诊断学讲课资料-腹痛、腹泻、便秘.ppt

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1、腹痛腹痛 是临床极其常见的症状，也是促使病人就是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。诊的主要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。外疾病及全身性疾病也可引起。腹腹 痛痛（abdominal painabdominal pain）有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。慢而疼痛轻微。病变的性质可为器质性，也可能是功能病变的性质可为器质性，也可能是功能性。性。病原因病原因复杂复杂，引起，引起腹痛腹痛机制机制各异各异认真了解病史认真了解病史作出正作出正确的诊断确的诊断联系病理联系

2、病理生理改变生理改变进行全面的体格进行全面的体格检查和必要的辅检查和必要的辅助检查（包括化验助检查（包括化验检查与器械检查）检查与器械检查）综合分析综合分析1.胃胃 ：病变压痛病变压痛区区肝、胆肝、胆：病变压痛区病变压痛区盲肠、阑尾盲肠、阑尾 ：病变压痛区病变压痛区肾脏：肾脏：病变压痛区病变压痛区输尿管：输尿管：病变压痛区病变压痛区附件：附件：病变压痛区病变压痛区临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为长短分为急性腹痛急性腹痛与与慢性腹痛慢性腹痛1、腹腔器官急性炎症腹腔器官急性炎症:部位与炎症器官神经感应相当，为钝痛，部位与炎症器官神经感应相当，为钝痛，呈持

3、续性或间歇性隐痛，多伴有感染的全身表现，白细胞计数呈持续性或间歇性隐痛，多伴有感染的全身表现，白细胞计数增高。增高。如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、胆道结石、胆道蛔虫症、急性盆腔炎等。2 2、空腔脏器急性梗阻或扭转：常起病急骤，呈阵发性绞痛、间、空腔脏器急性梗阻或扭转：常起病急骤，呈阵发性绞痛、间歇性减轻，伴恶心、呕吐和腹胀等，腹部明显压痛。歇性减轻，伴恶心、呕吐和腹胀等，腹部明显压痛。如肠梗阻、肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、泌尿系结石梗阻及卵巢囊肿扭转等。3、腹腔脏器破裂或急性穿孔：起病急骤，迅速产生、腹腔脏器破裂或急性穿孔：起病急骤，迅速产生弥漫性腹膜炎，腹

4、痛尖锐、剧烈、持续，腹膜刺激证弥漫性腹膜炎，腹痛尖锐、剧烈、持续，腹膜刺激证明显。明显。如消化性溃疡、伤寒等穿孔，卵巢滤泡和肝癌结节破裂、外伤性肝脾破裂等。（一）、急性腹痛（一）、急性腹痛4、腹膜炎症腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。5、脏器急性血管性病变：腹中部持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，伴脏器急性血管性病变：腹中部持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，伴呕吐、腹部压痛、腹膜刺激症及肠麻痹。呕吐、腹部压痛、腹膜刺激症及肠麻痹。如缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、夹层主动脉瘤等。6、腹壁疾病腹壁疾病 如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。如腹壁挫伤、

5、脓肿及腹壁带状疱疹。7、胸腔疾病所致的腹部牵涉痛：如心肌梗死、肺栓塞等、胸腔疾病所致的腹部牵涉痛：如心肌梗死、肺栓塞等8、全身性疾病：腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症等、全身性疾病：腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症等1、腹腔脏器的慢性炎症：起病缓慢，反复发作，疼痛部腹腔脏器的慢性炎症：起病缓慢，反复发作，疼痛部位常与脏器病变位置相符，程度较轻。位常与脏器病变位置相符，程度较轻。如反流性食管炎、慢性胃炎、胃十二指肠憩室炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩（Crohn）病等。2、空腔脏器的张力变化：胃肠痉挛、胃肠动力障碍。脏器的张力变化：胃肠痉挛、胃肠动

6、力障碍。3、胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡（二）、慢性腹痛（二）、慢性腹痛4、腹腔脏器的扭转或梗阻腹腔脏器的扭转或梗阻 如慢性胃扭转如慢性胃扭转。5、脏器包膜的牵张脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛。包膜张力增加而发生的腹痛。6.6.中毒与代谢障碍：尿毒症。中毒与代谢障碍：尿毒症。如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。7、腹腔脏器肿瘤性病变：起病隐匿，疼痛呈进行性腹腔脏器肿瘤性病变：起病隐匿，疼痛呈进行性加重，同时伴有癌变脏器自身功能的异常。加重，同时伴有癌变脏器自身功能的异常。如胃癌、胰腺癌、胆道系统的肿瘤、肠道肿瘤和肝癌等8、胃肠神经功

7、能紊乱胃肠神经功能紊乱 如胃肠神经症。如胃肠神经症。腹痛发生可分为三种基本机腹痛发生可分为三种基本机制，即制，即内脏性腹痛内脏性腹痛、躯体性腹痛躯体性腹痛和和牵涉痛牵涉痛。发生机制是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛经通路传入脊髓，其疼痛特点特点为：为：内脏痛（visceral pain）：疼痛部位不确切，接近腹中线；疼痛部位不确切，接近腹中线；疼痛部位不确切，接近腹中线；疼痛部位不确切，接近腹中线；疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛；疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛；疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛；疼痛感觉模糊，多为痉挛、

8、不适、钝灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经兴奋症状。兴奋症状。兴奋症状。兴奋症状。是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：肤。其特点是：肤。其特点是：肤。其特点是：躯体痛（somatic pain）：定位准确，可在

9、腹部一侧定位准确，可在腹部一侧;痛的程度剧烈而持续；痛的程度剧烈而持续；可有局部腹肌强直；可有局部腹肌强直；腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。牵涉痛牵涉痛（referred painreferred pain）：）：临床上不少疾病的腹痛涉及多

10、种发生临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如机制，如阑尾炎阑尾炎。1 1、腹痛部位、腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位。一般腹痛部位多为病变所在部位。临床表现胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部疼痛多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹疼痛多在右上腹急性阑尾炎急性阑尾炎痛在右下腹痛在右下腹Mc BurneyMc Burney点点小肠疾病小肠疾病疼痛多在脐部或脐周疼痛多在脐部或脐周结肠疾病结肠疾病疼痛多在左下腹部疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂疼痛在下腹部疼痛在下腹部急性弥漫

11、性腹膜炎（原发性或继发急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等腹型过敏性紫癜等疼痛多为弥漫性或疼痛多为弥漫性或部位不定部位不定腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。2 2、腹痛性质和程度、腹痛性质和程度、腹痛性质和程度、腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，突发的中上腹剧烈刀割样痛

12、、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。多为胃、十二指肠溃疡穿孔。多为胃、十二指肠溃疡穿孔。多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎急性胃炎、急性胰腺炎急性胃炎、急性胰腺炎急性胃炎、急性胰腺炎。胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。发性绞痛，相当剧

13、烈，致使患者辗转不安。绞痛的鉴别诊断绞痛的鉴别诊断1.1.肠绞痛肠绞痛 多位于脐周、下腹部多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐常伴有恶心、呕吐 、腹泻、腹泻或或2.2.便秘、肠鸣音增加等便秘、肠鸣音增加等3.3.胆绞痛胆绞痛 位于右上腹，放射至位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可触常有黄疸、发热、肝可触及及4.4.右背与右肩胛右背与右肩胛 或墨菲征阳性或墨菲征阳性5.5.肾绞痛肾绞痛 位于腰部，并从肋腹位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、小便含常有尿频、尿急、小便含蛋白蛋白6.6.向下放射，达于腹股向下放射，达于腹股 质质 、红细胞等、红细胞等7.7.沟、外生殖器及大腿沟、外生殖器及大腿8

14、.8.内侧内侧 疼痛类别疼痛类别 疼痛的部位疼痛的部位 其他特点其他特点 阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。典型表现。典型表现。典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或 板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张隐痛或钝痛多为内脏性疼痛

15、，多由胃肠张隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。力变化或轻度炎症引起。力变化或轻度炎症引起。力变化或轻度炎症引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致。胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史，胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史，胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史，胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史，而急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史。而急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史。而急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史。而急性胰腺炎发作前则

16、有酗酒、暴饮暴食史。部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。能是肝、脾破裂所致。能是肝、脾破裂所致。能是肝、脾破裂所致。3 3 3 3、诱发因素、诱发因素、诱发因素、诱发因素 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化

17、不良所致；所致；所致；所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡；二指肠溃疡；二指肠溃疡；二指肠溃疡；宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；卵泡破裂者发作在月经间期。卵泡破裂者发作在月经间期。卵泡破裂者发作在月经间期。卵泡破裂者发作在月经间期。4 4 4 4、发作时间与体位的关系、发作时间与体位的关系、发作时间与体位的关系、发作时间与体位的关系 如果某些体位使腹痛加剧或减轻

18、，有可能成如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。为诊断的线索。为诊断的线索。为诊断的线索。例例例例 如：如：如：如：胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。及呕吐等症状缓解。及呕吐等症状缓解。及呕吐等症状缓解。胰体癌患者仰卧位时疼痛明显

19、，而前倾位或胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。俯卧位时减轻。俯卧位时减轻。俯卧位时减轻。反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时显，反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时显，反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时显，反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时显，而直立位时减轻。而直立位时减轻。而直立位时减轻。而直立位时减轻。伴随症状 1.腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、

20、腹腔脓肿，也可见性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。于腹腔外疾病。于腹腔外疾病。于腹腔外疾病。2.2.2.2.腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。腹痛腹痛腹痛腹痛伴伴伴伴休克休克休克休克同时有贫血者同时有贫血者同时有贫血者同时有贫血者无贫血者无贫血者无贫

21、血者无贫血者见于胃肠穿孔见于胃肠穿孔见于胃肠穿孔见于胃肠穿孔绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻肠扭转、肠扭转、肠扭转、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎可能是腹腔脏器可能是腹腔脏器可能是腹腔脏器可能是腹腔脏器破裂（如肝破裂（如肝破裂（如肝破裂（如肝脾或异位妊娠脾或异位妊娠脾或异位妊娠脾或异位妊娠破裂）；破裂）；破裂）；破裂）；3.伴休克：腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，特别警惕；休克，特别警惕；休克，特

22、别警惕；休克，特别警惕；4.4.4.4.伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；阻；阻；阻；伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎；伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎；伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎；伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。

23、5.5.5.5.腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）所致。所致。所致。所致。1 1 1 1、腹痛起病情况、腹痛起病情况、腹痛起病情况、腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等有无饮食、外科手术等有无饮食、外科手术等有无饮食、外科手术等诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解的因素。的因素。的因素。的因素。2 2 2 2、腹痛的性

24、质和严重度、腹痛的性质和严重度、腹痛的性质和严重度、腹痛的性质和严重度 通常先用一般提通常先用一般提通常先用一般提通常先用一般提问询问怎样痛？有多重？如其不能得到满意回问询问怎样痛？有多重？如其不能得到满意回问询问怎样痛？有多重？如其不能得到满意回问询问怎样痛？有多重？如其不能得到满意回答，可用选择答，可用选择答，可用选择答，可用选择 提问是烧灼样、绞痛样、刀割提问是烧灼样、绞痛样、刀割提问是烧灼样、绞痛样、刀割提问是烧灼样、绞痛样、刀割样？还是隐隐作痛、胀痛等。样？还是隐隐作痛、胀痛等。样？还是隐隐作痛、胀痛等。样？还是隐隐作痛、胀痛等。问诊要点问诊要点 3 3 3 3、腹痛的部位、腹痛的部

25、位、腹痛的部位、腹痛的部位 明确指出最痛的部位，明确指出最痛的部位，明确指出最痛的部位，明确指出最痛的部位，以便判断疾病的部位。以便判断疾病的部位。以便判断疾病的部位。以便判断疾病的部位。4 4 4 4、腹痛的时间、腹痛的时间、腹痛的时间、腹痛的时间 特别是与进食、活动、特别是与进食、活动、特别是与进食、活动、特别是与进食、活动、体位的关系。体位的关系。体位的关系。体位的关系。5.5.5.5.腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛与年龄、性别、职业的关系 腹泻腹泻概念概念 腹泻（腹泻（diarrhea）指排便次数增多，粪质稀）指排便次数增多，粪

26、质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。如解液状便，每日物。如解液状便，每日 3 次以上，或次以上，或每天粪便总量大干每天粪便总量大干 200g，其中粪便含，其中粪便含水量大于水量大于 80，则可认为是腹泻。，则可认为是腹泻。分类分类腹泻可分为急性与慢性两种，超过两个月腹泻可分为急性与慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻者属慢性腹泻1急性腹泻急性腹泻（1）肠道疾病：常见的是由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕）肠道疾病：常见的是由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎，此虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎，此外，还有外，还有 Crohn

27、 病或溃疡性结肠炎急性发作、急性缺病或溃疡性结肠炎急性发作、急性缺血性肠病等。亦可因抗生素使用而发生的抗生素相关血性肠病等。亦可因抗生素使用而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎。性小肠、结肠炎。（2）急性中毒：食用毒蕈、桐油、河豚、鱼胆及化学药物）急性中毒：食用毒蕈、桐油、河豚、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。（3）全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体）全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。病等。（4）其他：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜；服用某些药）其他：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜；服用某些药物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等；某些

28、内分泌疾物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等；某些内分泌疾病，如肾上腺皮质功能减退危象、甲亢危象。病，如肾上腺皮质功能减退危象、甲亢危象。2慢性腹泻慢性腹泻（1）消化系统疾病：）消化系统疾病：胃部疾病：如慢性萎缩性胃炎、胃胃部疾病：如慢性萎缩性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。大部切除后胃酸缺乏等。肠道感染：如肠结核、慢肠道感染：如肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、肠鞭毛性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、肠鞭毛原虫病、钩虫病、绦虫病等。原虫病、钩虫病、绦虫病等。肠道非感染性病变：肠道非感染性病变：如如 Crohn 病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、吸收病、溃疡性结肠炎、结肠多发性

29、息肉、吸收不良综合征等。不良综合征等。肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤、肠道肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤、肠道恶性肿瘤。恶性肿瘤。胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除术后等。切除术后等。肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄疸、肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症。慢性胆囊炎与胆石症。（2）全身性疾病：）全身性疾病：内分泌及代谢障碍疾病：如甲状腺功内分泌及代谢障碍疾病：如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽（肠肽（VIP）瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。）瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。其他其他系统

30、疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射系统疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。性肠炎等。药物副作用：如利血平、甲状腺素、洋药物副作用：如利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、消胆胺等。某些抗肿瘤药物和抗生素使地黄类药物、消胆胺等。某些抗肿瘤药物和抗生素使用亦可导致腹泻。用亦可导致腹泻。神经功能紊乱：如肠易激综合征。神经功能紊乱：如肠易激综合征。【发生机制发生机制】腹泻的发病机制相当复杂，有些因素又互腹泻的发病机制相当复杂，有些因素又互为因果，从病理生理角度可归纳为下为因果，从病理生理角度可归纳为下列几个方面。列几个方面。1分泌性腹泻分泌性腹泻2渗透性腹泻渗透性腹泻3.渗出性腹泻渗

31、出性腹泻4动力性腹泻动力性腹泻5吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻1分泌性腹泻分泌性腹泻系肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力系肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所致。霍乱弧菌外毒素引起的大量水所致。霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。肠样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。肠道非感染或感染性炎症，如阿米巴肠道非感染或感染性炎症，如阿米巴肠炎、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、炎、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、Crohn 病、肠结核以及放射性肠炎、病、肠结核以及放射性肠炎、肿瘤溃烂等均可使炎症性渗出物增多肿瘤溃烂等均可使炎症性渗出物增多而致腹泻。某些胃肠道内分泌肿瘤如而致腹泻。某些胃肠道内分泌肿瘤如胃

32、泌素瘤、胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹泻也属于分瘤所致的腹泻也属于分泌性腹泻。泌性腹泻。2.渗出性腹泻渗出性腹泻由于肠腔内渗透压增高引起，如乳糖酶缺由于肠腔内渗透压增高引起，如乳糖酶缺乏，口服甘露醇等乏，口服甘露醇等3渗透性腹泻渗透性腹泻是由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水是由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水 分与电解质的吸收而引起，如乳糖酶分与电解质的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成肠内高渗，缺乏，乳糖不能水解即形成肠内高渗，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此型。亦属此型。4动力性腹泻动力性腹泻由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，由肠蠕动亢进致肠内食糜

33、停留时间缩短，未被充分吸收所致的腹泻，如肠炎、未被充分吸收所致的腹泻，如肠炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、胃肠功能甲状腺功能亢进、糖尿病、胃肠功能紊乱等。紊乱等。5吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍所引由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切除、吸收不良综起，如小肠大部分切除、吸收不良综合征、小儿乳糜泻、成人热带及非热合征、小儿乳糜泻、成人热带及非热带脂肪泻等。带脂肪泻等。腹泻病例往往不是单一的机制致病，可能腹泻病例往往不是单一的机制致病，可能涉及多种原因，仅以其中之一机制占涉及多种原因，仅以其中之一机制占优势而已。优势而已。临床表现临床表现 了解临床表现，

34、对明确病因和确定诊了解临床表现，对明确病因和确定诊断有重要的意义。断有重要的意义。1起病及病程起病及病程急性腹泻起病骤然，病程较短，多为感染急性腹泻起病骤然，病程较短，多为感染 或食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢，或食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、消化功能障碍、性炎症、吸收不良、消化功能障碍、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。肠道肿瘤或神经功能紊乱等。2腹泻次数及粪便性质腹泻次数及粪便性质急性感染性腹泻常有不洁饮食史，于进食急性感染性腹泻常有不洁饮食史，于进食后后 24 小时内发病，每天排便数次甚至小时内发病，每天排便数次

35、甚至数十次。多呈糊状或水样便，少数为数十次。多呈糊状或水样便，少数为脓血便。慢性腹泻表现为每天排便次脓血便。慢性腹泻表现为每天排便次数增多，可为稀便，亦可带黏液、脓数增多，可为稀便，亦可带黏液、脓血，见于慢性痢疾、炎症性肠病及结血，见于慢性痢疾、炎症性肠病及结肠、直肠癌等。阿米巴痢疾的粪便呈肠、直肠癌等。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。粪便中带黏液而无暗红色或果酱样。粪便中带黏液而无病理成分者常见于肠易激综合征。病理成分者常见于肠易激综合征。3腹泻与腹痛的关系腹泻与腹痛的关系急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻较为急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻较为明显。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，明显。小肠疾

36、病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显。结肠病变疼痛便后腹痛缓解不明显。结肠病变疼痛多在下腹，便后疼痛常可缓解。分泌多在下腹，便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。性腹泻往往无明显腹痛。【伴随症状和体征伴随症状和体征】了解腹泻伴随的症状，对了解腹泻的病因和机制、腹泻引起了解腹泻伴随的症状，对了解腹泻的病因和机制、腹泻引起的病理生理改变，乃至作出临床诊断都有重要价值。的病理生理改变，乃至作出临床诊断都有重要价值。如：如：伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、crohn 病、溃疡性结病、溃疡性

37、结肠炎急性发作期、败血症等；肠炎急性发作期、败血症等；伴里急后重提示病变伴里急后重提示病变以结肠直肠为主，如痢疾、直肠炎、直肠肿瘤等；以结肠直肠为主，如痢疾、直肠炎、直肠肿瘤等；伴明显消瘦多提示病变位于小肠，如胃肠道恶性肿瘤、伴明显消瘦多提示病变位于小肠，如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征；肠结核及吸收不良综合征；伴皮疹或皮下出血者见伴皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等；病等；伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿；病及血吸虫性肉芽肿；伴重度失

38、水者常见于伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等；分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等；伴关节痛或关节肿胀者见于伴关节痛或关节肿胀者见于 Crohn 病、溃疡性结肠病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核、炎、系统性红斑狼疮、肠结核、whipple 病等。病等。【问诊要点】【问诊要点】1腹泻的起病是否有不洁饮食、旅行、聚腹泻的起病是否有不洁饮食、旅行、聚餐等病史，是否与摄入脂肪餐有关，餐等病史，是否与摄入脂肪餐有关，或与紧张、焦虑有关。腹泻的次数及或与紧张、焦虑有关。腹泻的次数及大便量有助于判断腹泻的类型及病变大便量有助于判断腹泻的类型及病变的部位，分泌性腹泻粪

39、便量常超过每的部位，分泌性腹泻粪便量常超过每日日 1L，而渗出性腹泻粪便远少于此量。，而渗出性腹泻粪便远少于此量。次数多而量少多与直肠刺激有关。次数多而量少多与直肠刺激有关。问诊要点问诊要点2大便的性状及臭味大便的性状及臭味 除仔细观察大便性除仔细观察大便性状外，配合大便常规检查，可大致区状外，配合大便常规检查，可大致区分感染与非感染、炎症渗出性与分泌分感染与非感染、炎症渗出性与分泌性、动力性腹泻。大便奇臭多有消化性、动力性腹泻。大便奇臭多有消化吸收障碍，无臭多为分泌性水泻。吸收障碍，无臭多为分泌性水泻。3同食者群体发病史及地区和家族中的发同食者群体发病史及地区和家族中的发病情况病情况 了解上

40、述情况对诊断食物中毒、了解上述情况对诊断食物中毒、流行病、地方病及遗传病具有重要价流行病、地方病及遗传病具有重要价值。值。问诊要点问诊要点4腹泻加重、缓解的因素腹泻加重、缓解的因素 如与进食、与如与进食、与油腻食物的关系及抗生素使用史油腻食物的关系及抗生素使用史5病后一般情况变化病后一般情况变化 功能性腹泻、下段功能性腹泻、下段结肠病变对病人一般情况影响较小；结肠病变对病人一般情况影响较小；而器质性疾病（如炎症、肿瘤、肝胆而器质性疾病（如炎症、肿瘤、肝胆胰疾患）、小肠病变影响则较大。胰疾患）、小肠病变影响则较大。便秘便秘概念概念便秘是指大便次数减少，一般每周少于便秘是指大便次数减少，一般每周少

41、于3 3次，次，伴排便困难、粪便干结。伴排便困难、粪便干结。便秘是临床上常见的症状，多长期持续存便秘是临床上常见的症状，多长期持续存在，症状扰人，影响生活质量，病因在，症状扰人，影响生活质量，病因多样，以肠道疾病最为常见，但诊断多样，以肠道疾病最为常见，但诊断时应慎重排除其他病因时应慎重排除其他病因病因1、原发性便秘（1）进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足，对结肠运动的刺激减少。（2）因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精神因素等打乱了正常的排便习惯。（3）结肠运动功能紊乱：常见于肠易激综合征，系由结肠及乙状结肠痉挛引起，部分病人可表现为便秘与腹泻交替。（4）腹肌及盆腔肌张力不足，排

42、便推动力不足，难于将粪便排出体外。（5）滥用泻药，形成药物依赖，造成便秘；老年体弱，活动过少，肠痉挛致排便困难；结肠冗长。病因病因2.继发性便秘（1）直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛、排便疼痛造成恐惧排便，如痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡、直肠炎等。（2）局部病变导致排便无力；如大量腹水、膈膈肌麻痹、系统性硬化症、肌营养不良等。（3）结肠完全或不完全性梗阻：结肠良、恶性肿瘤、Crohn病、先天性巨结肠症。各种原因引起的肠粘连、肠扭转、肠套叠等。（4）腹腔或盆腔内肿瘤的压迫（如子宫肌瘤）。（5）全身性疾病使肠肌松弛、排便无力：如尿毒症、糖尿病、甲状腺功能低下、脑血管意外、截瘫、多发性硬化、皮肌炎等。

43、此外，血卟啉病及铅中毒引起肠肌痉挛，亦可导致便秘。（6）应用吗啡类药、抗胆碱药、钙通道阻滞剂、神经阻滞药、镇静剂、抗抑郁药以及含钙、铝的制酸剂等使肠肌松弛引起便秘。发生机制食物在消化道经消化吸收后，剩余的食糜残渣从小肠输送至结肠，在结肠内再将大部分的水分和电解质吸收形成粪团，最后输送至乙状结肠及直肠，通过一系列的排便活动将粪便排出体外。从形成粪团到产生便意和排便动作的各个环节，均可因神经系统活动异常、肠平滑肌病变及肛门括约肌功能异常或病变而发生便秘。就排便过程而言，其生理活动包括（1）粪团在直肠内膨胀所致的机械性刺激，引起便意及排便反射和随后一系列肌肉活动；（2）直肠平滑肌的推动性收缩；（3）

44、肛门内、外括约肌的松弛；（4）腹肌与膈肌收缩使腹压增高，最后将粪便排出体外。若上述的任何一环节存在缺陷即可导致便秘。临床表现急性便秘患者多有腹痛、腹胀，甚至恶心、呕吐，多见于各种原因的肠梗阻；慢性便秘多五特殊表现，部分病人诉口苦、食欲减退、腹胀、下腹不适或有头晕、头痛、疲乏等神经功能症状，但一般不重。排出粪便坚硬如羊粪，排便困难严重者可因痣加重及肛裂而有大便带血或便血，患者亦可因此而紧张、焦虑。慢性习惯性便秘多发生于中老年人，尤其是经产妇女，可能与肠肌、腹肌与盆底肌的张力降低有关。伴随症状1、伴呕吐、腹胀、肠绞痛等，可能为各种原因引起的肠梗阻。2、伴腹部包块者应注意结肠肿瘤、肠结核及Crohn病。3、便秘与腹泻交替者应注意肠结核、溃疡性结肠炎、肠易激综合征4、伴生活环境改变、精神紧张出现便秘，多为功能性便秘。问诊要点1、询问病人大便的性状、频度、排便量、排便是否费力，以确定是否便秘。询问便秘的起病与病程、持续或间歇发作、是否因精神紧张、工作压力诱发。并了解年龄、职业、生活习惯、食物是否含足量纤维有无偏食。2、询问是否长期服用泻药，药物种类及疗程，是否有腹部、盆腔手术史。3、询问有无服用引起便秘的药物史，负吗啡、鸦片制剂、可待因、肠道吸收剂等。4、询问其他疾病情况，如代谢病、内分泌病、慢性铅中毒等。