血液净化相关知识及护理.ppt

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1、血液净化相关知识及护理血液净化相关知识及护理血液净化相关知识及护理血液净化相关知识及护理 血液净化的定义工作原理适应症血液净化方式CBP的实施CBP的护理命名由来连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）：）：主要提高主要提高ARFARF的疗效，后扩展至各种常见危的疗效，后扩展至各种常见危重病的急救，其治疗适应范围远远超过了重病的急救，其治疗适应范围远远超过了肾脏病的领域，成为危重病救治中重要的肾脏病的领域，成为危重病救治中重要的治疗方法，治疗方法，CRRTCRRT这一名词似乎不能完全概这一名词似乎不能完全概括此项技术的实际价值括此项技术的实际价值.定义 2000 2000年将

2、年将CRRTCRRT改为改为CBPCBP（Continous Blood Continous Blood Purification)Purification)更强调更强调“连续性连续性”和和“净化净化”的重要。的重要。与机械通气、全胃肠外营养与机械通气、全胃肠外营养(TPN)(TPN)等是临床医学重要的进展之一等是临床医学重要的进展之一 它是指缓慢、连续排除机体内过多的水分它是指缓慢、连续排除机体内过多的水分和溶质的治疗方式的总称，比间断的血液和溶质的治疗方式的总称，比间断的血液透析更接近肾脏的作用，从而更符合生理透析更接近肾脏的作用，从而更符合生理状态。状态。目前而言，在认识目前而言，在认识

3、CBP时，时，应强调以下三点应强调以下三点一、一、CBP的应用指征显然不局限于肾脏疾的应用指征显然不局限于肾脏疾病，研究的思维也不应被框在肾脏的生理功病，研究的思维也不应被框在肾脏的生理功能范围之内能范围之内0404年军总有过统计：年军总有过统计：CBPCBP治疗患者中肾脏疾病：治疗患者中肾脏疾病：非肾脏疾病接近非肾脏疾病接近1 1：10 10，而且这个比例在，而且这个比例在向前发展向前发展是边缘性学科，虽然起源于肾脏病，但其应是边缘性学科，虽然起源于肾脏病，但其应用远远超过肾脏病用远远超过肾脏病因此在发展此项技术时，思维方式不能完全因此在发展此项技术时，思维方式不能完全受血液透析模式的约束。

4、受血液透析模式的约束。CBPCBP的发展是跨学的发展是跨学科的。科的。二、二、CBP的作用机制不仅仅是清除，另的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是能调节机体内稳状态一个重要环节是能调节机体内稳状态军总对脓毒症的研究：初期表现为炎症反应，军总对脓毒症的研究：初期表现为炎症反应，随着脓毒症的持续出现了免疫功能的低下，随着脓毒症的持续出现了免疫功能的低下，而而CBPCBP的治疗能改善此失常现象，总之，的治疗能改善此失常现象，总之，CBPCBP治疗可以调节脓毒症的免疫失常，不仅治疗可以调节脓毒症的免疫失常，不仅仅局限于清除炎症因子仅局限于清除炎症因子CBPCBP调节体内稳状态还表现在水、电解质、血

5、调节体内稳状态还表现在水、电解质、血压等方面。压等方面。三、三、CBP的治疗必须强调的治疗必须强调“连续性连续性”调节内稳状态必须依靠长时间不断的工作才调节内稳状态必须依靠长时间不断的工作才能实现，以能实现，以SIRSSIRS为例，各种炎症因子在持为例，各种炎症因子在持续不断的从组织内释放到循环中，间断的续不断的从组织内释放到循环中，间断的清除不足以保证循环内不积聚足够量的炎清除不足以保证循环内不积聚足够量的炎症因子而引起的临床症状。症因子而引起的临床症状。要不拘泥于传统的要不拘泥于传统的“间隙性透析间隙性透析”，正确理，正确理解解CBPCBP治疗中治疗中连续性连续性的重要性。的重要性。工作原

6、理工作原理基本作用方式 患患 者者 动动 脉脉/静静 脉脉 血血 液液 透透 析析/滤滤 过器过器 患患 者者 静静 脉脉原理一 弥散溶质清除的主要机制：任何溶质总是从浓度溶质清除的主要机制：任何溶质总是从浓度高的部位向浓度低的部位流动，这种依靠高的部位向浓度低的部位流动，这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散。浓度梯度差进行的转运叫弥散。影响因素影响因素 溶质浓度梯度溶质浓度梯度成正比成正比 溶质分子大小溶质分子大小成反比成反比 膜的阻力膜的阻力 置换液（透析液）和血流速度置换液（透析液）和血流速度原理二 对流液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动称液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动称超滤，也叫

7、对流。驱动力是膜两侧的静水超滤，也叫对流。驱动力是膜两侧的静水压和渗透压所形成的梯度。压和渗透压所形成的梯度。原理三 吸附指溶质吸附至滤器膜的表面。只对某些指溶质吸附至滤器膜的表面。只对某些 溶质有效，且与溶质浓度关系不大，与溶溶质有效，且与溶质浓度关系不大，与溶质和膜的亲和力及膜的吸附面积有关。质和膜的亲和力及膜的吸附面积有关。CBP治疗时各种溶质的清除机制代表物质代表物质清除机制清除机制小分子溶质小分子溶质 (MW300)(MW50000)(MW50000)白蛋白白蛋白对流对流各种血液净化技术清除物质的范围中中分分子子大大分分子子小小分分子子血脂血脂蛋白蛋白 免疫球蛋白（免疫球蛋白（IgG

8、/M/A）免疫复合物免疫复合物 白蛋白白蛋白 内毒素内毒素 细胞因子细胞因子 炎症介质炎症介质化学中毒化学中毒胆红素胆红素VitBunCr糖糖电解质电解质水分水分血血透透血血滤滤灌灌流流血血浆浆置置换换适应症适应症肾脏疾病急慢性肾衰、急慢性肾衰、少尿患者而又要大量补液时、少尿患者而又要大量补液时、慢性液体潴留、慢性液体潴留、酸碱及电解质紊乱酸碱及电解质紊乱非肾脏疾病 SIRS SIRS MODS MODS 重症胰腺炎重症胰腺炎 ARDS ARDS 挤压综合症挤压综合症 慢性心衰慢性心衰 肝功能衰竭肝功能衰竭 药物或毒物中毒药物或毒物中毒与间隙性透析（与间隙性透析（IHD）的区别）的区别CBP的

9、优点的优点血液动力学稳定，有利于保护心功能血液动力学稳定，有利于保护心功能溶质清除率高溶质清除率高有较好的生物相容性有较好的生物相容性能保持水、电解质平衡能保持水、电解质平衡能清除炎症介质能清除炎症介质CBP的缺点的缺点需要连续抗凝间断性治疗会降低疗效滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质乳酸盐对肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整费用较高尚无确实证据说明CRRT可以改善预后血液净化的方式血液净化的方式持续血液净化治疗()：连续动静脉血液滤过：连续静脉-静脉血液滤过：连续动-静脉血液透析：连续动-静脉血液透析滤过：连续静-静脉血液透析持续血液净化治疗()：连续静-

10、静脉血液透析滤过：动-静脉缓慢连续超滤：静-静脉缓慢连续超滤：连续高通量血液滤过HP HP ：血液灌流：血液灌流PE PE ：血浆置换：血浆置换目前所有的目前所有的A-V方式趋于淘汰，而多采用方式趋于淘汰，而多采用V-V方式方式CVVH采采用用中中心心静静脉脉(颈颈内内静静脉脉、股股静静脉脉或或锁锁骨骨下下静静脉脉)留置单针双腔导管建立血管通路留置单针双腔导管建立血管通路 应用血泵辅助循环驱动进行体外血液循环应用血泵辅助循环驱动进行体外血液循环 以以对对流流的的方方式式清清除除体体内内大大、中中、小小分分子子物物质质(包括电解质包括电解质)和水份和水份 根根据据原原发发病病治治疗疗的的需需要要

11、补补充充一一部部分分置置换换液液通通过过超超滤滤以以降降低低血血中中溶溶质质的的浓浓度度以以及及调调控控机体容量平衡。机体容量平衡。溶质清除溶质清除血滤器可以自由清除分子量小于100道尔顿的溶质和毒素(e.g.urea,creatinine,uric acid,sodium,potassium,ionized calcium and almost all drugs not bound to plasma proteins).所有 CVVH血滤器不能通过白蛋白及其他超过 50,000 道尔顿的物质.置换液置换液静脉端静脉端静脉端静脉端血滤器血滤器CVVH连接模式图（后稀释法）连接模式图（后稀释

12、法）滤过液滤过液肝素泵肝素泵取样口取样口血泵血泵置换液置换液静脉端静脉端静脉端静脉端血滤器血滤器CVVH连接模式图（前稀释法）连接模式图（前稀释法）滤过液滤过液肝素泵肝素泵取样口取样口血泵血泵CVVHDFCVVHDFCVVHDF也是在也是在 CVVH CVVH的基础上发展起来的加上的基础上发展起来的加上透析以弥补透析以弥补CVVHCVVH对氮质清除不足的缺点。对氮质清除不足的缺点。溶质清除率增加溶质清除率增加4040。静脉端静脉端滤出液滤出液血滤器血滤器泵泵 CVVHDF模式图模式图置换液置换液透析液透析液 SCUFSCUFSCUF主要原理是以对流的方式清除溶质，不主要原理是以对流的方式清除溶

13、质，不必补充置换液，也不用透析液，对溶质清必补充置换液，也不用透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。平，有时需要加用透析治疗。SCUFSCUF常用于顽固性水肿、难治性的心衰等常用于顽固性水肿、难治性的心衰等动脉端动脉端静脉端静脉端滤过液滤过液血滤器血滤器SCUF模式图模式图PE血浆置换是指用离心或血浆分离的方法，从血浆置换是指用离心或血浆分离的方法，从全血中分离出血浆，以清除其中含有的致全血中分离出血浆，以清除其中含有的致病因子，同时向体内补充等量血浆或其他病因子，同时向体内补充等量血浆或其他替代品的治疗方法替代品的治

14、疗方法血浆或血浆或白蛋白白蛋白血浆分离器血浆分离器血浆血浆PE模式图模式图血泵血泵HP血液灌流，就是让溶解在血液中的物质被吸附到具血液灌流，就是让溶解在血液中的物质被吸附到具有丰富表面积的固态物质上去，从而除去血中内有丰富表面积的固态物质上去，从而除去血中内源性或外源性的毒物。最常用的吸附材料是活性源性或外源性的毒物。最常用的吸附材料是活性炭和树脂。炭和树脂。血液灌流主要用于治疗急性药物和毒物中毒；药物血液灌流主要用于治疗急性药物和毒物中毒；药物类以镇静安眠类中毒引起的昏迷，应首选血液灌类以镇静安眠类中毒引起的昏迷，应首选血液灌流。对除草剂、杀虫剂效果亦很好，如：氯丹、流。对除草剂、杀虫剂效果

15、亦很好，如：氯丹、敌草快、百草枯、有机磷类、有机氯类、氟乙酰敌草快、百草枯、有机磷类、有机氯类、氟乙酰胺等。胺等。血泵血泵吸附柱或碳肾吸附柱或碳肾HP模式图模式图CRRT实施实施建立血管通路建立血管通路-建立和维持一个良好的血液循环通路是保证CRRT顺利进行和透析充分的首要条件血管通路血管通路 Vascular Access中心静脉置管股静脉颈内静脉锁骨下静脉颈内静脉颈内静脉 血流量充分稳定，不易受体位影响血流量充分稳定，不易受体位影响 易固定，便于观察和护理易固定，便于观察和护理 导管感染少，留置时间长导管感染少，留置时间长 压力较低，止血容易压力较低，止血容易 已成为最值得提倡的血管通路已

16、成为最值得提倡的血管通路股静脉股静脉 易于插管、保持较高血流量易于插管、保持较高血流量 1 1周菌血症周菌血症3.1%3.1%，2 2周周10.7%10.7%导管选择要点导管选择要点能够提供的血流量；导管材料；导管型号价格确认治疗指针确认治疗指针CRRT准备准备一般物品准备：一般物品准备：CRRT机机滤器滤器液体准备（备预冲液、透析液、置换液）液体准备（备预冲液、透析液、置换液）病人准备病人准备CRRT上机操作程序上机操作程序开机开机选择病人选择病人选择治疗模式选择治疗模式按装管道按装管道准备溶液准备溶液预冲管道预冲管道设置流速设置流速调整抗凝剂调整抗凝剂病人上机病人上机CBP的置换液的置换液

17、南京总院配方A 0.9%Nacl 2250ml+5%GS750ml+5%Cacl215ml+25%MgSO42.4ml B 5%NaHCO3250ml抗凝技术抗凝技术保证保证CBPCBP治疗能够连续进行的关键在于血液循治疗能够连续进行的关键在于血液循环回路及滤器的抗凝，如管路或滤器凝血环回路及滤器的抗凝，如管路或滤器凝血后需重新更换，从而使治疗终止，达不到后需重新更换，从而使治疗终止，达不到连续治疗目的连续治疗目的临床行临床行CBPCBP治疗的患者如何进行有效及安全的治疗的患者如何进行有效及安全的抗凝是一个尚未解决的技术难题抗凝是一个尚未解决的技术难题CBP抗凝方案抗凝方案 方法方法 优点优点

18、 问题问题 功效功效 监测监测普通肝素普通肝素 抗凝良好抗凝良好 出血、血小板减少出血、血小板减少 良好良好 APTT/ACT低分子肝素低分子肝素 血小板减少症血小板减少症 出血出血 良好良好 Anti-枸橼酸枸橼酸 出血最少出血最少 代谢失调需特殊透析液代谢失调需特殊透析液 特好特好 APTT/ACT盐水冲洗盐水冲洗 无出血危险无出血危险 滤过膜凝血滤过膜凝血 不足不足 /肝素抗凝肝素抗凝20005000IU（20-40mg）首次负荷剂量首次负荷剂量500IU/H（4mg）连续静注）连续静注动脉管道监测动脉管道监测APTT/4H维持维持APTT4045秒秒45秒秒 减少减少100IU/H40

19、秒秒 增加增加100IU/H抗凝中相关因素抗凝中相关因素血流量血流量 150-250 ml/min 150-250 ml/min血液粘稠度血液粘稠度 前稀释与后稀释比较，溶质清前稀释与后稀释比较，溶质清除以及降低血液粘滞度，前优于后除以及降低血液粘滞度，前优于后抗凝抗凝-滤器和循环凝血的征兆滤器和循环凝血的征兆滤器的中空纤维出现暗黑条纹滤器的中空纤维出现暗黑条纹在血流量恒定不变情况下，超滤量减少在血流量恒定不变情况下，超滤量减少监测滤器前后的压力可以确立滤器是否凝血监测滤器前后的压力可以确立滤器是否凝血CRRT治疗中的监测治疗中的监测CRRT监测记录监测记录CBP的液体平衡的液体平衡以超滤方式

20、清除液体，超滤量可以控制以超滤方式清除液体，超滤量可以控制输入置换液补充超滤液体输入置换液补充超滤液体置换液的成分可以调控置换液的成分可以调控使用使用CBP置换液置换液时，需要同步输入时，需要同步输入碳苏打碳苏打使用使用枸橼酸置换液枸橼酸置换液时，需要同步输入时，需要同步输入钙剂钙剂,也也必需超滤出来必需超滤出来液体平衡策略液体平衡策略制定患者溶质清除目标及液体平衡目标制定患者溶质清除目标及液体平衡目标设定置换液以达到溶质清除目标设定置换液以达到溶质清除目标设定超滤率以达到液体平衡目标设定超滤率以达到液体平衡目标调整治疗参数以达到净平衡目标调整治疗参数以达到净平衡目标液体平衡的三级管理水平液体

21、平衡的三级管理水平一级水平：最基本的液体管理水平。预计一级水平：最基本的液体管理水平。预计小时间内液体平衡的出超量，计算超滤率。适用小时间内液体平衡的出超量，计算超滤率。适用治疗计划变化小，血流动力学相对稳定的患者治疗计划变化小，血流动力学相对稳定的患者二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实现的液体平衡，从而实现24小时的液体平衡。适用小时的液体平衡。适用治疗计划变化大，血流动力学相对不稳定，不能治疗计划变化大，血流动力学相对不稳定，不能耐受容量波动的患者耐受容量波动的患者液体平衡的三级管理水平液体平衡的三级管理水平三级水平：

22、理想的液体管理水平。扩展了二级的概三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调节每小时液体净平衡，达到要求的血流动念，调节每小时液体净平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心静脉压力学指标，如中心静脉压(CVP)、肺动脉契压、肺动脉契压(PAWP)、平均动脉压、平均动脉压(MAP)。应需有创血流动力学监测，临床应用少，多采用应需有创血流动力学监测，临床应用少，多采用一二级体液管理一二级体液管理CBP出超=机器显示的出超-SB总量-冲管总量实际出超=CBP出超-（静脉总入量+口入总量）+（大、小便总量+其它出量）不同液体平衡方式的优、缺点不同液体平衡方式的优、缺点 一级一级二级二级三级三级优

23、点优点简便性简便性+达到液体平衡达到液体平衡+调节容量变化调节容量变化+CBP支持支持 +缺点缺点护理工作量护理工作量+液体平衡出错机会液体平衡出错机会+血流动力学不稳定性血流动力学不稳定性+液体过量负荷液体过量负荷+CBP的护理的护理心理护理心理护理 清清醒醒病病人人病病情情危危重重，加加上上大大量量血血液液被被引引出出体体外外，又又住住在在无无陪陪护护的的I I CUCU病病房房，感感到到很很紧紧张张和和恐恐惧惧，认认为为自自己己的的病病是是无无法法救救治治，因因而而失失去去信信心心，不不配配合合治治疗疗护护理理。因因此此护护理理中中对对清清醒醒患患者者进进行行耐耐心心的的解解释释，告告之

24、之CBPCBP治治疗疗的的目目的的和和需需要要配配合合的的事事项项。同同时时举举同同样样的的疾疾病病行行此此项项治治疗疗治治愈愈的的例例子子，帮帮助助患患者者树树立立战战胜胜疾疾病病的的信信心心和和消消除除恐恐惧惧情绪。情绪。由由于于疼疼痛痛、隔隔离离、各各种种机机器器的的噪噪音音、体体外外的的血血液等应激源液等应激源留置管路护理留置管路护理1、颈内静脉置管的护理要点：按照护理常规，规范护理操作局部保持干净，敷料整洁，避免淋浴每日换药，严格无菌操作，预防感染治疗结束先用肝素生理盐水充分冲洗，并根据导管上所标识的容量配置肝素封管留置管路护理留置管路护理2、股静脉置管的护理要点：同颈内静脉置管的护

25、理要点 还要注意：禁止穿刺部位90弯曲留置管路护理留置管路护理1、留置导管的护理操作常规 治疗前检查导管是否固定、缝针有否脱落及局部有无渗血、渗液、红肿。取下导管处敷料，戴无菌手套，在穿刺处铺无菌治疗巾，消毒导管口，取下肝素帽，再次消毒，连接无菌注射器，打开夹子，抽出导管内的封管肝素和可能形成的血凝块。在静脉端注入抗凝剂。治疗过程中留置导管与治疗管路接管处用无菌敷料覆盖。留置管路护理留置管路护理 治疗结束时戴无菌手套，消毒导管口，注入肝素生理盐水20ml，再注入相应导管容量的肝素（肝素浓度视患者的凝血功能而定）。在注入肝素的同时立即夹闭管道，然后拧紧消毒肝素帽（临床上常称这一过程为封管）。因注

26、毕肝素前导管内液体处于正压状态，此时夹闭管路无血液回流，可防血栓形成。导管口用无菌敷料包裹并妥善固定。留置管路护理留置管路护理 注意导管口尽量不敞开，避免与空气长时间接触；严格无菌操作，避免感染；抗凝剂封管液量应该视官腔的容量而定；肝素帽应于每次治疗时更换。留置导管者每日测量体温，怀疑导管感染时应及时报告医生。留置管路护理留置管路护理2、留置导管常见并发症的护理感染：每日常规消毒导管周围皮肤，更换无菌敷料。（用碘伏，消毒范围直径5cm）血栓：如在抽吸过程中出现血流不畅，切忌强行向导管内推注液体，以免血凝块脱落而引起栓塞。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓法，用尿激酶515万u加生理盐水35ml注入

27、留置导管，保留1520min，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。若一次无效，可反复进行，如果溶栓无效，则予拔管。留置管路护理留置管路护理空气栓塞：每次治疗结束或换药后，夹紧动、静脉导管端上的夹子，拧紧肝素帽。出血：由于治疗过程中应用抗凝剂且患者血小板大多低于正常，治疗结束后留置导管处易反复渗血。一旦发生，应轻轻压迫局部，或用冰袋冷敷指压2030min，必要时拔管止血。留置管路护理留置管路护理流量不佳：若双腔留置导管一端通畅而另一端闭塞，可将通畅的一端作出路，周围静脉作回路。因体位造成双腔导管通而不畅时，不应将动、静脉进行交换，这容易引起再循环。有报道，颈内静脉及锁骨下静脉穿刺或拔管时，压迫了颈动

28、脉窦，造成患者严重心律失常导致猝死。严格观察生命体征等病情变化严格观察生命体征等病情变化体体温温的的监监测测 病病人人觉觉得得怕怕冷冷、寒寒战战、体体温温下下降降，这这与与超超滤滤时时大大量量置置换换液液交交换换致致体体温温下下降降，另另一一方方面面血血液液引引处处体体外外，外外界界温温度度低低于于机机体体温温度度有有关关。给给予予保保暖暖，提提高高室室温温，使使用用输输液液加加温温器器，ACRRUAACRRUA仪仪器器有有加加热热盘盘，可可把把温温度度设置高于体温，使体温恢复正常。设置高于体温，使体温恢复正常。血血压压的的监监测测 在在CBPCBP治治疗疗一一开开始始时时即即出出现现血血压压

29、下下降降，这这主主要要是是由由于于血血液液被被引引处处体体外外，体体内内血血容容量量减减少少引引起起，给给予予从从外外周周加加快快补补液液使使血血压压稳稳定定，另另有有例例病病人人行行CVVHCVVH或或CVVHDFCVVHDF治治疗疗3535小小时时后后出出现现血血压压下下降降，给给予予降降低低超超滤滤率率。鉴鉴于于这这种种情情况况，510510分分钟钟观观察察血血压压情情况况，必必要要时时给给予予有创血压监测及时准确了解病人循环情况。有创血压监测及时准确了解病人循环情况。液体的管理液体的管理置置换换液液的的配配置置 配配置置时时按按照照TPNTPN配配置置的的要要求求，在在层层流流条件下严

30、格无菌操作条件下严格无菌操作。液体失衡的预防液体失衡的预防 CBPCBP治疗时大量的超滤和置换液治疗时大量的超滤和置换液的输入可能导致机体液体和电解质的失衡，的输入可能导致机体液体和电解质的失衡，有报道：有报道：ICUICU行行CBPCBP治疗的患者中治疗的患者中21%21%的病人是因为容量超负荷，的病人是因为容量超负荷，因此液体平衡的管理是至关重要的，护士认真并准确因此液体平衡的管理是至关重要的，护士认真并准确记录患者的出入量包括冲洗量和记录患者的出入量包括冲洗量和SBSB，每小时监测中心，每小时监测中心静脉压的情况，去指导补液和超滤，根据化验情况予静脉压的情况，去指导补液和超滤，根据化验情

31、况予补充补充K K、NaNa、MgMg、CaCa等电解质从而成功完成等电解质从而成功完成CBPCBP的治疗。的治疗。抗凝使用的护理抗凝使用的护理 准准确确给给予予肝肝素素的的用用量量，从从前前稀稀释释入入路路，监监测测PTPT和和APTTAPTT的的情情况况，上上机机前前、上上机机后后1212小小时时复复查查，等等TTTT、APTTAPTT稳稳定定后后每每4 4小小时时测测一一次次。观观察察病病人人全全身身皮皮肤肤、口口腔腔有有无无出出血血点点，大大便便的的颜颜色色和和呼呼吸吸机机病病人人的的气气道道分分泌泌物物的的性性质质；同同时时冲冲洗洗时时观观察察滤滤器器的的颜颜色色，正正常常时时治治疗

32、疗滤滤器器颜颜色色应应是是均均匀匀淡淡红红色色，若若出出现现滤滤器器颜颜色色变变青青或或黑黑色色条条纹纹则则提提示示滤滤器器有有凝凝血。血。加强基础和生活护理加强基础和生活护理 生活全部不能自理，加之生活全部不能自理，加之ICUICU病房无陪护，病房无陪护，病人的一切护理由护士完成。因此每日常病人的一切护理由护士完成。因此每日常规给病人做口腔、会阴护理，床上温水擦规给病人做口腔、会阴护理，床上温水擦洗。机械通气病人及时给予气道湿化、拍洗。机械通气病人及时给予气道湿化、拍痰，防止肺部感染。由于导管、血流速的痰，防止肺部感染。由于导管、血流速的因素，在治疗期间翻身动作要轻，避免管因素，在治疗期间翻

33、身动作要轻，避免管道受压或扭曲。为防皮肤受压，在治疗前道受压或扭曲。为防皮肤受压，在治疗前放置气垫床，预防性使用褥疮贴。同时加放置气垫床，预防性使用褥疮贴。同时加强肠内外营养，增强机体免疫力。强肠内外营养，增强机体免疫力。护护士士是是CBP治治疗疗的的主主要要的的、直直接接管管理理者者，操操作作过过程程和和出出入入量量的的控控制制很很大大程程度度取取决决护护理理人人员员，特特别别是是容容量量平平衡衡的的监监控控，需需要要严严密密观观察察患患者者的的生生命命体体征征，正正确确评评估估患患者者的的容容量量平平衡衡状状况况以以及及CBP治治疗疗之之外外的的给给药药、补补液液、排排泄泄等等。护护士士必

34、必须须提提高高CBP护护理理技技术水平，更好的去抢救急危重病人。术水平，更好的去抢救急危重病人。常见机器报警及其原因空气报警管路安装不妥，各连接管路安装不妥，各连接处不紧密处不紧密静脉壶液面过低、滤网静脉壶液面过低、滤网漂浮漂浮静脉壶内有气泡或杂质静脉壶内有气泡或杂质血流量不足血流量不足静脉壶表面不光洁静脉壶表面不光洁检查管路安装及各连接检查管路安装及各连接处处调整液面或更换管路调整液面或更换管路用注射器抽去气泡或更用注射器抽去气泡或更换管路换管路检查血管通路，监测血检查血管通路，监测血压压用酒精擦拭静脉壶表面用酒精擦拭静脉壶表面或更换管路或更换管路动脉压动脉压Access Pressure

35、-测量当血液离开病人血液通路时的压力 -动脉压的测量时为了防止血液泵过度用力抽吸 -动脉压力测量位置是在血泵之前,典型压力是-50-150mmHg动脉压力报警血流量不足血流量不足动脉管受压、扭曲动脉管受压、扭曲患者低血容量状态患者低血容量状态检查血管通路检查血管通路解除管路受压、扭曲状解除管路受压、扭曲状态态监测患者血压监测患者血压滤器压滤器压Filter Pressure -测量当血液进入血滤器时的压力 -压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前 -因为在滤器前测量,故它的数值是正压力 -典型压力是+100+250mmHg滤器前压力报警提示滤器阻力增大，滤提示滤器阻力增大，滤器凝血器凝血更换滤器

36、更换滤器静脉压静脉压Return Pressure-测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力-静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力-因为静脉压测量位置是在血泵之后，故典型压力是正压力+50+150mmHg静脉压力高报警患者体位改变患者体位改变静脉压监测点与回路管静脉压监测点与回路管路之间的管道受压、扭路之间的管道受压、扭曲曲管路内有血凝块管路内有血凝块变换体位变换体位解除管路受压、扭曲的解除管路受压、扭曲的状态状态清除血凝块或更换管路清除血凝块或更换管路静脉压力低报警管路断开或有裂缝管路断开或有裂缝滤器与静脉压监测点之滤器与静脉压监测点之间的管路受压、扭曲间的管路受压、扭曲血泵速度太

37、慢或压力报血泵速度太慢或压力报警限太高警限太高压力传感器漏气、连接压力传感器漏气、连接压力传感器的保护罩堵压力传感器的保护罩堵塞塞更换管路更换管路解除管路受压、扭曲的解除管路受压、扭曲的状态状态改变泵速，调整压力报改变泵速，调整压力报警限警限更换压力传感器更换压力传感器跨膜压()(滤器压+静脉压)/-废液压机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测滤膜的阻塞情况跨膜压报警滤器凝血滤器凝血滤液管扭曲或处于夹闭滤液管扭曲或处于夹闭状态状态设置的超滤量过大设置的超滤量过大血流量过低血流量过低更换滤器更换滤器解除滤液管扭曲或夹闭解除滤液管扭曲或夹闭状态状态设置合适的超滤量设置合适

38、的超滤量提高血流量提高血流量漏血报警滤器破膜滤器破膜废液壶光洁度不够，探废液壶光洁度不够，探测器污染，壶内废液未测器污染，壶内废液未装满或超滤液混浊装满或超滤液混浊假报警：黄疸或服用利假报警：黄疸或服用利福平等福平等更换滤器更换滤器用酒精檫拭壶表面及探用酒精檫拭壶表面及探测器，将废液壶内液体测器，将废液壶内液体装满或更换管路装满或更换管路采用假的废液壶采用假的废液壶平衡报警置换液置换液/废液袋未正确悬废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引挂、摇摆不定或破损引起漏夜起漏夜置换液置换液/废液袋体积过大废液袋体积过大触及机器周围部位触及机器周围部位插入滤液袋的针头根部插入滤液袋的针头根部打折、扭曲打折、

39、扭曲正确悬挂置换液正确悬挂置换液/废液袋、废液袋、检查是否漏夜检查是否漏夜检查是否触及机器周围检查是否触及机器周围部位部位解除连接滤液袋的管路解除连接滤液袋的管路打折、扭曲状态打折、扭曲状态治疗结束处理程序治疗结束处理程序确认病人病情备好回血用无菌NS脱开ACCESS端,封闭动脉管路,与回血同时进行回血完毕卸下管道，NS冲管后用肝素封管更换敷料仪器维护治疗前景CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，它是近作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，它是近20年来血液净化领域最新成就之一；年来血液净化领域最新成就之一；其应用范围已从肾脏疾病扩展到其应用范围已从肾脏疾病扩展到SIRS、ARDS

40、、MODS、急、急性坏死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性脑病、挤压性坏死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性脑病、挤压综合征等，具有良好的应用前景；综合征等，具有良好的应用前景；CRRT的主要优势是能精确调控液体平衡，保持血流动力学的主要优势是能精确调控液体平衡，保持血流动力学稳定，对心血管功能影响小，机体内环境稳定，便于积极稳定，对心血管功能影响小，机体内环境稳定，便于积极的营养和支持治疗，直接清除致病炎性介质及肺间质水肿，的营养和支持治疗，直接清除致病炎性介质及肺间质水肿，有利于通气功能的改善和肺部感染的控制，以及微循环和有利于通气功能的改善和肺部感染的控制，以及微循环和实体细胞摄氧能力的改善，提高组织氧的利用；实体细胞摄氧能力的改善，提高组织氧的利用；但是由于但是由于CRRT机器复杂，价格昂贵，限制了它在临床的推机器复杂，价格昂贵，限制了它在临床的推广应用。今后仍需要大规模、多中心、前瞻性的临床研究，广应用。今后仍需要大规模、多中心、前瞻性的临床研究，探讨探讨CRRT对疾病的生理、病理及预后等的影响。对疾病的生理、病理及预后等的影响。