持者小结并确定手术方案，术者及助手人选。三、讨论会由主管医师记录，按“病案书写根本标准”要求书写术前讨论记

10、录。四、讨论结果及所确定的诊疗方案应及时告知病员或家属，并签署手术同意书。术前病例讨论姓名性别年龄科别住院号时间地点主持人记录人参加人员（手术医师、麻醉医师、责任护士）讨论目的术前预备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外、防备措施及术后观察事项、护理要求等。*主管医师汇报病情：*医师：*主治医师：*副主任医师：*主任医师：主持人意见小结： 签名：*医院科务会记录本科务会治理制度一、 科务会内容：1、 传达贯彻医院、公司以及上级卫生行政部门的各种会议精神；2、 组织本科室人员学习政治理论、有关法律法规、业务知识等；3、 研究科室年度工作要点、阶段工作计划、培训计划等；4、 通报依照规定不需要

11、在科务会上研究的其他行权事项；5、 其他需要科务会讨论、研究、决定的事项；三、 科务会依照需要随时召开，每周最少一次；四、 科务会由科室全体人员参加，科室工作人员如遇特别情况不能参加，科务会主持人应将会议议题通知未参加人员并征求意见。五、 科务会议题由主持人提出；六、 科务会实行科主任负责制。在对议题进展充分讨论的根底上，由科主任作出最后决定。七、 参加科务会的人员应当按时出席会议，因故不能出席会议的，须向科主任请假；八、 科室工作人员必须认真执行科务会决定，不得擅自改变。如在实际执行中遇到咨询题需要改变原决定的，应当提交科务会重新讨论决定；九、 科务会记录要详实。会议记录包括：1） 、会议名

12、称；2）、会议时间地点；3）、会议议题；4）、会议主持人；5）、出席与缺席会议人员姓名；6）、会议记录人；7）、会议讨论发言记录，要记录每位与会人员发言及不同意见及争论；8）、会议决议及通过决议的情况。十、会议记录要归档保存备查。科务会记录本时 间地 点主持人记录人科务会主要内容参会人员签名：科务会记录本时 间地 点主持人记录人科务会主要内容参会人员签名：*医院业务学习培训记录本业务学习制度一、临床、医技科室业务学习，两周至少一次，详细时间依照各科室情况进展安排。二、学习内容以“三基”、诊疗指南、操作标准、新技术、新知识培训及相关法律法规为主。三、科室做好业务学习、培训记录，个人做好业务学习笔

13、记，医务处定期检查并抽查个人学习笔记。业务学习、培训记录本时 间地 点主持人记录人学习主要内容参会人员签名：业务学习、培训记录本时 间地 点主持人记录人学习主要内容参会人员签名：*医院危急值治理登记本“危急值”治理制度一、危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，说明患者可能已处于危险边缘。如今，假如临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干涉措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严峻后果，危及患者平安甚至生命，这种有可能危及患者平安或生命的检查结果数值称为“危急值”。 二、凡检验科、放射科、超声科、心功能科等科室检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时报告临床科

14、室，并按要求记录，如两次复查结果一样，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。 三、临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。 四、护士在接获“危急值”时，除外，还应立马上检查结果报告主管医师（或当班医师），记录汇报时间、汇报医师姓名。 五、医师接获“危急值”报告后，应依照该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步理解，对“危急值”报告进展分析和评估。对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分

15、）；假设为住院医师有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。危急值报告记录单患者姓名性别年龄检查工程危急值情况报告接获科室报 告接获人时间报告人签 名注：登记时间详细到分钟。危急值接获记录单患 者姓 名性别年龄检查工程危急值情况报 告科 室报告人接获人签 名接获时间汇报医师姓名汇报时间注：登记时间详细到分钟。*医院业务查房反应登记本 *医院医疗过失、事故讨论登记本医疗过失、事故登记报告处理制度一、 发生医疗过失、事故时，应立即向医务处口头报告，并将时间、通过、性质、处理意见，整理成书面材料，上报医务处。二、 医疗过失或事故发生后，必须迅速采取积极有效的处理和防备措施。三、 咨询题发生后先由科内负责组织讨论、处理，必要时医务处可派人协助处理。四、 如构成纠纷，科内指定专门人员接待家属。五、 如需提交医院讨论决定的事项，由科室负责提供材料，所提供的材料必须确切，并附有科室的讨论意见，由医务处组织进展审议，提出处理意见，交院务会讨论决定。六、 相关责任人和所属科室应写出今后整改措施，送医务处备案。各科室都应建立过失事故登记制度，建立过失事故登记本，对所发生的过失事故应及时讨论，总结教训，做好记录，防止类似情况再次发生。过失事故讨论登记表讨论日期：年月日当事人姓名科别事件发生时间患者姓名性别年龄临床诊断主持人参加人过失事故发生通过及后果讨论分析咨询题性质及处理意见防备措施