脑血管疾病的治疗与预防.ppt

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1、脑血管疾病的治疗与预防脑血管疾病的治疗与预防 19531953年年3 3月月5 5日，斯大林死于脑出血日，斯大林死于脑出血19451945年年4 4月月1212日，罗斯福在乔治亚洲的温泉因突发脑溢血去世日，罗斯福在乔治亚洲的温泉因突发脑溢血去世19651965年，丘吉尔因为多次脑血栓，卒中后癫痫去世年，丘吉尔因为多次脑血栓，卒中后癫痫去世一、概述一、概述脑血管疾病（脑血管疾病（cerebral vascular diseases，CVD）在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。能障碍。脑卒中（脑卒中（stroke）急性起病

2、，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少综合征，症状持续时间至少24 小时以上，包括脑梗死、脑出小时以上，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。血、蛛网膜下腔出血等。短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）脑缺血症状持续数分钟至数小时，最多不超过脑缺血症状持续数分钟至数小时，最多不超过24 小时，且无小时，且无CT或或MRI显示的结构性改变。显示的结构性改变。二、流行病学二、流行病学图图 2014美国人心脑血管疾病负担（来源：中国医学论坛报）美国人心脑血管疾病

3、负担（来源：中国医学论坛报）我国城乡脑卒中发病率和死亡率我国城乡脑卒中发病率和死亡率预测中国脑卒中预测中国脑卒中死亡病例增加数死亡病例增加数（1990199020302030）1%/1%/年增加年增加无变化无变化2%/2%/年减少年减少 （摘自世界卫生组织（摘自世界卫生组织20142014年文件）年文件）2010年，全球卒中患病人数为年，全球卒中患病人数为3300万万，其中，其中1690万万为首发卒中为首发卒中卒中仅次于心脏病，是全球卒中仅次于心脏病，是全球第二位第二位死因，卒中导死因，卒中导致的死亡率占全球总死亡率的致的死亡率占全球总死亡率的11.13%在美国，平均在美国，平均每每4分钟分钟

4、就会有一人因卒中死亡。就会有一人因卒中死亡。每每100个死亡者中，就有个死亡者中，就有19个是死于卒中。个是死于卒中。中国脑卒中的流行现状中国脑卒中的流行现状 发病率发病率:120120180/10180/10万人口万人口 每年新发病例每年新发病例:200200万万 死亡率死亡率:8080130/10130/10万人口万人口 每年死亡病例每年死亡病例:150150万万 患病率患病率:400400700/10700/10万人口万人口 全国脑卒中患者全国脑卒中患者:600600700700万万三、脑血管病的特点三、脑血管病的特点 脑血管疾病是神经系统常见病、多发病，是脑血管疾病是神经系统常见病、多

5、发病，是目前人类死亡三大主要疾病之一，具有目前人类死亡三大主要疾病之一，具有“四高四高”的特点：的特点：发病率高发病率高 死亡率高死亡率高 致残率高致残率高 复发率高复发率高发病缓急发病缓急病理性质病理性质四、脑血管疾病的分类四、脑血管疾病的分类症状持续时间症状持续时间不同分类方法：不同分类方法：短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑卒中脑卒中 缺血性卒中（脑血缺血性卒中（脑血栓、脑栓塞）栓、脑栓塞）出血性卒中（脑出出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）血、蛛网膜下腔出血）急性脑血管疾病（急性脑血管疾病（TIA、脑梗死、脑栓塞、脑出血、脑梗死、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）蛛网膜下腔出血）慢性脑血

6、管疾病（脑动慢性脑血管疾病（脑动脉硬化症、血管性痴呆）脉硬化症、血管性痴呆）五、脑的血液循环五、脑的血液循环脑的血液供应脑的血液供应 椎-基底动脉系统颈内动脉系统脑底动脉环Willis环环（前循环）供应眼部和大脑半球前 3/5部分的血液（后循环）供应小脑、脑干和大脑半球后 2/5部分的血液由双侧大脑前动脉、双侧颈内动脉、双侧大脑后动脉、前交通动脉和双侧后交通动脉组成，前交通动脉使两侧大脑前动脉互相沟通，后交通动脉使颈内动脉或大脑中动脉与大脑后动脉沟通。该环对颈内动脉与椎-基底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用。（Willis环）六、病因及发病机制六、病因及发病机制

7、血管壁病变血管壁病变 血液流变学和血液成分异常血液流变学和血液成分异常 心脏病和血流动力学异常心脏病和血流动力学异常高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化、动脉炎、先天高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化、动脉炎、先天性血管病、血管损伤性血管病、血管损伤高血压、低血压或血压骤变、心脏功能障碍、传导高血压、低血压或血压骤变、心脏功能障碍、传导阻滞、风心病、房颤等阻滞、风心病、房颤等其他：其他：颈椎病、颅外栓子颈椎病、颅外栓子红细胞增多症、高脂血症、高血糖、高蛋白、白血病等血液红细胞增多症、高脂血症、高血糖、高蛋白、白血病等血液粘稠度粘稠度；血小板减少性疾病、血友病、血小板减少性疾病、血友病、DIC等凝血机制异

8、常等凝血机制异常七、脑血管疾病具有多种危险因素七、脑血管疾病具有多种危险因素肥胖肥胖高血脂高血脂缺乏运动缺乏运动动脉粥样硬化动脉粥样硬化糖尿病糖尿病高龄高龄高血压高血压房颤房颤脑梗死家族史脑梗死家族史吸烟吸烟不可改变的危险因素不可改变的危险因素 1、性别、性别 流行病学资料显示，男性流行病学资料显示，男性CVD发病率略高于女发病率略高于女性，可能与男性吸烟、饮酒等有关。性，可能与男性吸烟、饮酒等有关。2、年龄、年龄 CVD的发病率、患病率和病死的发病率、患病率和病死率随年龄的增长而增加。率随年龄的增长而增加。2/3CVD患患者年龄在者年龄在65岁以上。岁以上。55岁以后，每岁以后，每增加增加1

9、0岁，岁，CVD发病率增加发病率增加1倍。倍。3、家族倾向、家族倾向 有相当比例有相当比例 CVD 患者家族中有多人患病患者家族中有多人患病,是是否属于遗传否属于遗传,目前尚未得到证实，但发现家族倾目前尚未得到证实，但发现家族倾向的问题向的问题,与该家族中高血压病、糖尿病和心脏病与该家族中高血压病、糖尿病和心脏病的发病率高呈正相关。父母死于的发病率高呈正相关。父母死于 CVD 的发病率较的发病率较正常对照组高正常对照组高 4倍。倍。4、社会经济地位、已有的心绞痛及、社会经济地位、已有的心绞痛及心肌梗塞史、短暂性脑缺血发作心肌梗塞史、短暂性脑缺血发作（TIA）病史、季节气候变化等）病史、季节气候

10、变化等 虽然这些因素是不可改变的现状虽然这些因素是不可改变的现状，但是可以提醒人们加以注意和防范。但是可以提醒人们加以注意和防范。可改变的危险因素可改变的危险因素 高血压高血压 颈动脉狭窄颈动脉狭窄 血脂异常血脂异常 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 心脏病心脏病 缺乏合理运动缺乏合理运动 糖尿病糖尿病 口服避孕药口服避孕药 吸烟吸烟 膳食营养素不合理膳食营养素不合理 酗酒酗酒 TIATIA 肥胖肥胖 其它疾病其它疾病短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）一、概述一、概述 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(transient ischemic

11、 attack，TIA)是由颅内动脉病是由颅内动脉病变致脑动脉一过性供血不足引起的变致脑动脉一过性供血不足引起的短暂性短暂性、局灶性局灶性脑或视网膜功能障脑或视网膜功能障碍，碍，表现为供血区神经功能缺失的症状和体征。表现为供血区神经功能缺失的症状和体征。症状一般持续症状一般持续10-15分钟，多在分钟，多在1小时内恢复，最常小时内恢复，最常不超过不超过24小时小时，不不遗留神经功能缺损症状遗留神经功能缺损症状，影像学检查（，影像学检查（CT、MRI）无责任病灶，但可反复）无责任病灶，但可反复发作。发作。TIA是脑卒中，尤其是缺血性卒中最重要是脑卒中，尤其是缺血性卒中最重要的危险因素。的危险因素

12、。我国我国TIA的年人群患病率为的年人群患病率为180/10万，男万，男女比女比3:1，发病率随年龄增长而增高。，发病率随年龄增长而增高。脑动脉粥样硬化或管腔狭窄脑动脉粥样硬化或管腔狭窄 低血压低血压 或血压波动或血压波动病变血管血流减少病变血管血流减少粥样硬化斑块粥样硬化斑块（颈或颅内（颈或颅内A，尤其，尤其A分叉处）分叉处）其他微栓子（心内附壁血栓）其他微栓子（心内附壁血栓）动脉闭塞动脉闭塞颅内动脉炎、颅内动脉炎、无名动脉和锁骨下动脉闭塞无名动脉和锁骨下动脉闭塞脑血管狭窄或痉挛脑血管狭窄或痉挛血流动力学改变血流动力学改变微栓塞微栓塞颅内外动脉粥样硬化颅内外动脉粥样硬化 管腔狭窄管腔狭窄 脑

13、供血不足脑供血不足脑脑A受压或痉挛受压或痉挛其他其他TIA二、病因与发病机制二、病因与发病机制真红、血小板增多 白血病、异常蛋白血症等淤积，血液高凝三、临床表现三、临床表现-临床特点临床特点起病及进展情况：突发，短起病及进展情况：突发，短表现：局灶性脑或视网膜功能障表现：局灶性脑或视网膜功能障碍，无后遗症，可反复碍，无后遗症，可反复一般1h恢复，最长F高危因素：高危因素：HT、DM、AS、HC、CHD四、临床表现四、临床表现-不同动脉系统不同动脉系统TIA表现表现颈内动脉系统颈内动脉系统椎椎-基底动脉系统基底动脉系统优势半球受累可有失语优势半球受累可有失语 对侧单瘫、偏瘫、面瘫，伴麻木对侧单瘫

14、、偏瘫、面瘫，伴麻木 同侧单眼黑蒙或失明，同侧单眼黑蒙或失明，对侧瘫痪及感觉障碍对侧瘫痪及感觉障碍 眩晕、恶心呕吐、平衡失调眩晕、恶心呕吐、平衡失调跌倒发作（跌倒发作（drop attack）短暂性全面遗忘症短暂性全面遗忘症（transient global amnesia，TGA）对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲吞咽障碍、勾引不清、吞咽障碍、勾引不清、共济失调、交叉性瘫痪共济失调、交叉性瘫痪五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查PET可见颅内动狭窄可见颅内动狭窄MRADSA可见动脉狭窄、可见动脉狭窄、粥样硬化等粥样硬化等可明确颅内外可明确颅内外动脉狭窄程度动脉狭窄程度其他：血常规、血脂、血糖、

15、同型半胱氨酸等其他：血常规、血脂、血糖、同型半胱氨酸等TCD可见片状缺血区可见片状缺血区MRA：磁共振血管成像DSA：数字减影血管造影PET：正电子发射体层显像TCD：经颅多普勒六、诊断要点六、诊断要点主要依靠病史主要依靠病史中老年人，突然出现局灶性脑损害症状或体中老年人，突然出现局灶性脑损害症状或体征，并在征，并在24小时内完全恢复者小时内完全恢复者 七、治疗要点七、治疗要点 治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的 消除病因，减少及预防复发，保护脑功能消除病因，减少及预防复发，保护脑功能控制高血压控制高血压降低血脂和血糖降低血脂和血糖治疗心律失常治疗心律失常改善心功能改善心功能纠正血液成分异常纠正

16、血液成分异常防止颈部过度活动防止颈部过度活动抗血小板聚集：抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、噻氯匹定抗凝：抗凝：肝素、低分子肝素、华法林钙拮抗剂：钙拮抗剂：尼莫地平中药：中药：川芎、丹参、红花适应证：适应证：颈动脉 狭窄70%方法：方法：动脉血管成形术（PTA），颈动脉内膜切除术（CEA）药物治疗药物治疗手术和介入治疗手术和介入治疗病因治疗病因治疗脑梗死脑梗死（cerebral infarction，CI）概述概述脑梗死（脑梗死（cerebral infarction，CI）又称缺血性脑卒中（又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke）指各种原因引起脑部血液循

17、环障碍，缺血、缺氧指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。占全部脑占全部脑卒中的卒中的60%80%。临床最常见类型为临床最常见类型为脑血栓形成脑血栓形成和和脑栓塞脑栓塞。（一）脑血栓形成（一）脑血栓形成（cerebral thrombosis，CT）即动脉粥样硬化性血栓性脑梗死即动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（atherosclerotic thrombosis cerebral infarction）最常见，约占全部脑梗死的最常见，约占全部脑梗死的60%脑梗死脑梗死颅内外夹层颅内外夹层动脉瘤、脑动脉瘤、脑淀粉样血管淀粉样血

18、管瘤瘤真红、血小真红、血小板增多、板增多、DIC脑动脉硬化脑动脉硬化脑动脉炎脑动脉炎一、病因一、病因二、发病机制二、发病机制形成血肿形成血肿狭窄血管闭塞狭窄血管闭塞坏死物质及脂质流出坏死物质及脂质流出形成胆固醇栓子形成胆固醇栓子管腔闭塞管腔闭塞血小板粘附、聚集血小板粘附、聚集管腔闭塞管腔闭塞斑块内血斑块内血管破裂管破裂斑块脱落斑块脱落内皮损伤内皮损伤斑块破裂斑块破裂动脉粥样硬化基础动脉粥样硬化基础心衰、心律失常、失水、血压下降、血流缓慢等，均可促进血栓形成心衰、心律失常、失水、血压下降、血流缓慢等，均可促进血栓形成二、发病机制二、发病机制侧枝循环代偿侧枝循环代偿获得血供神经细胞存活并恢复功能缺

19、血中心区缺血中心区 ischemic core缺血半暗带缺血半暗带 ischemic penumbra3-4周脑组织萎缩胶质瘢痕中风囊好发于内皮损伤处或涡流处，前循环好发于内皮损伤处或涡流处，前循环80%，后循环，后循环20%，颈内动脉，颈内动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑前动脉及椎大脑前动脉及椎-基底动脉基底动脉脑组织缺血、水肿、坏死、软化，中心坏死区逐渐扩大 治疗时间窗治疗时间窗急性脑梗急性脑梗死病灶死病灶侧枝循环无法代偿侧枝循环无法代偿再灌注时间窗：再灌注时间窗：发病后3-4h内，最多6h内神经细胞保护时间窗：神经细胞保护时间窗：发病数小时，甚至数日，神经保护药物三、临床

20、表现三、临床表现-临床特点临床特点高危人群：高危人群：age，3H，AS起病及进展情况：静，慢起病及进展情况：静，慢表现：前驱症状，局灶定位症表现：前驱症状，局灶定位症状，全脑症状状，全脑症状与梗死部位、受损区侧枝循环等相关与梗死部位、受损区侧枝循环等相关发病10h或1-2d达峰肢体麻木、无力、TIA偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调头痛、恶心、意识障碍缓慢进展型缓慢进展型进展型进展型四、临床表现四、临床表现-临床分型临床分型完全型完全型根据起病形式和病程分：根据起病形式和病程分：早：早：6h达峰达峰重：一侧肢体重：一侧肢体完全瘫痪甚至完全瘫痪甚至昏迷昏迷鉴别脑出血鉴别脑出血48h内内逐渐进展

21、逐渐进展阶梯式加重阶梯式加重2周后周后逐渐进展逐渐进展鉴别颅内肿瘤、鉴别颅内肿瘤、硬膜下血肿硬膜下血肿可逆性缺血性可逆性缺血性神经功能缺失神经功能缺失24h1-3w完全恢复完全恢复无后遗症无后遗症五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查血常规、血糖、血脂、肾功能、凝血功能等头颅头颅CTCT：最常用，24h后低密度灶MRIMRI：2h内即可，可发现脑干 小脑、小灶梗死血管造影：血管造影：DSA和MRA，血管病变评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛、侧枝循环建立的程度，溶栓监测影像学检查影像学检查TCD血液检查血液检查正常正常CT脑梗死后脑梗死后CT六、诊断要点六、诊断要点中老年中老年动脉粥样硬化动脉粥

22、样硬化高血压、高血脂、高血压、高血脂、高血糖高血糖静息、睡眠静息、睡眠前驱症状：前驱症状：TIA等等偏瘫、失语、感觉偏瘫、失语、感觉障碍等障碍等数小时或数日达峰数小时或数日达峰多无意识障碍多无意识障碍高危因素高危因素临床表现临床表现起病起病辅助检查辅助检查CT：低密度灶：低密度灶MRI应与脑栓塞与脑出血等鉴别！应与脑栓塞与脑出血等鉴别！七、治疗要点七、治疗要点卒中病人应收入卒中单元卒中病人应收入卒中单元治疗原则：超早期、个体化和整体化治疗原则：超早期、个体化和整体化急性期治疗急性期治疗恢复期治疗恢复期治疗1.1.急性期治疗急性期治疗急性缺血性卒中（急性缺血性卒中（AIS）治疗的关键在于尽快开通

23、闭塞血）治疗的关键在于尽快开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。目前管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。目前AIS早期血管早期血管开通治疗方法主要是药物治疗（静脉溶栓），但由于严格开通治疗方法主要是药物治疗（静脉溶栓），但由于严格的时间窗限制（的时间窗限制（35h），能够从此项治疗中获益的患者不），能够从此项治疗中获益的患者不到到3%，90天病死率和致残率高达天病死率和致残率高达21%和和68%，治疗效果，治疗效果并不令人满意。并不令人满意。血管内治疗方法：血管内治疗方法：l 动脉内溶栓动脉内溶栓l 血管内机械开通（使用支架取栓、血栓抽吸及其他办法）血管内机械开通（使用支架取栓、血栓抽吸及

24、其他办法）l 血管成形术血管成形术 专家共识专家共识/急性缺血性脑卒中血管内治疗急性缺血性脑卒中血管内治疗1.急性期治疗急性期治疗抗血小板聚集抗血小板聚集 未溶栓未溶栓48h内，溶栓内，溶栓24h后，阿司匹林后，阿司匹林/氯吡格雷氯吡格雷抗凝治疗抗凝治疗常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林脑保护治疗脑保护治疗 胞磷胆碱、尼莫地平、依达拉奉、脑蛋白水解物、亚低胞磷胆碱、尼莫地平、依达拉奉、脑蛋白水解物、亚低温温高压氧舱治疗高压氧舱治疗中医中药治疗中医中药治疗 丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等1.急性期治疗急性期治

25、疗外科或介入治疗外科或介入治疗 开颅降压术，部分脑组织切除术开颅降压术，部分脑组织切除术,脑室引流脑室引流颈动脉内膜切除术，血管成形术，血管内支架置入术颈动脉内膜切除术，血管成形术，血管内支架置入术早期康复治疗早期康复治疗 良肢位的摆放良肢位的摆放加强呼吸道管理和皮肤的管理加强呼吸道管理和皮肤的管理进行肢体被动或主动运动进行肢体被动或主动运动 2.恢复期治疗恢复期治疗进入恢复期后，病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪逐渐进进入恢复期后，病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪逐渐进入痉挛性瘫痪。入痉挛性瘫痪。康复治疗康复治疗 物理疗法、针灸物理疗法、针灸言语训练、认知训练、吞咽功能训练言语训练、认知训练、吞咽功能训练

26、合理使用各种支具合理使用各种支具目标目标-出现随意运动出现随意运动-恢复日常生活活动能力恢复日常生活活动能力八、预后八、预后急性期病死率约为急性期病死率约为10%，致残率达，致残率达50%；存活者中存活者中40%可复发，且复发次数越多，病死率和致残可复发，且复发次数越多，病死率和致残率越高。率越高。影响预后的因素：神经功能缺损的严重程度、年龄、病因影响预后的因素：神经功能缺损的严重程度、年龄、病因等。等。（二）脑栓塞（二）脑栓塞脑栓塞（脑栓塞（cerebral embolism）是指血液中的各种栓子（如心脏附壁血栓、动脉粥样是指血液中的各种栓子（如心脏附壁血栓、动脉粥样硬化斑块、脂肪、肿瘤细胞

27、、空气等）随血流进入颅内动硬化斑块、脂肪、肿瘤细胞、空气等）随血流进入颅内动脉系统，导致血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺脉系统，导致血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损的症状和体征。血性坏死，出现局灶性神经功能缺损的症状和体征。约占脑梗死的约占脑梗死的15-20%。我国患病率我国患病率13/10万，年发病率万，年发病率6/10万。万。一、病因与发病机制一、病因与发病机制 心源性心源性（最常见病因）（最常见病因）心房颤动：最常见心房颤动：最常见 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 心肌梗死心肌梗死 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 非心源性非心源性 来

28、源不明来源不明 动脉粥样硬化斑块脱落：主动脉、颈动脉动脉粥样硬化斑块脱落：主动脉、颈动脉 脂肪栓塞：长骨骨折或手术后脂肪栓塞：长骨骨折或手术后 空气栓塞空气栓塞 癌栓塞癌栓塞 感染性栓塞感染性栓塞 无法检测无法检测根据栓子来源分三类：根据栓子来源分三类：一、病因及发病机制一、病因及发病机制脑栓塞的病理改变与脑血栓形成基本相同脑栓塞的病理改变与脑血栓形成基本相同动脉突然阻塞动脉突然阻塞 易引起脑血管痉挛而加重脑组织缺血易引起脑血管痉挛而加重脑组织缺血无充足时间建立侧枝循环无充足时间建立侧枝循环 病变范围更大病变范围更大 缺血性缺血性脑组织坏死脑组织坏死 出血性：最常见，出血性：最常见，30%-5

29、0%混合性混合性二、临床表现二、临床表现 起病及进展情况：动为主，超急起病及进展情况：动为主，超急偏瘫、失语偏瘫、失语意识障碍：发生及程度取决于栓塞意识障碍：发生及程度取决于栓塞血管大小及梗死部位与面积血管大小及梗死部位与面积 高危人群：风心病青壮年，高危人群：风心病青壮年，CHD/AS+old发病数秒至发病数秒至数分钟达峰数分钟达峰表现：无前驱症状，局灶定位症状，表现：无前驱症状，局灶定位症状，全脑症状全脑症状房颤：第一心音房颤：第一心音心脏瓣膜病：杂音心脏瓣膜病：杂音肺栓塞：气急、发绀、胸痛、咯血肺栓塞：气急、发绀、胸痛、咯血肾栓塞：腰痛、血尿肾栓塞：腰痛、血尿皮肤栓塞：瘀点、瘀斑皮肤栓塞

30、：瘀点、瘀斑重者突发昏迷、全身抽搐、脑疝重者突发昏迷、全身抽搐、脑疝致死致死原发病和脑外栓塞表现原发病和脑外栓塞表现三、实验室及其他检查三、实验室及其他检查发病发病24-48h病变为低密度影，病变为低密度影，出血性梗死可见高出血性梗死可见高密度影密度影尽量避免此检查尽量避免此检查病因不同表现不同：病因不同表现不同：SBE，含菌栓；，含菌栓；脂肪栓塞，脂肪球脂肪栓塞，脂肪球出血性：红细胞出血性：红细胞心电图、胸片、心电图、胸片、超声心动图；超声心动图；血常规、血培养等血常规、血培养等脑脊液脑脊液其他其他头颅头颅CT四、诊断要点四、诊断要点风心病、房颤、动风心病、房颤、动脉粥样硬化、骨折脉粥样硬化

31、、骨折急、快急、快数秒钟至数分钟数秒钟至数分钟内达高峰内达高峰偏瘫、失语等局灶偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损性神经功能缺损高危因素高危因素临床表现临床表现起病起病辅助检查辅助检查CT：低密度灶：低密度灶MRI应与脑血栓形成与脑出血等鉴别！应与脑血栓形成与脑出血等鉴别！五、治疗要点五、治疗要点包括脑栓塞和原发病治疗包括脑栓塞和原发病治疗 1.脑栓塞治疗：脑栓塞治疗：与脑血栓形成相同，包括急性期综合治疗，恢复与脑血栓形成相同，包括急性期综合治疗，恢复脑部血液循环，进行物理治疗和康复治疗等。脑部血液循环，进行物理治疗和康复治疗等。脑栓塞治疗：脑栓塞治疗：Title头低左侧卧位，头低左侧卧位，高压氧治

32、疗高压氧治疗用肝素、低分用肝素、低分子右旋糖酐、子右旋糖酐、5%碳酸氢钠、碳酸氢钠、脂溶剂等溶解脂溶剂等溶解脂肪脂肪易复发易复发急性期卧床休息急性期卧床休息数周数周避免过度活动避免过度活动足量有效抗生素，足量有效抗生素，禁溶栓或抗凝，禁溶栓或抗凝，避免扩散避免扩散脑栓塞治疗：脑栓塞治疗：2.原发病治疗：原发病治疗：心脏瓣膜病：介入和手术心脏瓣膜病：介入和手术 感染性心内膜炎：抗生素感染性心内膜炎：抗生素 控制心律失常控制心律失常3.抗凝和抗血小板聚集：抗凝和抗血小板聚集：肝素、华法林、阿司匹林肝素、华法林、阿司匹林出血性梗死：停溶栓、抗凝和抗血小板药，出血性梗死：停溶栓、抗凝和抗血小板药，予止

33、血予止血 药、脱水降颅压、调节血压等药、脱水降颅压、调节血压等 脑出血脑出血 （intracerebral hemorrhage，ICH）一、概述一、概述 脑脑出血（出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的脑出血，占急性脑血管病的20%30%。-年发病率为（年发病率为（6080）/10万人万人 -急性期病死率为急性期病死率为30%40%-是是病死率最高病死率最高的脑卒中类型。的脑卒中类型。80%为大脑半球出血，脑干和为大脑半球出血，脑干和小脑出血约占小脑出血约占2

34、0%。二、病因二、病因高血压合并细、小动脉硬化：高血压合并细、小动脉硬化：最常见最常见脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化颅内动脉瘤和动静脉畸形颅内动脉瘤和动静脉畸形脑动脉炎脑动脉炎血液病：再生障碍性贫血、白血病、血液病：再生障碍性贫血、白血病、ITP、血友病等、血友病等梗死后出血梗死后出血脑淀粉样血管病（脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）脑底异常血管网病脑底异常血管网病（Moyamoya disease）：烟雾病）：烟雾病抗凝及溶栓治疗等抗凝及溶栓治疗等三、发病机制三、发病机制基础病变：高血压和脑血管病变基础病变：高血压和脑血管病变外加因素：用力和情绪改

35、变外加因素：用力和情绪改变 颅内动脉壁薄弱，中层肌细胞和外膜结缔组织较少，无外弹力层颅内动脉壁薄弱，中层肌细胞和外膜结缔组织较少，无外弹力层高血压高血压脑细、小动脉脑细、小动脉硬化硬化玻璃样变及纤维素样坏死玻璃样变及纤维素样坏死弹性减弱、微弹性减弱、微动脉动脉瘤形成瘤形成破裂出血破裂出血高血压致远端血管痉挛高血压致远端血管痉挛小血管缺血、缺氧、坏死小血管缺血、缺氧、坏死破裂出血破裂出血大脑中动脉呈直角发出深穿支豆纹动脉，压力易传导大脑中动脉呈直角发出深穿支豆纹动脉，压力易传导破裂出血破裂出血脑出血脑出血 血肿及水肿血肿及水肿 颅内压升高颅内压升高 脑疝脑疝 非基底节区出血（非基底节区出血（30

36、%）基底节区出血（基底节区出血（70%）内囊外侧出血（壳核）内囊外侧出血（壳核）（内囊区出血）（内囊区出血）内囊内侧出血（丘脑）内囊内侧出血（丘脑）脑出血脑出血致死直接原因四、临床表现四、临床表现-临床特点临床特点高危人群：高危人群：age，HT，M，W起病及进展情况：动，急，起病及进展情况：动，急，表现：无前驱症状，局灶定位症表现：无前驱症状，局灶定位症状，全脑症状状，全脑症状临床表现轻重取决于出血部位及出血量临床表现轻重取决于出血部位及出血量数分钟至数小时达峰肢体瘫痪、失语肢体瘫痪、失语剧烈头痛、喷射性呕吐、剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍意识障碍血压明显升高血压明显升高四、临床表现四、临床

37、表现-不同部位出血的表现不同部位出血的表现壳核出血壳核出血（50-60%）丘脑出血丘脑出血（20%）脑干出血脑干出血（10%）多为脑桥出血 基底动脉脑桥支 突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫 大出血：昏迷、针尖样瞳孔、呕血、中枢性高热及呼衰、四肢瘫，48h 豆纹动脉尤其外侧支 分为局限型（壳核）和扩延型（内囊外侧）三偏征（对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲）丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉 分为局限型（丘脑）和扩延型（内囊内侧）三偏征，感觉障碍重于运动障碍四、临床表现四、临床表现-不同部位出血的表现不同部位出血的表现脑室出血脑室出血（3-5%）脑叶出血脑叶出血（5-10%）小脑出

38、血小脑出血（10%）小脑上动脉 突发眩晕、共济失调，伴呕吐和枕部疼痛 小量出血：眼球震颤、病变侧共济失调、站立、步态不稳，无肢体瘫痪 大量出血：颅内压骤增、昏迷、针尖样瞳孔、呼吸节律不规则、枕骨大孔疝 原发性：脉络丛血管或室管膜下动脉 继发性：脑实质出血破入脑室 出血少：头痛、呕吐、脑膜刺激征出血多：很快昏迷、针尖样瞳孔、四肢肌张力增高、脑膜刺激征阳性 CAA、脑动静脉畸形、HT、血液病 顶叶颞叶、枕叶、额叶 头痛、呕吐，肢体瘫痪轻，昏迷少五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查确诊首选确诊首选高密度影高密度影CTMRICSFDSA脑动脉瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形、脑血管畸形、Moyamoya病

39、病 对脑干、小脑出血对脑干、小脑出血 灶及演进优于灶及演进优于CT 发现血管畸形、肿发现血管畸形、肿瘤、血管瘤瘤、血管瘤 血性脑脊液血性脑脊液重症不宜行重症不宜行其他：血常规、生化、凝血功能、心电图等其他：血常规、生化、凝血功能、心电图等CSF：脑脊液六、诊断要点六、诊断要点中老年中老年高血压高血压情绪激动、体力情绪激动、体力活动时突发活动时突发颅内压增高颅内压增高偏瘫、失语等偏瘫、失语等血压明显升高血压明显升高意识障碍意识障碍高危因素高危因素临床表现临床表现起病起病辅助检查辅助检查CT：高密度灶：高密度灶脑梗死脑梗死脑出血脑出血发病年龄发病年龄6060岁以上多见岁以上多见506565岁多见岁

40、多见常见病因常见病因动脉粥样硬化动脉粥样硬化高血压及动脉硬化高血压及动脉硬化TIATIA史史多见多见少见少见发病状态发病状态安静或睡眠中安静或睡眠中活动中或情绪激动时活动中或情绪激动时发病速度发病速度缓慢，数小时或缓慢，数小时或12 2日症状日症状达高峰达高峰快，数分钟至数小时症状达快，数分钟至数小时症状达高峰高峰全脑症状全脑症状无或轻无或轻多见（剧烈头痛、喷射性呕多见（剧烈头痛、喷射性呕吐）吐）意识障碍意识障碍无或较轻无或较轻多见（较重，持续）多见（较重，持续）脑膜刺激征脑膜刺激征无无可有（高颅压）可有（高颅压）头颅头颅CT脑实质内低密度灶脑实质内低密度灶脑实质内高密度灶脑实质内高密度灶脑脊

41、液脑脊液多正常多正常压力增高，可为血性压力增高，可为血性脑出血与脑梗死的鉴别脑出血与脑梗死的鉴别七、治疗要点七、治疗要点治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、减轻血肿所致继发性损害、促进神经功能恢复、减轻血肿所致继发性损害、促进神经功能恢复、加强护理防治并发症。加强护理防治并发症。1.一般治疗一般治疗 卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体的功能位，鼻卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体的功能位，鼻饲，预防感染，维持水、电解质平衡等。饲，预防感染，维持水、电解质平衡等。2脱水降颅压脱水降颅压目的：控制脑水肿，降低颅内压，避

42、免出脑疝目的：控制脑水肿，降低颅内压，避免出脑疝药物：药物：20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖、甘露醇、呋塞米、甘油果糖、人血白蛋白人血白蛋白 七、治疗要点七、治疗要点 3调控血压调控血压脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应，脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应，当颅内压下降时血压也随之下降当颅内压下降时血压也随之下降急性期一般不降压，以脱水降颅压为基础急性期一般不降压，以脱水降颅压为基础血压血压200/110mmHg时，应降压，使血压维持略高于病前或时，应降压，使血压维持略高于病前或180/105mmHg左右左右恢复期血压控制在正常范围恢复期血压控制在正常范围七、治疗

43、要点七、治疗要点 脑出血病人血压的控制无一定标准，应脑出血病人血压的控制无一定标准，应视病人的年龄、既往有无高血压、有无颅内视病人的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血病因及发病时间等情况而定。压增高、出血病因及发病时间等情况而定。4止血和凝血治疗止血和凝血治疗仅用于并发消化道出血或有凝血障碍者，对高血压性脑出血无效仅用于并发消化道出血或有凝血障碍者，对高血压性脑出血无效（6-氨基己酸、对羧基苄氨、氨甲环酸等）。氨基己酸、对羧基苄氨、氨甲环酸等）。5外科治疗外科治疗开颅血肿清除、脑室穿刺引流、经皮钻孔血肿穿刺抽吸等，发病后开颅血肿清除、脑室穿刺引流、经皮钻孔血肿穿刺抽吸等，发病后6-24

44、小时。小时。6亚低温疗法亚低温疗法 -降温毯、降温仪、降温头盔降温毯、降温仪、降温头盔7.康复治疗康复治疗 早期置于功能位早期置于功能位病情稳定后宜尽早进行康复治疗病情稳定后宜尽早进行康复治疗七、治疗要点七、治疗要点八、预后八、预后预后与出血量、出血部位及有无并发症有关。预后与出血量、出血部位及有无并发症有关。轻型病例治疗后可明显好转，甚至恢复工作；脑干、丘脑和轻型病例治疗后可明显好转，甚至恢复工作；脑干、丘脑和脑室大量出血预后较差。脑室大量出血预后较差。死亡率约为死亡率约为40%。主要死于：脑水肿、颅内压增高和脑疝形成。主要死于：脑水肿、颅内压增高和脑疝形成。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（s

45、ubarachnoid hemorrhage，SAH）概述概述蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是多种病因致脑底部或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔是多种病因致脑底部或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称原发性蛛网膜下腔出血。引起的一种临床综合征，又称原发性蛛网膜下腔出血。脑实质和脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜脑实质和脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。SAH约占急性脑卒中的约占急性脑卒中的10%，年发病率（，年发病率（6-20

46、）/10万万占10%动静脉畸形多见于青少年最常见（50-85%）先天性动脉瘤（75%）高血压和动脉粥样硬化所致动脉瘤脑底异常血管网（占儿童SAH20%）夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、颅内肿瘤、血液病、结缔组织病一、病因一、病因颅内颅内动脉瘤动脉瘤脑血管脑血管畸形畸形其他其他10%病因不明危险因素：高血压、吸烟、酗酒、动脉瘤破裂史、动脉瘤大、多发动脉瘤二、发病机制二、发病机制动脉壁弹性减弱动脉壁弹性减弱管壁膨出管壁膨出囊状动脉瘤囊状动脉瘤好发于脑底好发于脑底Willis环环分支部位分支部位肌层被纤维组织代替肌层被纤维组织代替内弹力层变性、断裂内弹力层变性、断裂胆固醇沉积胆固醇沉积梭形

47、动脉瘤梭形动脉瘤畸形血管团畸形血管团 管壁薄弱易破管壁薄弱易破年龄增长年龄增长脑动静脉脑动静脉畸形畸形动脉硬化动脉硬化动脉壁先天性肌层缺陷动脉壁先天性肌层缺陷后天获得性内弹力层变性后天获得性内弹力层变性病变血管自发破裂，或因情绪激动、重体力劳动使血压骤升导致破裂病变血管自发破裂，或因情绪激动、重体力劳动使血压骤升导致破裂二、发病机制二、发病机制病理生理过程：病理生理过程：颅内容积增加颅内容积增加血液凝固血液凝固脑脊液回流受阻脑脊液回流受阻脑积水脑积水发热、血糖高、发热、血糖高、心律失常心律失常化学性脑膜炎化学性脑膜炎脑缺血或梗死脑缺血或梗死脑动脉痉挛脑动脉痉挛下丘脑功能紊乱下丘脑功能紊乱颅颅内

48、内高高压压5-羟色胺、内皮素、组胺三、临床表现三、临床表现-临床特点临床特点人群：各年龄组，青壮年，女人群：各年龄组，青壮年，女诱因：剧烈运动、情绪激动、诱因：剧烈运动、情绪激动、咳嗽、排便咳嗽、排便表现：多无前驱症状，差异大表现：多无前驱症状，差异大动脉瘤性动脉瘤性SAH典型表现典型表现剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性（尤其颈强直）眼底玻璃体膜下片状出血、视乳头水肿、视网膜出血意识障碍、精神症状，癫痫发作老年人精神症状重，头痛、脑膜刺激征轻发病后发病后1h即出现即出现 脑血管痉挛脑血管痉挛四、临床表现四、临床表现-并发症并发症再出血再出血常见并发症为以下常见并发症为以下3种：种：严重急性并发症

49、，病死严重急性并发症，病死率率50%50%因破口未愈诱因仍存因破口未愈诱因仍存起病起病4w4w内内好转后再出现症状或原好转后再出现症状或原症状体征加重症状体征加重CTCT或脑脊液或脑脊液20-30%出现，痉挛严重出现，痉挛严重度与出血量相关度与出血量相关引发迟发性脑缺血，致引发迟发性脑缺血，致脑梗死，是脑梗死，是SAH死亡及死亡及致残重要原因致残重要原因始于出血后始于出血后3-5d，5-14d达峰，达峰，2-4w减少减少脑积水脑积水急性：急性：15-20%于出血后于出血后1w内内发生，轻者嗜睡、思维缓慢、发生，轻者嗜睡、思维缓慢、近记忆损害，重者头痛、呕吐、近记忆损害，重者头痛、呕吐、意识障碍

50、意识障碍亚急性：起病数周后，痴呆、亚急性：起病数周后，痴呆、步态异常、尿失禁步态异常、尿失禁五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查确诊首选确诊首选蛛网膜下腔高密度影蛛网膜下腔高密度影1确定有无脑室或脑实质出确定有无脑室或脑实质出血及脑水肿或脑梗死血及脑水肿或脑梗死2判断颅内动脉瘤位置判断颅内动脉瘤位置3出血吸收情况、再出血出血吸收情况、再出血确诊病因特别是确诊病因特别是颅内动脉瘤颅内动脉瘤1.动脉瘤位置、大学、与动脉瘤位置、大学、与载瘤动脉关系、有无血管载瘤动脉关系、有无血管痉挛等痉挛等2.宜宜3d内或内或3w后检查，避后检查，避开血管痉挛或再出血高峰开血管痉挛或再出血高峰最具诊断价值和特征