自发性蛛网膜下腔出血.ppt

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1、自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血 住院不差钱！住院不差钱！赵本山赵本山3030万万“买买”回了健康回了健康 此次住院，赵本山的开销很大，据医院工作人此次住院，赵本山的开销很大，据医院工作人员透露，赵本山住院期间费用超过员透露，赵本山住院期间费用超过5 5万元。根据万元。根据赵本山的病情，仅手术费用就在赵本山的病情，仅手术费用就在8 8万元以上，加万元以上，加上后期治疗费用、营养费用、复建费用等，花上后期治疗费用、营养费用、复建费用等，花费近费近2020万元。而赵本山出院后在宾馆的费用还万元。而赵本山出院后在宾馆的费用还无法计算。有消息称，赵本山这

2、次生病将花无法计算。有消息称，赵本山这次生病将花8080万元。万元。赵本山脑出血：赵本山脑出血：动脉瘤两次破裂险送命动脉瘤两次破裂险送命p脑出血啥病？p随时会要赵本山的命p赵本山是在9月30号凌晨自己觉得身体不适，才被送往南汇中心医院做了初步治疗诊断为脑出血p什么病因？“南汇中心医院确诊是，（赵本山）脑子里有蛛网膜下腔出血。”蛛网膜下腔出血就是俗称的脑出血，而赵本山的脑出血，是因为动脉瘤破裂所导致。p脑出血有多严重？随时都可能要了赵本山的命。“动脉瘤破裂本身是有一定的危险性，但是赵本山的病情应该来说还是属于出血里面属于比较轻的，就是说他的出血的量不大。”据抢救赵本山的几位主治医生介绍，院方的各

3、项急救措施运用得相当及时准确，赵本山因此死里逃生 提高认识和警觉性提高认识和警觉性 自发性蛛网膜下腔出血并非自发性蛛网膜下腔出血并非一种疾病，而是某些疾病的临一种疾病，而是某些疾病的临床表现。床表现。早期诊断早期诊断 快速转院快速转院 尽早采取合适治疗尽早采取合适治疗对对对对SAHSAHSAHSAH应高度重视应高度重视应高度重视应高度重视脑膜概述概念：颅骨与脑概念：颅骨与脑间有三层膜。由间有三层膜。由外向内为硬脑膜、外向内为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜；蛛网膜和软脑膜；三层膜合称脑膜。三层膜合称脑膜。他们具有保护和他们具有保护和支持的作用，并支持的作用，并通过被膜的血管通过被膜的血管使脑和脊髓得到使

4、脑和脊髓得到营养。营养。脑膜的解剖结构l硬脑膜硬脑膜l脑蛛网膜脑蛛网膜l软脑膜软脑膜脑蛛网膜 概述：薄而透明，无血管和神经，包绕概述：薄而透明，无血管和神经，包绕整个脑，但不深入脑沟内。该膜与硬脑整个脑，但不深入脑沟内。该膜与硬脑膜间为潜在的间隙，易分离；与软脑膜膜间为潜在的间隙，易分离；与软脑膜之间有许多结缔组织小梁相连，其间为之间有许多结缔组织小梁相连，其间为蛛网膜下隙，内含脑脊液和较大的血管蛛网膜下隙，内含脑脊液和较大的血管蛛网膜下隙，内含脑脊液和较大的血管蛛网膜下隙，内含脑脊液和较大的血管。该隙通过枕骨大孔处与脊髓蛛网膜下隙该隙通过枕骨大孔处与脊髓蛛网膜下隙相通。相通。脑幕分别伸入大脑

5、纵裂和大脑横裂蛛网脑幕分别伸入大脑纵裂和大脑横裂蛛网膜下池：蛛网膜除随大脑镰和小外，均膜下池：蛛网膜除随大脑镰和小外，均跨过脑的其他沟裂而不伸入其中，致使跨过脑的其他沟裂而不伸入其中，致使脑蛛网膜下隙在某些部位扩大成为蛛网脑蛛网膜下隙在某些部位扩大成为蛛网膜下池。其中最大的是在小脑与延髓背膜下池。其中最大的是在小脑与延髓背面之间的小脑延髓池。临床上可在此进面之间的小脑延髓池。临床上可在此进行蛛网膜下隙穿刺。行蛛网膜下隙穿刺。蛛网膜颗粒：脑蛛网膜在上矢状窦的两蛛网膜颗粒：脑蛛网膜在上矢状窦的两侧形成许多绒毛状突起，突入上矢状窦侧形成许多绒毛状突起，突入上矢状窦内称为蛛网膜颗粒。脑脊液通过这些颗内

6、称为蛛网膜颗粒。脑脊液通过这些颗粒渗入硬脑膜窦内，回流入静脉。粒渗入硬脑膜窦内，回流入静脉。硬脑膜蛛网膜颗粒蛛网膜软脑膜脑血管破裂后血液进入蛛脑血管破裂后血液进入蛛网膜下腔和脑池内，网膜下腔和脑池内，称蛛称蛛称蛛称蛛网膜下腔出血网膜下腔出血网膜下腔出血网膜下腔出血(subaranoid(subaranoid hemorrhagehemorrhage，SAH)SAH)。动脉瘤动脉瘤破裂出血也可进入脑实质破裂出血也可进入脑实质内、脑室和硬脑膜下形成内、脑室和硬脑膜下形成血肿。血肿。SAHSAHSAHSAH的概念的概念的概念的概念分类：外伤性分类：外伤性分类：外伤性分类：外伤性 非外伤性，非外伤性，

7、非外伤性，非外伤性，即自发性蛛网膜下腔出血即自发性蛛网膜下腔出血即自发性蛛网膜下腔出血即自发性蛛网膜下腔出血自发性自发性自发性自发性SAHSAHSAHSAH主要病因：主要病因：主要病因：主要病因：颅内动脉瘤颅内动脉瘤颅内动脉瘤颅内动脉瘤 SAHSAHSAHSAH分类及病因学分类及病因学分类及病因学分类及病因学 脑血管畸形脑血管畸形脑血管畸形脑血管畸形 10%10%10%10%15%15%15%15%烟雾病烟雾病烟雾病烟雾病 中脑周围非动脉瘤性出血中脑周围非动脉瘤性出血中脑周围非动脉瘤性出血中脑周围非动脉瘤性出血 硬脑膜动硬脑膜动硬脑膜动硬脑膜动-静脉瘘静脉瘘静脉瘘静脉瘘 脑动脉硬化及高血压脑动

8、脉硬化及高血压脑动脉硬化及高血压脑动脉硬化及高血压 血液病血液病血液病血液病 过敏性疾病、过敏性紫瘢过敏性疾病、过敏性紫瘢过敏性疾病、过敏性紫瘢过敏性疾病、过敏性紫瘢 感染感染感染感染 中毒中毒中毒中毒 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 其它其它其它其它 Vit C Vit C Vit C Vit C或或或或EEEE其它病因其它病因其它病因其它病因1996199619961996年年年年LinnLinnLinnLinn全球大样本、前瞻性人群调查结果，自发性全球大样本、前瞻性人群调查结果，自发性全球大样本、前瞻性人群调查结果，自发性全球大样本、前瞻性人群调查结果，自发性SAHSAHSAHSAH每年发病率为每年发

9、病率为每年发病率为每年发病率为10.5/1010.5/1010.5/1010.5/10万人，其中颅内动脉瘤破裂引起的自万人，其中颅内动脉瘤破裂引起的自万人，其中颅内动脉瘤破裂引起的自万人，其中颅内动脉瘤破裂引起的自发性发性发性发性SAHSAHSAHSAH，每年发病率为，每年发病率为，每年发病率为，每年发病率为6 6 6 635.3/1035.3/1035.3/1035.3/10万人万人万人万人地域差别地域差别地域差别地域差别：印度、中东和中国发病率最低，：印度、中东和中国发病率最低，：印度、中东和中国发病率最低，：印度、中东和中国发病率最低，1 1 1 12/102/102/102/10万人万

10、人万人万人 日本、苏格兰发病率最高，日本、苏格兰发病率最高，日本、苏格兰发病率最高，日本、苏格兰发病率最高，26.426.426.426.496.1/1096.1/1096.1/1096.1/10万人万人万人万人性别差异性别差异性别差异性别差异：女性男性：女性男性：女性男性：女性男性 1.3 1.3 1.3 1.31.6:11.6:11.6:11.6:1年龄差异年龄差异年龄差异年龄差异：5050505069696969年龄段最多年龄段最多年龄段最多年龄段最多 占占占占2/32/32/32/3发发发发 病病病病 率率率率1 1 1 1 1 1、颅内压、颅内压、颅内压、颅内压、颅内压、颅内压(IC

11、P)(ICP)(ICP)(ICP)(ICP)(ICP)增高增高增高增高增高增高 引起颅内压增高的原因有以下几种可能：引起颅内压增高的原因有以下几种可能：引起颅内压增高的原因有以下几种可能：引起颅内压增高的原因有以下几种可能：引起颅内压增高的原因有以下几种可能：引起颅内压增高的原因有以下几种可能：蛛网膜下腔的血块蛛网膜下腔的血块蛛网膜下腔的血块蛛网膜下腔的血块蛛网膜下腔的血块蛛网膜下腔的血块 CSFCSFCSFCSFCSFCSF循环通路受阻循环通路受阻循环通路受阻循环通路受阻循环通路受阻循环通路受阻 弥漫性血管麻痹弥漫性血管麻痹弥漫性血管麻痹弥漫性血管麻痹弥漫性血管麻痹弥漫性血管麻痹 脑小血管扩

12、张脑小血管扩张脑小血管扩张脑小血管扩张脑小血管扩张脑小血管扩张有利于止血和防止再出血，不利有利于止血和防止再出血，不利有利于止血和防止再出血，不利有利于止血和防止再出血，不利有利于止血和防止再出血，不利有利于止血和防止再出血，不利:全脑缺血和脑代谢降低。全脑缺血和脑代谢降低。全脑缺血和脑代谢降低。全脑缺血和脑代谢降低。全脑缺血和脑代谢降低。全脑缺血和脑代谢降低。SAHSAH病理生理变化病理生理变化病理生理变化病理生理变化2 2 2 2、脑血流、脑代谢和脑自动调节功能障碍、脑血流、脑代谢和脑自动调节功能障碍、脑血流、脑代谢和脑自动调节功能障碍、脑血流、脑代谢和脑自动调节功能障碍 脑血流量脑血流量

13、脑血流量脑血流量(CBF)(CBF)(CBF)(CBF)下降下降下降下降30%30%30%30%40%40%40%40%脑血管痉挛脑血管痉挛脑血管痉挛脑血管痉挛 脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿 脑氧代谢率脑氧代谢率脑氧代谢率脑氧代谢率(CMRO(CMRO(CMRO(CMRO2 2 2 2)降低，正常的降低，正常的降低，正常的降低，正常的75%75%75%75%脑血管自动调节功能障碍脑血管自动调节功能障碍脑血管自动调节功能障碍脑血管自动调节功能障碍脑血流随系统血压脑血流随系统血压脑血流随系统血压脑血流随系统血压 变化而波动变化而波动变化而波动变化而波动脑水肿、出血或缺血。脑水肿、出血或缺血。脑水肿、出

14、血或缺血。脑水肿、出血或缺血。3 3 3 3、生化改变、生化改变、生化改变、生化改变 乳酸性酸中毒，氧自由基生成，激活细胞乳酸性酸中毒，氧自由基生成，激活细胞乳酸性酸中毒，氧自由基生成，激活细胞乳酸性酸中毒，氧自由基生成，激活细胞 凋凋凋凋亡等亡等亡等亡等4 4 4 4、全身电解质异常、全身电解质异常、全身电解质异常、全身电解质异常 低血钠最常见，占低血钠最常见，占低血钠最常见，占低血钠最常见，占35%35%35%35%原因：脑源性盐耗综合征及原因：脑源性盐耗综合征及原因：脑源性盐耗综合征及原因：脑源性盐耗综合征及ADHADHADHADH分泌异常分泌异常分泌异常分泌异常5 5 5 5、脑血管痉

15、挛、脑血管痉挛、脑血管痉挛、脑血管痉挛(cerebral vasospasm)(cerebral vasospasm)(cerebral vasospasm)(cerebral vasospasm)确切原因不清楚，但确切原因不清楚，但确切原因不清楚，但确切原因不清楚，但SAHSAHSAHSAH时时时时RBCRBCRBCRBC在蛛网膜下腔的降在蛛网膜下腔的降在蛛网膜下腔的降在蛛网膜下腔的降解过程与临床上血管痉挛发生的时限相一致，表明解过程与临床上血管痉挛发生的时限相一致，表明解过程与临床上血管痉挛发生的时限相一致，表明解过程与临床上血管痉挛发生的时限相一致，表明RBCRBCRBCRBC的降解产物

16、是致痉挛的基础。的降解产物是致痉挛的基础。的降解产物是致痉挛的基础。的降解产物是致痉挛的基础。血压升高：机体代偿反应血压升高：机体代偿反应血压升高：机体代偿反应血压升高：机体代偿反应 脑灌注压脑灌注压脑灌注压脑灌注压 危害：危害：危害：危害：容易再出血容易再出血容易再出血容易再出血 心脏：心脏：心脏：心脏：90%SAH90%SAH90%SAH90%SAH有心律异常有心律异常有心律异常有心律异常 胃肠道：胃肠道：胃肠道：胃肠道：4%4%4%4%有胃肠道出血，当有下丘脑损害时有胃肠道出血，当有下丘脑损害时有胃肠道出血，当有下丘脑损害时有胃肠道出血，当有下丘脑损害时 78%78%78%78%发生胃肠

17、道出血和发生胃肠道出血和发生胃肠道出血和发生胃肠道出血和CushingsCushingsCushingsCushings溃疡溃疡溃疡溃疡 癫痫发作：大部分于癫痫发作：大部分于癫痫发作：大部分于癫痫发作：大部分于SAHSAHSAHSAH后后后后24242424小时内小时内小时内小时内6 6 6 6、其它并发症、其它并发症、其它并发症、其它并发症诊诊诊诊 断断断断 程程程程 序序序序 临床表现临床表现 体征体征 影像检查影像检查拟诊拟诊SAHSAH 典型临床表现：典型临床表现：典型临床表现：典型临床表现：突发头痛：突发头痛：突发头痛：突发头痛：80%80%80%80%95%95%95%95%爆炸样

18、头痛爆炸样头痛爆炸样头痛爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛一生中最剧烈的头痛一生中最剧烈的头痛一生中最剧烈的头痛”恶心、呕吐：约有恶心、呕吐：约有恶心、呕吐：约有恶心、呕吐：约有3/43/43/43/4的病人有头痛出现的病人有头痛出现的病人有头痛出现的病人有头痛出现 意识障碍：意识障碍：意识障碍：意识障碍：50%50%50%50%以上有短暂意识障碍以上有短暂意识障碍以上有短暂意识障碍以上有短暂意识障碍临床表现临床表现临床表现临床表现无无无无明明明明显显显显头头头头痛痛痛痛，仅仅仅仅类类类类似似似似感感感感冒冒冒冒（但但但但无无无无感感感感冒冒冒冒其其其其它它它它表表表表现现现现）和和和和一一一一

19、些非特异性的症状。些非特异性的症状。些非特异性的症状。些非特异性的症状。老年人老年人老年人老年人SAHSAHSAHSAH特点：特点：特点：特点：头痛少头痛少头痛少头痛少 50%50%50%50%意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍 70%70%70%70%颈抵抗多见颈抵抗多见颈抵抗多见颈抵抗多见儿童的特点：儿童的特点：儿童的特点：儿童的特点：头痛少，若出现应特别重视头痛少，若出现应特别重视头痛少，若出现应特别重视头痛少，若出现应特别重视 常伴有其他腔器的疾病如：多囊肾、主动脉狭窄常伴有其他腔器的疾病如：多囊肾、主动脉狭窄常伴有其他腔器的疾病如：多囊肾、主动脉狭窄常伴有其他腔器的疾病如：多囊肾、主动

20、脉狭窄非典型临床表现非典型临床表现非典型临床表现非典型临床表现警兆症状警兆症状Warning Sign 40%40%有警兆症状有警兆症状(发病发病 前数小时、数天或数周前数小时、数天或数周)头痛约见于头痛约见于3/43/4病人病人 突然发生的不典型头痛突然发生的不典型头痛 此种头痛此前未曾经历此种头痛此前未曾经历 头痛轻重不等头痛轻重不等 脑膜刺激征脑膜刺激征脑膜刺激征脑膜刺激征 锥体束征：偏瘫锥体束征：偏瘫锥体束征：偏瘫锥体束征：偏瘫 眼底出血（眼底出血（眼底出血（眼底出血（TersonsTersonsTersonsTersons征）征）征）征）局灶性体征：最常见为动眼神经麻痹局灶性体征：最

21、常见为动眼神经麻痹局灶性体征：最常见为动眼神经麻痹局灶性体征：最常见为动眼神经麻痹体体体体 征征征征 有助于对各种疗效进行评价；预测手术风险及预后。有助于对各种疗效进行评价；预测手术风险及预后。目前常用的分级方法目前常用的分级方法目前常用的分级方法目前常用的分级方法一、头颅一、头颅一、头颅一、头颅CTCTCTCT二、腰椎穿刺二、腰椎穿刺二、腰椎穿刺二、腰椎穿刺三、脑血管造影三、脑血管造影三、脑血管造影三、脑血管造影四、计算机体层扫描血管造影（四、计算机体层扫描血管造影（四、计算机体层扫描血管造影（四、计算机体层扫描血管造影（CTACTACTACTA）五、磁共振血管造影（五、磁共振血管造影（五、

22、磁共振血管造影（五、磁共振血管造影（MRAMRAMRAMRA）六、经颅多普勒超声（六、经颅多普勒超声（六、经颅多普勒超声（六、经颅多普勒超声（TCDTCDTCDTCD）SAH SAH SAH SAH后脑血管痉挛常规监测手段后脑血管痉挛常规监测手段后脑血管痉挛常规监测手段后脑血管痉挛常规监测手段辅辅辅辅 助助助助 诊诊诊诊 断断断断一、计算机辅助体层扫描（一、计算机辅助体层扫描（一、计算机辅助体层扫描（一、计算机辅助体层扫描（CTCTCTCT）可以明确可以明确可以明确可以明确SAHSAHSAHSAH是否存在及程度；是否存在及程度；是否存在及程度；是否存在及程度；增强增强增强增强CTCTCTCT还

23、可以明确一些病因还可以明确一些病因还可以明确一些病因还可以明确一些病因 如如如如AVMAVMAVMAVM或大动脉瘤；或大动脉瘤；或大动脉瘤；或大动脉瘤；了解并发的脑内、脑室内的出血情况或有无脑积水；了解并发的脑内、脑室内的出血情况或有无脑积水；了解并发的脑内、脑室内的出血情况或有无脑积水；了解并发的脑内、脑室内的出血情况或有无脑积水；随访效果、了解有无并发症。随访效果、了解有无并发症。随访效果、了解有无并发症。随访效果、了解有无并发症。多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血多发动脉瘤患者有助于判断哪一

24、个动脉瘤破裂出血动脉瘤破裂出血的表现形式动脉瘤破裂出血的表现形式动脉瘤破裂出血的表现形式动脉瘤破裂出血的表现形式 脑内血肿或破入脑内血肿或破入脑室，占脑室，占1515单纯单纯SAHSAH，占，占8585蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系前交通动脉瘤前交通动脉瘤大脑中动脉瘤大脑中动脉瘤后交通动脉瘤后交通动脉瘤基底动脉动脉瘤基底动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤有其特征性出血形式有其特征性出血形式大脑中动脉动脉瘤大脑中动脉动脉瘤前交通动脉瘤前交通动脉瘤后交通动脉瘤后交通动脉瘤 注意点注意点 应在发

25、病应在发病4848小时内小时内CTCT检查，提高诊断率。检查，提高诊断率。SAHSAH随脑脊液扩散而降低敏感性。随脑脊液扩散而降低敏感性。蛛网膜下腔出血量与脑血管痉挛有很好的相蛛网膜下腔出血量与脑血管痉挛有很好的相关性，出血量越大，预后越差。关性，出血量越大，预后越差。二、腰穿二、腰穿二、腰穿二、腰穿是诊断是诊断是诊断是诊断SAHSAHSAHSAH的常用方法，特别是的常用方法，特别是的常用方法，特别是的常用方法，特别是CTCTCTCT片（片（片（片（-）者）者）者）者注意点：注意点：注意点：注意点：严格掌握时机，严格掌握时机，严格掌握时机，严格掌握时机，SAHSAH后后2 2小时内腰池脑脊液可

26、正常小时内腰池脑脊液可正常从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h6h6h6h离心后的离心后的离心后的离心后的CSFCSFCSFCSF为淡黄色为淡黄色为淡黄色为淡黄色,区别于穿刺性损伤的重要特征。区别于穿刺性损伤的重要特征。区别于穿刺性损伤的重要特征。区别于穿刺性损伤的重要特征。CTCT检查前不宜先行腰穿，以防脑疝和破裂再出血检查前不宜先行腰穿，以防脑疝和破裂再出血颅内压过高时腰穿是相对禁忌症颅内压过高时腰穿是相对禁忌症 三、脑血管造影三、脑血管造影三、脑血管造影三、脑血管造影 特别是数

27、字减影血管造影（特别是数字减影血管造影（特别是数字减影血管造影（特别是数字减影血管造影（digital subtraction digital subtraction digital subtraction digital subtraction angiogrophyangiogrophyangiogrophyangiogrophy，DSADSADSADSA）是诊断自发性）是诊断自发性）是诊断自发性）是诊断自发性SAHSAHSAHSAH的金标准，的金标准，的金标准，的金标准，DSADSADSADSA是先进的计算机与常规的血管造影相结合的一是先进的计算机与常规的血管造影相结合的一是先进的计算机

28、与常规的血管造影相结合的一是先进的计算机与常规的血管造影相结合的一种新的血管检查方法，它是将探测到的种新的血管检查方法，它是将探测到的种新的血管检查方法，它是将探测到的种新的血管检查方法，它是将探测到的X X X X线信息输线信息输线信息输线信息输入计算机入计算机入计算机入计算机数字化数字化数字化数字化减影处理减影处理减影处理减影处理再成像等过程显示再成像等过程显示再成像等过程显示再成像等过程显示血管系统。血管系统。血管系统。血管系统。为什么自发性为什么自发性为什么自发性为什么自发性SAHSAHSAHSAH要及时作脑血管造影？要及时作脑血管造影？要及时作脑血管造影？要及时作脑血管造影？一、病情

29、需要一、病情需要一、病情需要一、病情需要 诊断：自发性诊断：自发性诊断：自发性诊断：自发性SAHSAHSAHSAH是有原因，而绝大多数又是由脑是有原因，而绝大多数又是由脑是有原因，而绝大多数又是由脑是有原因，而绝大多数又是由脑 血管本身疾病所引起，特别是动脉瘤。血管本身疾病所引起，特别是动脉瘤。血管本身疾病所引起，特别是动脉瘤。血管本身疾病所引起，特别是动脉瘤。治疗：及时查出原因、及时治疗，有不同的效果。治疗：及时查出原因、及时治疗，有不同的效果。治疗：及时查出原因、及时治疗，有不同的效果。治疗：及时查出原因、及时治疗，有不同的效果。二、循证医学要求二、循证医学要求二、循证医学要求二、循证医学

30、要求三、医疗自身保护的需要三、医疗自身保护的需要三、医疗自身保护的需要三、医疗自身保护的需要 如果对一个如果对一个如果对一个如果对一个SAHSAHSAHSAH病人仅仅经过内科治疗好转出院，不病人仅仅经过内科治疗好转出院，不病人仅仅经过内科治疗好转出院，不病人仅仅经过内科治疗好转出院，不告诉病人需做进一步检查（特别是脑血管造影）而后发告诉病人需做进一步检查（特别是脑血管造影）而后发告诉病人需做进一步检查（特别是脑血管造影）而后发告诉病人需做进一步检查（特别是脑血管造影）而后发生再出血，生再出血，生再出血，生再出血，按照现有条例应属医疗事故按照现有条例应属医疗事故按照现有条例应属医疗事故按照现有条

31、例应属医疗事故。构建动脉瘤与载瘤动脉的三维空间关系，CTA的敏感性为85%98%,可发现常规血管造影漏诊的动脉瘤。四、四、CTCT血管造影血管造影(CTA)(CTA)MRIMRA对不能或无条件行脑血对不能或无条件行脑血管检查者尤为重要。管检查者尤为重要。MRMR血管造影血管造影(MRA)(MRA)每例患每例患者至少发现者至少发现1 1个动脉瘤个动脉瘤的敏感性为的敏感性为69%69%100%,100%,而检测所有动脉瘤的敏而检测所有动脉瘤的敏感性为感性为70%70%97%,97%,特异特异性为性为75%75%100%100%。五、核磁共振检查五、核磁共振检查 对诊断对诊断SAHSAH无用，无用，

32、但有助于诊断和但有助于诊断和 监测脑血管痉挛。监测脑血管痉挛。评价脑血管痉挛引评价脑血管痉挛引 起的血流速度变化起的血流速度变化 有些痉挛血管不能有些痉挛血管不能 很好监测。很好监测。六、经颅多普勒超声检查六、经颅多普勒超声检查有无有无有无有无SAHSAHSAHSAH：CTCT或腰穿或腰穿或腰穿或腰穿 出血原因出血原因出血原因出血原因 ：CTACTA MRA MRA DSA DSA诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断CTCT(-)(-)(+)(+)(-)(-)(-)(-)腰穿腰穿腰穿腰穿(+)(+)(+)(+)脑血管造影脑血管造影脑血管造影脑血管造影(+)(+)(+)(+)

33、治疗治疗治疗治疗()()高度怀疑动脉瘤高度怀疑动脉瘤高度怀疑动脉瘤高度怀疑动脉瘤重复血管造影重复血管造影重复血管造影重复血管造影（3 3 3 3周以后）周以后）周以后）周以后）(+)+)治疗治疗治疗治疗排除排除随访随访(-)临床拟诊临床拟诊SAHSAH临床怀疑急性临床怀疑急性临床怀疑急性临床怀疑急性SAHSAHSAHSAH的诊断程序的诊断程序的诊断程序的诊断程序【治疗】【治疗】【治疗】【治疗】原原则则是是控控制制继继续续出出血血、防防治治脑脑血血管管痉痉挛挛、去去除除病病因因和和防防止复发。止复发。（一）内科处理（一）内科处理（一）内科处理（一）内科处理1.1.1.1.安静卧床安静卧床安静卧床

34、安静卧床2.2.2.2.对症处理对症处理对症处理对症处理（1 1）降颅内压：）降颅内压：（2 2）调控血压：）调控血压：（3 3）镇痛、镇静、镇吐：）镇痛、镇静、镇吐：（4 4）控制精神症状：）控制精神症状：（5 5）抗抽搐：）抗抽搐：（6 6）纠正低血钠：）纠正低血钠：3.3.3.3.防治再出血药物的应用防治再出血药物的应用防治再出血药物的应用防治再出血药物的应用4.4.4.4.防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛 5.5.5.5.脑脊液置换疗法脑脊液置换疗法脑脊液置换疗法脑脊液置换疗法 （二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗1 1 1 1、神经系统并发

35、症、神经系统并发症、神经系统并发症、神经系统并发症 再出血再出血(rebleeding)(rebleeding)脑血管痉挛脑血管痉挛(vasospasm)(vasospasm)脑血管痉挛迟发性缺血障碍脑血管痉挛迟发性缺血障碍脑血管痉挛迟发性缺血障碍脑血管痉挛迟发性缺血障碍 脑积水脑积水(Hydrocephalus)(Hydrocephalus)SAHSAHSAHSAH后并发症的防治后并发症的防治后并发症的防治后并发症的防治 2 2 2 2、全身性并发症、全身性并发症、全身性并发症、全身性并发症 水、电解质紊乱水、电解质紊乱水、电解质紊乱水、电解质紊乱 高血糖高血糖高血糖高血糖 心血管系统：高血

36、压、心律失常、深静脉血栓形成心血管系统：高血压、心律失常、深静脉血栓形成心血管系统：高血压、心律失常、深静脉血栓形成心血管系统：高血压、心律失常、深静脉血栓形成 消化系统：胃肠出血与溃疡，易发生在前交通动脉消化系统：胃肠出血与溃疡，易发生在前交通动脉消化系统：胃肠出血与溃疡，易发生在前交通动脉消化系统：胃肠出血与溃疡，易发生在前交通动脉 瘤破裂出血致瘤破裂出血致瘤破裂出血致瘤破裂出血致SAHSAHSAHSAH者：者：者：者：83%83%83%83%呼吸系统：肺炎、肺水肿呼吸系统：肺炎、肺水肿呼吸系统：肺炎、肺水肿呼吸系统：肺炎、肺水肿 再出血容易转为再出血容易转为IVIV或或V V级，级，是是

37、SAHSAHSAHSAH致死的主要原因，致死的主要原因，致死的主要原因，致死的主要原因，50%50%以上以上死亡死亡 高龄、高血压和高分级患高龄、高血压和高分级患 者易发生再出血者易发生再出血 尽早确诊和处理动脉瘤方尽早确诊和处理动脉瘤方 能有效防止再出血能有效防止再出血 颅内动脉瘤再次破裂出血颅内动脉瘤再次破裂出血颅内动脉瘤再次破裂出血颅内动脉瘤再次破裂出血首次出血后首次出血后24h24h内再出血率约内再出血率约4%,4%,在第在第3 3周周可能会出现第可能会出现第2 2个再破裂高个再破裂高峰。出血后峰。出血后3 3周内累计再出血发生周内累计再出血发生率为率为21%21%。出血后。出血后4

38、4周周6 6个月个月,再再出血的危险性从开始时每天出血的危险性从开始时每天1%1%2%2%逐渐降至恒定的每年约逐渐降至恒定的每年约3%3%。动脉瘤再破裂出血发生率动脉瘤再破裂出血发生率动脉瘤再破裂出血发生率动脉瘤再破裂出血发生率多节段狭窄多节段狭窄单节段性狭窄单节段性狭窄脑血管造影的血管痉挛脑血管造影的血管痉挛(angiographic vasospasm)症状性脑血管痉挛症状性脑血管痉挛(symptomatic vasospasm)脑血管痉挛脑血管痉挛脑血管痉挛脑血管痉挛脑血管痉挛的时限脑血管痉挛的时限脑血管痉挛的时限脑血管痉挛的时限脑缺血脑缺血脑梗死脑梗死主要危害：主要危害：延迟性缺血性神

39、经功能障碍延迟性缺血性神经功能障碍(DIND)(DIND)鉴别诊断：鉴别诊断：与脑积水、脑水肿和再出血等区分与脑积水、脑水肿和再出血等区分症状性脑血管痉挛症状性脑血管痉挛症状性脑血管痉挛症状性脑血管痉挛与与脑血管痉挛同时或脑血管痉挛同时或1 12 2天后发天后发生生 有严重脑血管痉挛并不一定产生延有严重脑血管痉挛并不一定产生延迟性神经功能障碍迟性神经功能障碍 多因素综合征，包括脑水肿、脑积多因素综合征，包括脑水肿、脑积水、脱水、血压降低和脑肿胀水、脱水、血压降低和脑肿胀 在延迟性脑缺血发生前可早期积极在延迟性脑缺血发生前可早期积极干预治疗干预治疗延迟性缺血性神经功能障碍延迟性缺血性神经功能障碍

40、延迟性缺血性神经功能障碍延迟性缺血性神经功能障碍预防预防 早期清除血肿或脑池积血早期清除血肿或脑池积血 脑脊液引流脑脊液引流 钙拮抗剂：尼膜通钙拮抗剂：尼膜通治疗治疗 3H3H治疗治疗 高血压高血压 高血容量高血容量 血液稀释血液稀释 血管内治疗血管内治疗 球囊扩张球囊扩张 导管注入罂粟碱导管注入罂粟碱脑血管痉挛的防治脑血管痉挛的防治脑血管痉挛的防治脑血管痉挛的防治 SAHSAH、脑室或脑室或/和脑内出血和脑内出血 可使可使CSFCSF循环梗阻循环梗阻 脑积水系动脉瘤性脑积水系动脉瘤性SAHSAH重要重要 并发症之一，对预后有直并发症之一，对预后有直 接影响接影响 临床尚缺乏足够重视临床尚缺乏

41、足够重视脑积水脑积水脑积水脑积水 hydrocephalus hydrocephalus hydrocephalus hydrocephalus急性:3天以内亚急性:413天慢性:14天以上SAHSAHSAHSAH后脑积水分型后脑积水分型后脑积水分型后脑积水分型 发生率发生率6.86.830%30%严重严重SAHSAH、脑室和脑内出血梗阻、脑室和脑内出血梗阻CSFCSF循环通路循环通路 多发生于多发生于Hunt-Hess Hunt-Hess III 级以上患者级以上患者 主要表现为急性颅内压增高和意识障碍主要表现为急性颅内压增高和意识障碍 确诊依赖于头颅确诊依赖于头颅CTCT，表现为急性脑室扩

42、张和脑，表现为急性脑室扩张和脑 室周围低密度区室周围低密度区急性脑积水急性脑积水急性脑积水急性脑积水 治疗以脑室外引流最为有效，可使病情迅速改善治疗以脑室外引流最为有效，可使病情迅速改善 脑室外引流可为早期手术赢得时间脑室外引流可为早期手术赢得时间 脑室外引流增加感染和动脉瘤破裂再出血机会脑室外引流增加感染和动脉瘤破裂再出血机会 脑室外引流时颅内压必须大于脑室外引流时颅内压必须大于15mmHg15mmHg 拔管指征为引流的脑脊液颜色变淡、临床症状拔管指征为引流的脑脊液颜色变淡、临床症状 明显好转和夹管明显好转和夹管24h24h后病情稳定后病情稳定急性脑积水的治疗急性脑积水的治疗急性脑积水的治疗

43、急性脑积水的治疗 发生于发生于SAHSAH后后1414天后天后,且且 与颅内压增高有关与颅内压增高有关 慢性脑积水发生率为慢性脑积水发生率为 8 820%20%急性脑积水不一定发展急性脑积水不一定发展 为慢性脑积水为慢性脑积水 原因系蛛网膜颗粒纤维原因系蛛网膜颗粒纤维 化和闭塞，化和闭塞，CSFCSF吸收障碍吸收障碍慢性脑积水慢性脑积水慢性脑积水慢性脑积水u症状逐渐加重症状逐渐加重u意识水平下降意识水平下降u意识改变意识改变u步态不稳步态不稳u小便失禁小便失禁u行为改变行为改变临临床床表表现现亚急性脑积水亚急性脑积水慢性脑积水慢性脑积水动脉瘤性动脉瘤性动脉瘤性动脉瘤性SAHSAHSAHSAH主

44、要并发症的处理对策主要并发症的处理对策主要并发症的处理对策主要并发症的处理对策 颅内动脉瘤的治疗方法经历了一个漫长的过程，颅内动脉瘤的治疗方法经历了一个漫长的过程，颅内动脉瘤的治疗方法经历了一个漫长的过程，颅内动脉瘤的治疗方法经历了一个漫长的过程，现今被公认所采用的只有两种方法最为恰当：现今被公认所采用的只有两种方法最为恰当：现今被公认所采用的只有两种方法最为恰当：现今被公认所采用的只有两种方法最为恰当：1.1.显微神经外科技术显微神经外科技术显微神经外科技术显微神经外科技术,2.2.血管内栓塞治疗技术血管内栓塞治疗技术血管内栓塞治疗技术血管内栓塞治疗技术.颅内动脉瘤的治疗颅内动脉瘤的治疗颅内

45、动脉瘤的治疗颅内动脉瘤的治疗 脑动脉瘤手术时机一直是神经外科探讨的问题。脑动脉瘤手术时机一直是神经外科探讨的问题。脑动脉瘤手术时机一直是神经外科探讨的问题。脑动脉瘤手术时机一直是神经外科探讨的问题。20202020世纪世纪世纪世纪5050505060606060年代，主张延期手术，年代，主张延期手术，年代，主张延期手术，年代，主张延期手术，1 1 1 1周周周周20202020世纪世纪世纪世纪7070707080808080年代，早期手术。年代，早期手术。年代，早期手术。年代，早期手术。目前比较一致的做法是：目前比较一致的做法是：目前比较一致的做法是：目前比较一致的做法是：、级病人尽早手术；级病人尽早手术；级病人尽早手术；级病人尽早手术；、级有血肿急诊手术，否则延期级有血肿急诊手术，否则延期级有血肿急诊手术，否则延期级有血肿急诊手术，否则延期在具体处理中应根据：在具体处理中应根据：在具体处理中应根据：在具体处理中应根据：医院设备条件和医生训练的素质。医院设备条件和医生训练的素质。医院设备条件和医生训练的素质。医院设备条件和医生训练的素质。手术时机手术时机手术时机手术时机典型病例