2022年超声检查报告书写质量评估表.doc

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1、超声检查报告书写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单字迹、内容报告单字迹明晰，内容完好5自然工程1、姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号1.256、超声号1.257、检查日期1.258、报告日期1.25报告单正文1、超声图象明晰：a、对正常脏器，图象能明晰显示其切面形态；b、对病灶，图象能明晰显示病所在脏器部位、病灶的超声特征。202、超声所见：完好描绘，使用专科术语标准、详细；对阴性病例描绘其检查脏器的影像学特征；对阳性病例必须就其影像学特征进展精确详细描绘，包括：部位、数量、形态、大小、内部回声、边界、后方及/或侧边回声的声像

2、特征；对治疗后复查的病例，应与治疗前检查比照并做出评价。303、超声提示或诊断：明确提示物理学诊断除十清楚确的病例外，不做病理学诊断，能够提示数种需鉴别的诊断。30检查医师签名和工号医师签名和工号完好5总 分100X线检查报告书写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单字迹、内容报告单字迹明晰，内容完好5自然工程1、姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号1.256、X光号1.257、检查日期1.258、报告日期1.25报告单正文1、 使用专科标准术语，描绘精确、完好、详细；10检查方法5检查部位52、对阳性病灶，必须包括：病灶部位、数量

3、、形态、边界、边缘、内部密度、大小或范围及病灶四周改变。假设是消化系统的疾病，还应描绘脏器的蠕动功能（治疗后复查者要详细描绘前后两次检查的比照变化情况）。403、对阴性病例，描绘检查部位的正常X线表现。104、印象或意见：包括明确性意见或讨论性意见，应科学、合理。10检查医师签名和工号医师签名和工号完好5总 分100心电图检查报告书写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单字迹、内容报告单字迹明晰，内容完好5自然工程1、姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号1.256、心电图号1.257、检查日期1.258、报告日期1.25报告单正文1

4、、心电图一般记录：心房率、心室率、心电轴、P-R间期、Q-T间期。202、心电图特征：完好描绘，使用专科术语标准、详细。对心房、心室肥大、心肌劳损、心肌缺血及各种心律失常的特征进展精确、详细描绘。303、心电图诊断：精确、完好。30检查医师签名和工号医师签名和工号完好5总 分100ECT、PET检查报告书写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单字迹、内容报告单字迹明晰，内容完好5自然工程1、姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号；关于初诊病人，与简易病历记录一致1.256、ECT、PET检查号码1.257、检查日期1.258、报告日期

5、1.25报告单正文1、检查图象明晰：a、对正常器官，影像能明晰显示其脏器功能及形态；b、对病灶，影像能明晰显示病灶功能、代谢情况及部位等。202、ECT、PET检查所见：完好描绘，使用专科术语标准、详细；对阴性病例描绘其脏器相应的功能影像学特征；对阳性病例，必须就其功能影像学特征进展精确、详细描绘，包括：部位、形态、大小或范围、放射性分布特征等。353、ECT、PET结论或印象：应详细化、标准化；定位精确，定性具有科学性、合理性。25检查医师签名和工号医师签名和工号完好5总 分100内窥镜检查报告书写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单字迹、内容报告单字迹明晰，内容完好5自然工程1、姓名

6、1.252、性别1.253、年龄1.254、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号；关于初诊病人，与简易病历记录一致1.256、内镜检查号1.257、临床诊断及主要病症1.258、检查日期1.25报告单正文1、内镜下所见描绘完好，使用专科术语标准、详细11.7对阳性病灶描绘镜下特点：部位、大小、数目、形态、溃疡、边界、外表情况16.7活检块数、涂片玻片数16.7对内镜下治疗病例还需说明手术名称、手术部位及范围，其过程顺利与否11.72、据镜下所见做出内镜下诊断11.63、内镜下列图象能反映病灶的表象11.6检查医师签名和工号医师签名和工号完好5总 分100肺功能（血气分析）检查报告书写

7、质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单字迹、内容报告单必须用钢笔、签字笔书写，字迹明晰，内容完好5自然工程1、检查日期1.252、科别、病区、床号1.253、姓名1.254、性别1.255、年龄1.256、住院号、门诊号、肺功能号1.257、临床诊断1.258、报告日期1.25报告单正文1、完好描绘及真实评价肺功能检测的各项指标（如静态肺容量、肺活量、残气、肺总量残气/肺总量、动态肺容量、用力肺容量、最大通气量、弥散功能、核素肺通气功能）102、按肺功能检测的数值做出准确的结论，依照检测数据，作出以下功能的正确结论 通气功能10 换气功能10 气体分布情况103、除报告单外，并附详细检测数

8、值及图象报告单一份104、认真分析血气检测的各项指标，如PH、PCO2、PO2、HCO3105、按血气检测的各项指标分析其之间的互相关系并做出准确的结论，供临床参考 缺氧情况，并分为轻度、中度、重度低氧血症5 酸硷失衡情况（如酸中毒、碱中毒、代偿性、失代偿性或混合性）5 电解质情况5 血糖情况5检查医师签名和工号检查医师签名及工号书写完好5总 分100血气分析检查报告书写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单字迹、内容报告单必须用钢笔、签字笔书写，字迹明晰，内容完好5自然工程1、检查日期1.252、科别、病区、床号1.253、姓名1.254、性别1.255、年龄1.256、临床诊断1.25

9、7、住院号或门诊号1.258、报告日期1.25报告单正文1、认真分析血气检测的各项指标，如PH、PCO2、PO2、HCO3202、按血气检测的各项指标分析其之间的互相关系并做出精确的结论，供临床参考 缺氧情况，并分为轻度、中度、重度低氧血症15 酸硷失衡情况（如酸中毒、碱中毒、代偿性、失代偿性或混合性）15 电解质情况15 血糖情况15检查医师签名和工号检查医师签名及工号书写完好5总 分100CT、MR检查报告书写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单字迹、内容报告单字迹明晰，内容完好5自然工程1、检查日期1.252、报告日期1.253、CT号或MR号1.254、姓名1.255、性别1.2

10、56、年龄1.257、科别、床号1.258、病历号或门诊号1.25报告单正文1、描绘完好、专业术语精确102、检查部位103、方法104、阳性情况须描写病变的影像学特征：部位、数目、大小、形态、密度特征、信号特征等影像学特征，与周边重要器官及血管的关系，治疗后的病例如有旧片须与治疗前之照片比照 ,描绘病变变化情况305、描绘范围内有鉴别意义的阴性所见106、结论:(1)即印象、意见或评论(2)能推断的病变做出合理的推断(3)对疑难或不能诊断的病例通过分析，提出合理的意见（可能性大、可疑、不排除）或鉴别诊断意见 20检查医师签名和工号医师签名和工号完好5总 分100检验单报告书写质量评分标准项

11、目检 查 内 容分值报告单字迹、内容报告单字迹明晰，内容完好5自然工程1、姓名1.422、性别1.433、年龄1.434、科别、病区、床号1.435、住院号或/和门诊号 1.436、检查日期1.437、报告日期1.43报告单正文1、认真分析各项检测工程402、对各项检验结果作出认真审核才发报告40检查者签名有实验者审核者签名（签章） 5总 分100病理检查报告书写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单字迹、内容报告单字迹明晰，内容完好5自然工程1、姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号1.256、病理号1.257、标本接收日期1.258、报告日期1.25报告单正文1、部位/器官/组织102、详细描绘大体病理特点103、详细描绘镜下病理特点104、按申请单上要求逐份标本报告结果（淋巴结各占阴性、阳性数量，切缘、残端情况）105、如施行特染/免疫组化结果应同时报告106、诊断：部位/器官/组织，病变性质及其分型、分类，分化程度，分级30检查医师签名和工号医师签名和工号完好5总 分100