胸外科微创诊疗进展.ppt

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1、胸外科微创诊疗进展胸外科微创诊疗进展腔镜的发展历史腔镜的发展历史纤维支气管镜和电子胃镜纤维支气管镜和电子胃镜气道内超声的历史气道内超声的历史n1992 Hurter et al 首次报道首次报道 气道内超声气道内超声:可行性、初步的结果可行性、初步的结果 放射状探头放射状探头显示了支气管腔内肿瘤、支气管壁、显示了支气管腔内肿瘤、支气管壁、肺实质、肺动脉肺实质、肺动脉 气道内金属支架的评价气道内金属支架的评价 (Thorax 1992)n2004 Yasufuku et al 凸面探头凸面探头 与支气管镜一体化与支气管镜一体化 对外科切除标本的初步研究对外科切除标本的初步研究 (Oncol Re

2、p 2004)支气管内超声支气管内超声(Endobronchial Ultrasound,EBUS)nRadial type high-frequency ultrasonography（辐射探头、环形扫描）（辐射探头、环形扫描）中央气道、外周气道中央气道、外周气道nConvex-probe endobronchial ultrasonography(CP-EBUS)（凸面探头、扇形扫描）（凸面探头、扇形扫描）EBUS-TBNAn判断肿瘤侵犯支气管壁的深度判断肿瘤侵犯支气管壁的深度 早期肺癌光动力治疗？、切除的范围早期肺癌光动力治疗？、切除的范围n评价气管、支气管旁的病灶（引导穿刺）评价气管、

3、支气管旁的病灶（引导穿刺）环扫气道内超声中央气道环扫气道内超声中央气道Balloon sheathMAJ-643RO.D.=2.6mmFBSBF-ST30ProbeBS20-26REBUS Image and Anatomy of Bronchial Wall StructuresLayers 12:Mucosa,submucosa,muscle 34:Cartilage 56:AdventitiaRadial Type EBUS 外周气道外周气道 外周病灶的评价、定位及引导活检UM-3R(O.D.=2.5mm)UM-S20-20R(O.D.=1.7mm)带鞘超声探鞘超声探头 带鞘的超声探头到

4、达外周肺病灶，并显示病灶的声像退出探头，送入活检钳和刷得到标本EBUS-TBNAnEBUS-CPn气道内超声检查：发现肺门纵隔病变气道内超声检查：发现肺门纵隔病变n能量多普勒：病变的血管供应、分辨血管能量多普勒：病变的血管供应、分辨血管n超声引导下针吸：实时监测超声引导下针吸：实时监测EBUS-TBNAn肺癌淋巴结分期肺癌淋巴结分期 术前分期术前分期 术后评估术后评估 化疗重新分期化疗重新分期 n邻接气管或大气道的肺癌诊断邻接气管或大气道的肺癌诊断n纵隔病变的诊断和治疗纵隔病变的诊断和治疗LN assessable by EBUS-TBNALN assessable 2,4,7,10,11,1

5、2 淋巴结淋巴结n肺门、纵隔肺门、纵隔n诊断方法诊断方法 影像学：影像学：CT、PET-CT 病理：根据影像学提示穿刺病理：根据影像学提示穿刺 CT监测（非实时）穿刺监测（非实时）穿刺 超声引导下穿刺（气道、食道）超声引导下穿刺（气道、食道）纵隔镜纵隔镜、VATS 经经支气管吸引支气管吸引针针活活检检(TBTBN NB)B)NA-1C-1NA-1C-1NA-2C-1NA-2C-1Wangs阳性率：2089EUS-EBUS:Complete Medical MediastinoscopyAnnemaJTandRabeKF:Stateoftheartlecture:EUSandEBUSinpulm

6、onarymedicine.Endoscopy2006;38:118-122EBUS-TBNAn纵隔病变（结核、淋巴瘤，等）纵隔病变（结核、淋巴瘤，等）n基因检测靶向治疗基因检测靶向治疗nEBUSbiopsy方法学方法学n设备、器械设备、器械超声设备、超声支气管镜、穿刺针及配件超声设备、超声支气管镜、穿刺针及配件n术前准备术前准备n操作步骤操作步骤n标本处理标本处理Scanning Range：50 degreesInstrument Channel：2.0mmDirection of View：30 degrees forward obliqueOuter Diameter:6.9mm外径外

7、径:6.9mm扫描范围扫描范围：50 度度器械器械管道管道：2.0mm光学光学：向前倾斜35度NA-201SX-4022术前准备术前准备n器械的准备器械的准备检查穿刺针、注射器（负压）、水囊检查穿刺针、注射器（负压）、水囊n患者的准备患者的准备CT或或 PET-CT麻醉：局麻、全麻（静脉麻）麻醉：局麻、全麻（静脉麻）局麻镇静镇痛：利多卡因、咪唑安定、芬太尼局麻镇静镇痛：利多卡因、咪唑安定、芬太尼（度冷丁）（度冷丁）路径：经口、经鼻、经气管插管（路径：经口、经鼻、经气管插管（8）、经喉罩）、经喉罩操作步骤操作步骤n进镜进镜先常规支气管镜检查先常规支气管镜检查支气管镜轻轻下压（支气管镜轻轻下压（3

8、0度前倾）度前倾）与目标有一定距离（前端有超声探头）与目标有一定距离（前端有超声探头）n充胀水囊充胀水囊气管：气管：0.5ml 支气管：支气管：0.3mln同时、交替观察超声声像及支气管镜下结构同时、交替观察超声声像及支气管镜下结构调整支气管镜的方向，向前、向后调整支气管镜的方向，向前、向后n确定目标病灶后，多普勒观察，测量及记录确定目标病灶后，多普勒观察，测量及记录操作步骤操作步骤穿刺穿刺n固定：送入穿刺针（针尖在套管内）固定：送入穿刺针（针尖在套管内）n明确穿刺点明确穿刺点n调整并固定穿刺套管：刚好看到套管尖调整并固定穿刺套管：刚好看到套管尖n进针进针内芯稍外拔、开锁内芯稍外拔、开锁推出并

9、看到针尖，观察超声的同时缓慢进针推出并看到针尖，观察超声的同时缓慢进针同时，助手在病人口边固定并轻轻助推同时，助手在病人口边固定并轻轻助推穿刺穿刺n明确在病灶内明确在病灶内n内芯向下轻推数次，清理针腔，拔出内芯内芯向下轻推数次，清理针腔，拔出内芯n接上负压接上负压n抽吸：抽吸：1020次次n松开负压松开负压(穿刺针在病灶时），将穿刺针退到套管穿刺针在病灶时），将穿刺针退到套管n拔出穿刺针拔出穿刺针标本处理标本处理n涂片涂片 开头的几滴制作涂片现场检查开头的几滴制作涂片现场检查n组织块组织块 穿刺针内芯把块状物推出在滤纸上穿刺针内芯把块状物推出在滤纸上n冲洗液冲洗液 液体离心液体离心国内开展情况

10、国内开展情况n2008年开始年开始n国内中心中心城市已开展国内中心中心城市已开展n取得了良好效果取得了良好效果n是一项较实用的技术是一项较实用的技术注意事项注意事项n水囊的气泡水囊的气泡n内芯的位置及作用内芯的位置及作用n穿刺针针尖穿刺针针尖n助手的配合助手的配合n标本的处理标本的处理培训培训EBUS-TBNA n纵隔、肺门的解剖纵隔、肺门的解剖n有关的文献、专著、录像有关的文献、专著、录像n专门训练，观摩、进修专门训练，观摩、进修n静脉麻醉、局麻静脉麻醉、局麻n方法、技巧，助手方法、技巧，助手n标本处理、穿刺次数、现场病理片检查标本处理、穿刺次数、现场病理片检查n超声医师、超声知识超声医师、

11、超声知识EBUS-TBNA 的局限性的局限性n不能到达段（叶）支气管不能到达段（叶）支气管n部分淋巴结无法到达部分淋巴结无法到达n标本量标本量小结小结lEBUS-TBNA是近年来呼吸介入中最重要的进展之一，是TBNA的里程碑。l对纵隔肺门的病变：安全、高效l将来：外周病变 治疗l有一定的局限性：组织块Electromagnetic Navigation Bronchoscopy(ENB)Using the patients natural airways,the iLogic System provides the ability to diagnose,stage,and prepare t

12、o treat distal lung lesions in one procedureProvides safe and efficient access for non-operable patientsCarries a 3%or less risk of pneumothorax1Source:Eberhardt,R,et al,CHEST June 2007:1800-1805Electromagnetic Navigation Bronchoscopy(ENB)Procedure OverviewCT-ScanDICOM CDPlanning SoftwarePlanned Pat

13、hway FileNavigationBiopsyTreatmentElectromagnetic Navigation Bronchoscopy(ENB)Procedure OverviewLocatable Guide(LG):360 steerability for navigation to lesions and lymph nodesExtended Working Channel(EWC):Lock EWC in place for insertion of biopsy tools and other cathetersPatient Sensor Triplets:Placed on patient and are tracking sensors to show LG position and account for patient movementLocation Board:creates electromagnetic fieldBronchoscopic Access:LG and EWC go through mouth/nose to steer through bronchial tree to lesions and lymph nodesPlanning Screen手术机器人的使用谢谢 谢谢