脓毒症诊断治疗新进展.pptx

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1、脓毒症诊断治疗新进展脓毒症诊断治疗新进展主要内容主要内容脓毒症相关定义脓毒症相关定义脓毒症的诊断脓毒症的诊断20122012年拯救脓毒症运动指南介绍年拯救脓毒症运动指南介绍感染感染指微生物在体内存在或侵入正常组织，并在体内定植和产生炎性病灶指微生物在体内存在或侵入正常组织，并在体内定植和产生炎性病灶菌血症菌血症 指外界的细菌经由体表的入口或是感染的入口进入血指外界的细菌经由体表的入口或是感染的入口进入血 液系统后在液系统后在人体人体 血液内繁殖并随血流在全身播散血液内繁殖并随血流在全身播散 败血症败血症 以往泛指血中存在微生物或其毒素。命名不够准确，不宜以往泛指血中存在微生物或其毒素。命名不够

2、准确，不宜 再使用这再使用这一一 名词名词脓毒症相关定义脓毒症相关定义全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 (Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应。符合符合以下以下4项条件中两项以上即可诊断：项条件中两项以上即可诊断：体温体温38.3或或36 心率心率90次次/分分呼吸频率呼吸频率20次次/分或分或PaCO232mmHg白细胞白细胞总数总数12109/L，或或109/L，或杆状核或杆状核0.10脓毒症脓毒症（Sepsis）由感染或有高度可疑感染灶引起

3、的全身炎症反应综合征由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征其病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等其病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等一般认为一般认为,脓毒症是由于脓毒症是由于机体过度炎症反应或炎症失控机体过度炎症反应或炎症失控所致所致,并不是并不是细菌或毒素直接作用的结果细菌或毒素直接作用的结果脓毒症脓毒症可以不依赖细菌和毒素可以不依赖细菌和毒素的持续存在而发生和发展的持续存在而发生和发展细菌和毒素仅起到触发脓毒症的作用细菌和毒素仅起到触发脓毒症的作用,其发展与否及轻重程其发展与否及轻重程度则完全度则完全取决于机体的反应性取决于机体的反应性脓毒症脓毒症相关定义相关定义严重脓毒严重脓

4、毒症（症（Severe sepsis）严重严重感染伴有器官功能不全、低灌注或低感染伴有器官功能不全、低灌注或低血血 压压，有有或无乳酸酸中毒，少尿或急性意识障碍或无乳酸酸中毒，少尿或急性意识障碍脓脓毒性休克毒性休克（Septic shock）：严重严重感染伴低血压感染伴低血压，经液体复苏后仍无法逆转，经液体复苏后仍无法逆转，可伴有血流灌注异常可伴有血流灌注异常 脓毒症所致组织灌注不足脓毒症所致组织灌注不足定义为感染引起的低血压、高乳酸血症或少尿定义为感染引起的低血压、高乳酸血症或少尿The interrelationship between SIRS,sepsis,and infection.

5、SIRS is a common response to many initiating circumstanceInfection,SIRS and SepsissepticshockMOFseveresepsissepsisSIRS Infection脓毒性休克的全过程脓毒性休克的全过程MODS脓毒症的发生率脓毒症的发生率uSepsisisamajorcauseofmorbidityandmortalityamongadultandchildrenuThemortalityrates25to30%for severesepsis40to70%forsepticshocku750,000ca

6、sesofsepsisayearintheUnitedStatesuEstimatedcost$1.97脓毒症与其它严重病症的比较脓毒症与其它严重病症的比较National Center for Health Statistics,2001.American Cancer Society,2001.*American Heart Association.2000.Angus DC et al.Crit Care Med.2001.AIDS*ColonBreastCancerCHFSevereSepsisCases/100,000脓毒症的发生率脓毒症的发生率脓毒症的病死率脓毒症的病死率AIDS*

7、SevereSepsisAMIBreastCancer1750110130300211000215000 美国的严重脓毒症住院率呈显著增加趋势美国的严重脓毒症住院率呈显著增加趋势Crit Care Med 2012;40:7547613个器官障碍患者的比例增加个器官障碍患者的比例增加1.2倍倍心脏心脏,肾脏及其他功能障碍的发生率也明显上升肾脏及其他功能障碍的发生率也明显上升住院病死率和住院日明显下降住院病死率和住院日明显下降总住院费用增加总住院费用增加57%201229个国际组织个国际组织69位委员位委员636篇参考文献篇参考文献200815个国际组织个国际组织55位委员位委员341篇参考文献

8、篇参考文献200411个国际组织个国际组织44位委员位委员135篇参考文献篇参考文献拯救脓毒症战役拯救脓毒症战役(surviving sepsis campaign)已确诊或疑似的感染，具备以下临床特点：已确诊或疑似的感染，具备以下临床特点：一般临床特征一般临床特征发热发热(体温体温38.3C)低体温低体温(体温体温90bpm或超过按年龄校正的正常值的两个标准差或超过按年龄校正的正常值的两个标准差气促气促神志改变神志改变明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡(20mL/kg/24hr)无糖尿病史患者出现高血糖无糖尿病史患者出现高血糖(140mg/dL或或7.7mmol/L)脓毒症脓毒症的诊断

9、标准的诊断标准确诊或可疑感染，且满足部分下列标准确诊或可疑感染，且满足部分下列标准炎症炎症指标指标白细胞升高白细胞升高(12 109/L)白细胞白细胞减少减少(10%血浆血浆C反应蛋白升高超过正常值反应蛋白升高超过正常值2倍倍SD血浆降钙素原血浆降钙素原(PCT)升高超过正常值升高超过正常值2倍倍SD脓毒症脓毒症的诊断标准的诊断标准确诊或可疑感染，且满足部分下列标准确诊或可疑感染，且满足部分下列标准血流动力学指标血流动力学指标 低血压（收缩压低血压（收缩压SBP 90 mmHg，平均动脉压，平均动脉压 40 mmHg或超过年龄校正的正或超过年龄校正的正常值常值2倍倍SD)脓毒症脓毒症的诊断标准

10、的诊断标准确诊或可疑感染，且满足部分下列标准确诊或可疑感染，且满足部分下列标准器官功能不全指标器官功能不全指标低氧血症低氧血症(PaO2/FiO2 300)急性少尿急性少尿(给予足够液体复苏后，尿量给予足够液体复苏后，尿量 0.5 mg/dL或或44.2mol/L凝血障碍凝血障碍(INR 1.5或或APTT 60 s)肠梗阻肠梗阻(无肠鸣音无肠鸣音)血小板缺乏血小板缺乏(4 mg/dl或或70 mol/L）脓毒症脓毒症的诊断标准的诊断标准确诊或可疑感染，且满足部分下列标准确诊或可疑感染，且满足部分下列标准组织灌注指标组织灌注指标高乳酸血症高乳酸血症(1mmol/L)毛细血管充盈差或皮肤花斑毛细

11、血管充盈差或皮肤花斑脓毒症脓毒症的诊断标准的诊断标准严重脓毒症的诊断严重脓毒症的诊断严重脓毒症严重脓毒症=脓毒症所致的组织低灌注或器官功能障碍脓毒症所致的组织低灌注或器官功能障碍（因感染所致以下任意一项）（因感染所致以下任意一项）脓毒症所致低血压脓毒症所致低血压乳酸水平超过实验室检测正常水平上限乳酸水平超过实验室检测正常水平上限即使给予足够液体复苏，尿量即使给予足够液体复苏，尿量 0.5 mL/kg/hr且至且至少持续少持续2小时以上小时以上非肺炎所致的急性肺损伤且非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2 2.0 mg/dL或或176.8mol/L血胆红素血胆红素 2 mg/dl或或34.2

12、 mol/L血小板计数血小板计数1.5）脓毒症的治疗（脓毒症的治疗（2012 SSC）A.A.初期复苏初期复苏 一旦确定组织灌注不足即应实施液体复苏一旦确定组织灌注不足即应实施液体复苏(EGDT)最初最初 6 小时复苏目标：小时复苏目标：中心静脉压中心静脉压 812 mm Hg 平均平均动脉压动脉压(MAP)65 mm Hg 尿量尿量 0.5 mL/kg/hr 中央静脉中央静脉(上腔静脉上腔静脉)或混合静脉氧饱和度分别为或混合静脉氧饱和度分别为 70%或或 65%血血乳酸水平升高患者的复苏目标应使其降至正常乳酸水平升高患者的复苏目标应使其降至正常水平水平脓毒症液体复苏中关注的几个问题脓毒症液体

13、复苏中关注的几个问题用什么液体进行复苏用什么液体进行复苏-晶体，人工胶体，白蛋白，血制品？晶体，人工胶体，白蛋白，血制品？补液的速度补液的速度补液的量补液的量复苏的终点复苏的终点血乳酸，尿量血乳酸，尿量7000例患者例患者2009.10-2012.132家家ICU澳大利亚和新西兰医院澳大利亚和新西兰医院患者都需要液体复苏患者都需要液体复苏采用采用6%HES和和0.9%NS液体液体90天死亡率和并发症天死亡率和并发症N Engl J Med 2012;367:1901-116%HES 和和0.9%NS 组组90天死亡率的影响天死亡率的影响两组间病死率无显著差异两组间病死率无显著差异（18.0%比

14、比17.0%P=0.27）6%HES 和和0.9%NS 组对肾脏功能的影响组对肾脏功能的影响肾损伤的发生率存在显著差异（肾损伤的发生率存在显著差异（P=0.004)6%HES 和和0.9%NS 组对其他脏器功能的影响组对其他脏器功能的影响N Engl J Med 2012;367:1901-11多中心前瞻双盲随机平多中心前瞻双盲随机平行对照临床试验行对照临床试验13个大学医学院和个大学医学院和13个个非大学医学院的非大学医学院的26家综合家综合ICU6%HES(130/0.4)组与乳组与乳酸林格式液组酸林格式液组90天后全因病死率天后全因病死率各种并发症各种并发症NEnglJMed2012HE

15、S组组:202/398（51%)vs.林格氏液组林格氏液组:173/400(43%)结论结论与乳酸林格氏液相比，使用与乳酸林格氏液相比，使用6%HES(130/0.4)进行液进行液体复苏对于体复苏对于ICU患者并无益处患者并无益处HES导致患者导致患者90天生存率降低天生存率降低HES导致患者生存导致患者生存90天后肾脏替代治疗比例增加天后肾脏替代治疗比例增加HES使用引起患者急性肾损伤并使出血风险性增加使用引起患者急性肾损伤并使出血风险性增加严重脓毒症患者应结合实际情况采用合适严重脓毒症患者应结合实际情况采用合适液体进液体进行液体复苏行液体复苏液体复苏的晶体和胶体选择液体复苏的晶体和胶体选择

16、严重全身性感染和感染性休克患者的初始液体复苏推严重全身性感染和感染性休克患者的初始液体复苏推荐使用晶体液荐使用晶体液(1B)严重全身性感染和感染性休克患者的液体复苏严重全身性感染和感染性休克患者的液体复苏反对反对使用使用羟乙基淀粉羟乙基淀粉(HES)(1B)如果严重全身性感染与感染性休克患者需要大量晶体液如果严重全身性感染与感染性休克患者需要大量晶体液复苏时，建议使用白蛋白复苏时，建议使用白蛋白(2C)如果感染诱发组织低灌注患者出现可疑低血容量，推荐如果感染诱发组织低灌注患者出现可疑低血容量，推荐初始快速输液时输注晶体液初始快速输液时输注晶体液30mL/kg（其中部分可以（其中部分可以为等量白

17、蛋白）为等量白蛋白）(1C)推荐在不延误抗菌药物治疗时机的前提下，要在应用推荐在不延误抗菌药物治疗时机的前提下，要在应用抗生素前应进行合适的临床病源学培养检查抗生素前应进行合适的临床病源学培养检查(1C)开始抗生素治疗前至少采集两组血液样本，至少有一开始抗生素治疗前至少采集两组血液样本，至少有一组为经皮穿刺获得，另一组为经超过组为经皮穿刺获得，另一组为经超过48小时的血管内小时的血管内置管处抽取置管处抽取血液样本血液样本(1C)病源学鉴别诊断涉及侵袭性念珠菌时，采用病源学鉴别诊断涉及侵袭性念珠菌时，采用1,3-D-葡葡聚糖检测聚糖检测(2B)、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测、甘露聚糖和抗甘露聚糖

18、抗体检测(2C)对患者快速进行影像学检查，以确定潜在的感染源对患者快速进行影像学检查，以确定潜在的感染源(UG)脓毒症的诊断脓毒症的诊断脓毒症的治疗脓毒症的治疗（2012 SSC）抗生素治疗抗生素治疗1.确诊为脓毒性休克确诊为脓毒性休克(1B)及严重脓毒症尚未出现脓及严重脓毒症尚未出现脓毒性休克毒性休克(1C)时，应在时，应在 1小时内静脉使用有效抗生小时内静脉使用有效抗生素进行治疗素进行治疗脓毒症的治疗（脓毒症的治疗（2012 SSC）2a.早期经验性抗感染治疗包括一种或多种药物，这些药物早期经验性抗感染治疗包括一种或多种药物，这些药物可以对抗所有的可能病原体可以对抗所有的可能病原体 (细菌

19、和细菌和/或真菌或病毒或真菌或病毒)，并且，并且要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的病灶中要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的病灶中 2b.抗生素给药方案应抗生素给药方案应每天进行评估每天进行评估，以逐渐降低药物使用，以逐渐降低药物使用强度强度Grade 1B脓毒症的治疗（脓毒症的治疗（2012SSC）3.对无感染证据的脓毒症初期患者，如果其体内原对无感染证据的脓毒症初期患者，如果其体内原降钙素或相降钙素或相似的生物标志物水平较低，可考虑停止似的生物标志物水平较低，可考虑停止抗生素的经验性治疗抗生素的经验性治疗Grade 2C脓毒症的治疗（脓毒症的治疗（2012 SSC）4a.

20、合并中性粒细胞减少合并中性粒细胞减少的严重脓毒症患者的严重脓毒症患者 以及合并多重以及合并多重耐药菌耐药菌 (如不动杆菌和假单胞菌如不动杆菌和假单胞菌)感染的难治性患者采取经感染的难治性患者采取经验性联合用药治疗验性联合用药治疗 对于对于合并呼吸衰竭合并呼吸衰竭和脓毒性休克的严重感染患者，建议将广和脓毒性休克的严重感染患者，建议将广谱谱 内酰胺类抗生素与氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗生内酰胺类抗生素与氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗生素联用治疗绿脓杆菌所致菌血症素联用治疗绿脓杆菌所致菌血症 对对 肺炎链球菌菌血症肺炎链球菌菌血症所致脓毒性休克患者，可将所致脓毒性休克患者，可将 内酰胺内酰胺类抗生

21、素和大环内脂类抗生素联用类抗生素和大环内脂类抗生素联用 Grade 2B脓毒症的治疗（脓毒症的治疗（2012 SSC）4b.经验性联合用药时间不应超过经验性联合用药时间不应超过 35天。一旦确定敏感天。一旦确定敏感的病原体，应减少抗生素种类，选择最恰当的单一药物治疗的病原体，应减少抗生素种类，选择最恰当的单一药物治疗 5.抗生素治疗疗程一般为抗生素治疗疗程一般为 710天；临床反应慢、感染灶无天；临床反应慢、感染灶无法引流、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或免法引流、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或免疫缺陷疫缺陷 (包括中性粒细胞缺乏包括中性粒细胞缺乏)的患者可能需要适当延长

22、疗的患者可能需要适当延长疗程程Grade 2BGrade 2C脓毒症的治疗（脓毒症的治疗（2012 SSC）6.6.对对由病毒感染引起的严重脓毒症或脓毒性休克患由病毒感染引起的严重脓毒症或脓毒性休克患者，应尽早开始抗者，应尽早开始抗病毒治疗病毒治疗7.已确定由非感染性因素引起严重炎性反应状态的已确定由非感染性因素引起严重炎性反应状态的患者，不应使用抗生素治疗患者，不应使用抗生素治疗 (UG)Grade21CUG脓毒症的治疗（脓毒症的治疗（2012SSC）感染源控制感染源控制1.对一些需要紧急处理的特定解剖部位感染要及时做出诊断，对一些需要紧急处理的特定解剖部位感染要及时做出诊断，尽快寻找病因并

23、诊断或排除诊断，如果可行，在确诊后尽快寻找病因并诊断或排除诊断，如果可行，在确诊后 12小时内采取干预措施以控制感染源小时内采取干预措施以控制感染源2.当确定胰腺周围坏死并可能成为潜在的感染源时，最好等当确定胰腺周围坏死并可能成为潜在的感染源时，最好等到能够明确区分有活力组织和坏死组织之后，再采取干预措到能够明确区分有活力组织和坏死组织之后，再采取干预措施施 Grade 1CGrade 2B脓毒症的治疗（脓毒症的治疗（2012SSC）3.3.严重严重脓毒性休克的患者需要控制感染源时，应采用生理脓毒性休克的患者需要控制感染源时，应采用生理损伤最小的有效干预措施损伤最小的有效干预措施 (如对脓肿进

24、行经皮引流而非如对脓肿进行经皮引流而非外科切开引流外科切开引流)4.建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染源的血管内毒症或脓毒性休克感染源的血管内器材器材UGUG脓毒症的治疗（脓毒症的治疗（2012 SSC）血管升压药血管升压药 1.血管升压药治疗的初始目标是平均动脉压血管升压药治疗的初始目标是平均动脉压 (MAP)达到达到 65mmHg 2.将去甲肾上腺素作为首选血管升压药将去甲肾上腺素作为首选血管升压药 Grade 1CGrade 1B脓毒症的治疗（脓毒症的治疗（2012SSC）3.当需要使用更多的血管升压药来维

25、持足够的血压时，应当需要使用更多的血管升压药来维持足够的血压时，应选用肾上腺素选用肾上腺素 (加用或替代去甲肾上腺素加用或替代去甲肾上腺素)4.可在去甲肾上腺素可在去甲肾上腺素 (NE)基础上加用血管加压素基础上加用血管加压素 (0.03U/min)，以升高，以升高 MAP或减少或减少 NE用量用量 Grade 2BUG5.不应将小剂量多巴胺作为肾脏保护药物不应将小剂量多巴胺作为肾脏保护药物Grade1A脓毒症的治疗（脓毒症的治疗（2012SSC）6.仅仅对特定患者对特定患者 (有较低风险出现心动过速、绝对或相对缓脉有较低风险出现心动过速、绝对或相对缓脉)建建议议可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替

26、代血管升压可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药药 7.除外下列情况外，不推荐应用去氧肾上腺素治疗脓毒性休克除外下列情况外，不推荐应用去氧肾上腺素治疗脓毒性休克：(a)(a)应用应用去甲肾上腺素引起的严重去甲肾上腺素引起的严重心律失常心律失常(b)持续的高心输出量和持续的高心输出量和低血压低血压(c)当正性肌力药当正性肌力药/血管升压药与小剂量血管加压素联合应用未能血管升压药与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标达到目标 MAP时，应用去氧时，应用去氧肾上腺素进行肾上腺素进行抢救治疗抢救治疗 Grade1CGrade 2C脓毒症的治疗（脓毒症的治疗（2012 SSC）正正性肌力药物治疗性肌

27、力药物治疗 1.存在下列情况时，以存在下列情况时，以 20g/kg/min的速度试验性输注的速度试验性输注多巴酚丁胺或已使用血管升压药时加用多巴酚丁胺多巴酚丁胺或已使用血管升压药时加用多巴酚丁胺：(a)(a)心脏充盈压心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能升高、心输出量降低提示心肌功能障碍障碍(b)尽管已取得了充足的血容量和足够的尽管已取得了充足的血容量和足够的 MAP，仍出现灌注，仍出现灌注不足不足征象征象 2.反对使用增加心指数达超常水平的疗法反对使用增加心指数达超常水平的疗法 Grade 1CGrade 1B脓毒症的治疗（脓毒症的治疗（2012 SSC）皮质激素皮质激素 1.对于成人脓

28、毒性休克患者，如果通过充分的液体复苏和对于成人脓毒性休克患者，如果通过充分的液体复苏和血管升压药治疗能够使血流动力学恢复稳定，则血管升压药治疗能够使血流动力学恢复稳定，则不建议静脉不建议静脉给予氢化可的松。如果需使用，我们建议每天静脉内单一使给予氢化可的松。如果需使用，我们建议每天静脉内单一使用氢化可的松用氢化可的松 200mgGrade 2C脓毒症的治疗（脓毒症的治疗（2012 SSC）当当不再需要血管升压药时，逐渐减少患者的不再需要血管升压药时，逐渐减少患者的氢化可的松氢化可的松剂量剂量 对于对于无休克的脓毒症患者，不使用皮质类固醇无休克的脓毒症患者，不使用皮质类固醇治疗治疗 当当给予氢化

29、可的松时，采用连续静脉输给予氢化可的松时，采用连续静脉输注注Grade 2DGrade 2DGrade 1D脓毒症的治疗（脓毒症的治疗（2012 SSC）血液制品血液制品 1.一旦解决了组织灌注不足，且无特殊情况一旦解决了组织灌注不足，且无特殊情况(如心肌缺血、如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏病严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏病)，我们推荐当血红，我们推荐当血红蛋白水平下降至蛋白水平下降至 7.0g/dL 时，输注红细胞，使成人血红蛋时，输注红细胞，使成人血红蛋白水平维持在白水平维持在 7.0 9.0g/dL 2.不使用促红细胞生成素作为严重脓毒症所致贫血的特殊不使用促红细胞生

30、成素作为严重脓毒症所致贫血的特殊 治疗治疗 Grade 1B Grade 1B 脓毒症的治疗（脓毒症的治疗（2012 SSC）3.3.在在无出血或有计划的侵入性操作时，如果凝血试验异常，无出血或有计划的侵入性操作时，如果凝血试验异常，不建议使用新鲜冰冻血浆进行纠正不建议使用新鲜冰冻血浆进行纠正 4.不使用抗凝血酶治疗严重脓毒症和脓毒症不使用抗凝血酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克休克Grade 2DGrade 1B脓毒症的治疗（脓毒症的治疗（2012 SSC）5.对于对于严重脓毒症严重脓毒症患者患者当当血小板计数血小板计数 10,000/mm3(10 x 109/L)且无明显出血时，且无明显出血时，

31、建议预防性输注建议预防性输注血小板血小板如果如果病人病人有有较高较高的出血的出血风险，当血小板计数风险，当血小板计数 20,000/mm3(20 x 109/L)时，我们建议进行预防性血小板时，我们建议进行预防性血小板输血输血活动性活动性出血、出血、外科手术外科手术或侵入性操作需要较高的血小板计数或侵入性操作需要较高的血小板计数(50,000/mm3 50 x 109/L)Grade 2D脓毒症的治疗（脓毒症的治疗（2012SSC）免疫球蛋白免疫球蛋白 1.对于成人严重脓毒症或脓毒性休克患者，不建对于成人严重脓毒症或脓毒性休克患者，不建议静脉给予免疫球蛋白议静脉给予免疫球蛋白 Grade 2B

32、脓毒症的治疗（脓毒症的治疗（2012 SSC）脓毒症所致急性呼吸窘迫综合征的机械通气脓毒症所致急性呼吸窘迫综合征的机械通气 1.根据脓毒症所致急性呼吸窘迫综合征根据脓毒症所致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的预患者的预测体重，将潮气量定为测体重，将潮气量定为 6 mL/kg 2.监测监测 ARDS 患者的吸气末平台压，并把被动通气患者患者的吸气末平台压，并把被动通气患者的最初平台压高限设置为的最初平台压高限设置为 30cmH2O Grade 1BGrade 1A保护性的肺通气策略保护性的肺通气策略54HEARTSPARDS-Gattinoni分区分区1.1.过度通气区或“干区”“baby l

33、ung2.可复张区或湿区3.实变区5520406080100Pressure cmH2O102030406050Total Lung Capacity%R=22%R=81%R=100%R=93%CT肺复张是压力依赖性过程肺复张是压力依赖性过程00R=0%R=59%From Pelosi et alAJRCCM 20011/5 of“Recruitable”Units56PEEP肺复张与肺复张与低氧血症改善低氧血症改善Gattinoni L,al.Am J Respir Crit Care Med,2001,164:1701-1711 肺复张的目的肺复张的目的Open the lung and

34、keep the lung open脓毒症的治疗（脓毒症的治疗（2012SSC）Grade 2C 3.建立一定的呼气末正压通气建立一定的呼气末正压通气 (PEEP)，以防止呼气末肺泡，以防止呼气末肺泡萎陷萎陷 4.对于脓毒症引起的中度至重度对于脓毒症引起的中度至重度ARDS患者，采用较高水患者，采用较高水平平 PEEP而非较低水平而非较低水平PEEP的治疗策略的治疗策略 5.对伴有严重的顽固性低氧血症的脓毒症患者使用肺复张对伴有严重的顽固性低氧血症的脓毒症患者使用肺复张 疗法疗法 Grade 1BGrade 2COpenthelungandkeepthelungopen脓毒症的治疗（脓毒症的治

35、疗（2012 SSC）6.在有经验的单位，脓毒症所在有经验的单位，脓毒症所致致ARDS的的患者，如果患者，如果 PaO2/FiO2 100 mm Hg 应采取俯卧位应采取俯卧位 7.对于对于机械通风的脓毒症患者，应将床头保持机械通风的脓毒症患者，应将床头保持抬高抬高30-45度度之间，减少误吸风险并防止之间，减少误吸风险并防止发生发生VAP 8.可将无创面罩通气用于少数脓毒症所致可将无创面罩通气用于少数脓毒症所致 ARDS患者，使患者，使用前应仔细地考虑用前应仔细地考虑 NIV对这些患者的益处并权衡其风险对这些患者的益处并权衡其风险 Grade 2BGrade 2BGrade 1B脓毒症的治疗

36、（脓毒症的治疗（2012 SSC）9.制定一套合适的脱机方案，患严重脓毒症的机械通气患制定一套合适的脱机方案，患严重脓毒症的机械通气患者，应定期进行自主呼吸试验，评估停止机械通气的可能性，者，应定期进行自主呼吸试验，评估停止机械通气的可能性，患者患者同时满足以下条件同时满足以下条件：a)可唤醒可唤醒b)血流动力学稳定血流动力学稳定(未使用升压未使用升压药药)c)没有新的潜在严重没有新的潜在严重疾病疾病d)只需低通气和只需低通气和低低PEEPe)使用面罩或鼻导管给氧即可使用面罩或鼻导管给氧即可满足满足FiO2要求要求如果如果自行呼吸试验成功，应考虑自行呼吸试验成功，应考虑拔管拔管Grade 1A

37、脓毒症的治疗（脓毒症的治疗（2012 SSC）10.反对反对脓毒症所脓毒症所致致ARDS患者患者常规使用肺动脉常规使用肺动脉导管导管 11.对无组织低灌注表现的脓毒症所对无组织低灌注表现的脓毒症所致致ARDS患者患者，采用保，采用保守液体治疗策略守液体治疗策略 12.在缺少特定适应证在缺少特定适应证(如支气管痉挛如支气管痉挛)的情况下，反对使的情况下，反对使用用 2-受体激动剂治疗脓毒症所致受体激动剂治疗脓毒症所致 ARDS Grade 1AGrade 1BGrade 1C脓毒症的治疗（脓毒症的治疗（2012 SSC）脓毒症中的镇静、镇痛和神经肌肉阻滞脓毒症中的镇静、镇痛和神经肌肉阻滞 1.如

38、果脓毒症患者机械通气需要镇静，推荐最小量的间歇如果脓毒症患者机械通气需要镇静，推荐最小量的间歇注射或连续点滴镇静达到预定终点注射或连续点滴镇静达到预定终点 2.对无对无ARDS的脓毒症患者应避免使用神经肌肉阻滞剂的脓毒症患者应避免使用神经肌肉阻滞剂 (NMBA)3.对早期脓毒症所致对早期脓毒症所致ARDS且且 PaO2/FiO2 180mg/dL时开始使用胰岛素治疗时开始使用胰岛素治疗。目标是。目标是使最高血糖使最高血糖水平水平 180mg/dL，而非目标血糖水平上限，而非目标血糖水平上限 110mg/dL 2.每隔每隔 1到到 2小时监测血糖值一次，直到血糖值和胰岛素输注小时监测血糖值一次，

39、直到血糖值和胰岛素输注速率稳定，随后再每隔速率稳定，随后再每隔 4小时监测一小时监测一次次 3.我们推荐用床旁快速检验方法监测末梢血糖水平时应谨慎对我们推荐用床旁快速检验方法监测末梢血糖水平时应谨慎对待，因为此类测量可能不能准确估计动脉血或血浆血糖待，因为此类测量可能不能准确估计动脉血或血浆血糖值值Grade 1AUGGrade 1C脓毒症的治疗（脓毒症的治疗（2012SSC）肾替代治疗肾替代治疗 1.对严重脓毒症和急性肾衰竭的患者，连续肾替代治疗和对严重脓毒症和急性肾衰竭的患者，连续肾替代治疗和间歇性血液透析是等效的间歇性血液透析是等效的 2.对血流动力学不稳定的脓毒症患者，采取连续肾替代治

40、对血流动力学不稳定的脓毒症患者，采取连续肾替代治疗以更方便地管理液体平衡疗以更方便地管理液体平衡 Grade 2BGrade 2D脓毒症的治疗（脓毒症的治疗（2012 SSC）碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗 1.对于低灌注致乳酸血症患者，当对于低灌注致乳酸血症患者，当 pH7.15时，我们反时，我们反对使用碳酸氢钠来改善血液动力学或用于减少升压药的使用对使用碳酸氢钠来改善血液动力学或用于减少升压药的使用 Grade 2B脓毒症的治疗（脓毒症的治疗（2012SSC）预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成 1.严重脓毒症患者每日接受药物治疗静脉血栓严重脓毒症患者每日接受药物治疗静脉血栓(VTE)(1B)每

41、日皮下注射低分子肝素每日皮下注射低分子肝素(LMWH)(使用未分离肝素使用未分离肝素 UFH，每日两次，每日两次，1B；使用；使用UFH，每日三次，每日三次，2C)如果肌酐清除率如果肌酐清除率 4 mmol/L，应给予晶体液，应给予晶体液30 mL/kg如果初始乳酸水平升高，应重复测定如果初始乳酸水平升高，应重复测定乳酸乳酸脓毒症的治疗（脓毒症的治疗（2012SSC）6 6小时内完成小时内完成应用升压药物维持平均动脉压应用升压药物维持平均动脉压(MAP)65 mmHg（若通过初始液体复（若通过初始液体复苏治疗无法纠正低血压）苏治疗无法纠正低血压）若经过容量复苏治疗后仍持续低血压（感染性休克）或

42、初始乳酸水平若经过容量复苏治疗后仍持续低血压（感染性休克）或初始乳酸水平 4 mmol/L(36 mg/L)测定中心静脉压测定中心静脉压(CVP)*测定中心静脉血氧饱和度测定中心静脉血氧饱和度(ScvO2)*如果初始乳酸水平升高，应重复测定如果初始乳酸水平升高，应重复测定乳酸乳酸*指南中有关复苏治疗的定量目标：指南中有关复苏治疗的定量目标：CVP 8 mmHg，ScvO2 70%，乳酸恢复正常乳酸恢复正常集束化治疗集束化治疗脓毒症的治疗脓毒症的治疗（2012SSC）小结小结脓毒症的救治是一个系统的，综合的，整体的救治，并不脓毒症的救治是一个系统的，综合的，整体的救治，并不是单个脏器功能的叠加是单个脏器功能的叠加救治既要有指南的理论指导，救治既要有指南的理论指导，但非常强调个体化治疗但非常强调个体化治疗建议建议临床医生应当根据自己的经验和判断，谨慎实施临床医生应当根据自己的经验和判断，谨慎实施既往既往的教训告诫我们，指南并非圣经，很可能存在错误，的教训告诫我们，指南并非圣经，很可能存在错误，临床医生不应盲从临床医生不应盲从ICU的整体性治疗的整体性治疗治疗策略治疗策略机械通气机械通气液体复苏液体复苏CRRT感染控制感染控制脓毒症预防脓毒症预防凝血病的识别凝血病的识别与治疗与治疗ALI凝血功能凝血功能异常异常ACS低血低血压休休克克AKI呼呼吸吸循循环其其他他肾脏