支气管哮喘学习.pptx

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1、贝多芬（贝多芬（1770-18271770-1827）由于哮喘和医生的束手无由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳策而死于维也纳邓丽君邓丽君1953-19951995年年因哮喘急性发作病逝泰国支气管哮喘支气管哮喘是一种什么是一种什么样的疾病？样的疾病？第1页/共79页1.定义定义2.流行病流行病3.病因病因4.发病机制和病理发病机制和病理5.临床表现临床表现6.实验室检查实验室检查7.诊断和分期分级诊断和分期分级8.鉴别诊断及并发症鉴别诊断及并发症9.哮喘药物治疗哮喘药物治疗10.哮喘的教育和管理哮喘的教育和管理目录目录第2页/共79页1、定义 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、支气管哮喘

2、是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性气道慢性非特异非特异性性炎症炎症性疾病性疾病，这种慢性炎症与，这种慢性炎症与气道高反应性气道高反应性相关相关。通常出现广泛多变的。通常出现广泛多变的可逆性气流受限可逆性气流受限。第3页/共79页临床表现反复发作的、以喘息为主的可伴有气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。第4页/共79页全球哮喘患病率全球哮喘患病率普遍规律：普遍规律：发达国家高于发展中国家城市高于农村儿童多于成人

3、哮喘患病率及死亡率近年仍有上升趋势，且呈低龄化发展。全球约有3亿哮喘病人。中国哮喘患者约为三千万2、Epidemiology流行病学第5页/共79页哮喘易感人群哮喘易感人群3 3、病因（、病因（etiology）+遗传因素遗传因素环境因素环境因素每次哮喘发病扳机每次哮喘发病扳机第6页/共79页第7页/共79页第8页/共79页致敏期致敏期(sensitizingstage)4 4、免疫学机制、免疫学机制Th2Bcell特异性IgE抗原信息与肥大细胞、嗜碱与肥大细胞、嗜碱粒细胞表面粒细胞表面R交联交联激活IL-4,IL-5,IL-10和和IL-13第9页/共79页变应原 与IgE交联 激活酶原活性

4、 靶细胞脱颗粒 释放组胺、LTS、PG、5-羟色胺、活性神经肽、血小板活化因子、嗜酸性粒细胞趋化因子等介质到细胞外再次攻击期（攻击期（provokingstageprovokingstage）第10页/共79页支气管平滑肌收缩、痉挛支气管平滑肌收缩、痉挛毛细血管扩张、通透性毛细血管扩张、通透性腺体分泌增多腺体分泌增多炎细胞在气道内浸润炎细胞在气道内浸润效应期效应期(effectivestage)(effectivestage)第11页/共79页气道慢性炎症气道慢性炎症是哮喘的本质是哮喘的本质炎症介质、细胞因子与炎症细胞互相作用构成复杂的网络，相互作用和影响，使气道炎症持续存在（如：（如：LTs

5、,PAF,PG,ET,ECF-A,IL-4,5,8,10LTs,PAF,PG,ET,ECF-A,IL-4,5,8,10等）等）气道炎症气道炎症(chronicinflammation)第12页/共79页Acuteonchronicinflammation慢性炎症慢性炎症气道重塑气道重塑急性炎症发作急性炎症发作时间时间哮喘炎症发展过程第13页/共79页气道高反应性气道高反应性(bronchialhyper-responsiveness）是哮喘患者的共同病理生理特征患者的共同病理生理特征气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一气道上皮损伤和上皮内神经的调控等因素参与其中第14页/共79页气道重构气

6、道重构(airwayremodeling）是哮喘患者的重要病理特征患者的重要病理特征炎症细胞和炎症介质（TGF、血管内皮生长因子、白三烯、基质金属蛋白酶9等）参与气道重构。表现为：气道上皮细胞粘液化生、平滑肌肥大、增生，胶原沉淀纤维化、血管增生。对吸入激素的敏感性降低。出现不可逆的气流受限和持续存在的AHR。第15页/共79页神经机制神经机制(neuromechanism)胆碱能神经胆碱能神经-迷走神经张力亢进迷走神经张力亢进-肾上腺素能神经肾上腺素能神经-肾上腺素受体功能低下肾上腺素受体功能低下lNANC神经系统l感觉神经末梢释放炎症介质，局部轴突反射感觉神经末梢释放炎症介质，局部轴突反射释

7、放感觉神经肽，导致哮喘发作。释放感觉神经肽，导致哮喘发作。第16页/共79页(pathology)过度充气过度充气气道壁慢性炎细胞浸润气道壁慢性炎细胞浸润支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛粘膜下组织充血水肿粘膜下组织充血水肿杯状细胞增生分泌物滁留杯状细胞增生分泌物滁留气道重构：长期反复发作，气道上皮细胞粘液化生，上气道重构：长期反复发作，气道上皮细胞粘液化生，上皮下胶原沉淀和纤维化，血管增生，基底膜增厚。皮下胶原沉淀和纤维化，血管增生，基底膜增厚。第17页/共79页喘息喘息(wheezing)呼吸困难呼吸困难(breathlessness)胸闷胸闷(chesttightness)胸闷变异性哮喘胸

8、闷变异性哮喘CTVACTVA咳嗽咳嗽(cough)咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘CVACVA夜醒（夜醒（nighttimeawakening）反复发作、夜间或凌晨加重、季节性反复发作、夜间或凌晨加重、季节性5.15.1典型表现典型表现（typicalsymptoms）第18页/共79页5.2.1 5.2.1 咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVACVA）以慢性咳嗽作为其唯一或主要症状。CVA在儿童常见，夜间症状较为明显，白天可正常。对CVA患者检查其肺功能的变异率、气道高反应性和检测痰液中的嗜酸细胞是很必要的。CVA应与嗜酸细胞性支气管炎相鉴别。后者也有咳嗽和痰液嗜酸细胞增加，但肺通气功能和气道

9、反应性正常。第19页/共79页5.2.2 运动性哮喘有些青少年的哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难运动性哮喘这种哮喘多数发生于冬春两季，可能有冷空气刺激呼吸道，引起致喘物质释放有关，预防的关键是在运动前做些必要的准备活动，注意保暖，减少冷空气的直接刺激，也可在运动前服一些预防性药物，如硝苯吡啶等。药物性哮喘职业性哮喘第20页/共79页发病特征发病特征l发作性-遇诱发因素呈发作性加重l时间节律性-常在夜间及凌晨发作或加重l季节性-常在秋冬季节发作或加重l可逆性-平喘药通常能缓解症状，可有明显的缓解期第21页/共79页过度充气状态过度充气状态两肺闻及广泛哮鸣音，呼气音延长，两肺闻及广泛哮

10、鸣音，呼气音延长，是是诊断哮喘的主要依据诊断哮喘的主要依据u严重时出现沉默肺又称为寂静胸、可有严重时出现沉默肺又称为寂静胸、可有奇脉、胸腹反常运动和发绀体征体征(physicalsigns)奇脉指吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉。常见于右心衰竭、心包积液和缩窄性心包炎，以及严重哮喘等。一旦发现奇脉，必须迅速检查患者的其他生命体征。第22页/共79页血液检查血液检查痰检查痰检查(sputumexamination)胸部胸部X X线线(CXRCXR)动脉血气分析动脉血气分析(arterialbloodgasanalysis)呼吸功能测定呼吸功能测定(pulmonaryfunctiontests

11、)特异性变应原检测特异性变应原检测(allergenexamination)6 6 实验室和辅助检查实验室和辅助检查(investigations)第23页/共79页6.1 呼吸功能测定呼吸功能测定(肺功能）lmonaryfunctiontests)l通气功能测定-阻塞性通气功能障碍l支气管激发试验（+）-高反应性-组胺吸入，FEVFEV1 1下降20%l支气管舒张试验（+）-可逆性-吸入支气管舒张剂后FEV1改善12(或200m)提示气流受限可逆，符合哮喘的诊断。lPEF昼夜变异率20%。-变异性第24页/共79页反映呼气流速的指标明显下降反映呼气流速的指标明显下降-FEV1，PEF，FEV

12、1/FVC%，MMEF反映充气状态指标增加反映充气状态指标增加-RV,RV/TLC,TLC，FRC缓解期通气功能指标可恢复正常，缓解期通气功能指标可恢复正常，病变迁延、反复发作者，其通气功能可逐渐下降。病变迁延、反复发作者，其通气功能可逐渐下降。通气功能测定通气功能测定第25页/共79页支气管激发试验（BPT）用以测定气道反应性。只适用于非哮喘发作期，FEV1在正常预计值的70%以上的患者。激发剂：组胺、乙酰甲胆碱、变应原、甘露醇、高渗盐水、运动、冷空气等FEV1下降20%，可诊断为激发试验阳性。第26页/共79页支气管舒张试验（BDT）用以测定气道气流受限的可逆性。有效的支气管舒张药可使发作

13、时的气道痉挛得到改善，肺功能指标好转。常用吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林、异丙托溴胺等。舒张实验阳性诊断标准：吸入20分钟后FEV1较用药前增加12%或以上，且其绝对值增加200ml或以上。提示存在可逆性气道阻塞。第27页/共79页6.2 胸部X线或CT检查X线：发作期：两肺透亮度增加，呈过度充气状态。缓解期：无明显异常。胸部CT：部分患者可见支气管壁增厚，粘液阻塞。第28页/共79页6.3 特异性变应原检测过敏原皮肤试验和吸入变应原试验测定血清特异性IgE:结合病史有助于病因诊断。测定血清中总IgE对于特应症的诊断没有价值。第29页/共79页发作期发作期-呼吸性碱中毒（呼吸性碱中毒

14、（PaCO2 ，PH ）-低氧甚至呼衰（低氧甚至呼衰（PaO2 ）-PaCO2PaCO2 ，提示，提示病情严重病情严重血气分析血气分析第30页/共79页7 7 诊断诊断(diagnose)病史病史-诱因及反复发作史体征体征-双肺哮鸣音缓解方式缓解方式-自行或治疗缓解排除其它排除其它-排他确诊试验确诊试验-确证第31页/共79页诊断标准1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，呼气相延长。3、上述症状可经治疗或自行缓解。4、除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现

15、不典型者，至少有下列三项中的一项：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率20%。符合14条或4、5条者可诊断为支气管哮喘。第32页/共79页7.2 分期分级分期分级 GINA非急性发作期非急性发作期急性发作期急性发作期按严重程度按严重程度按控制水平按控制水平控制控制部分控制部分控制未控制未控制轻度轻度中度中度重度重度危重度危重度第33页/共79页哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点 轻度 中度 重度 危重气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸讲话方式 连续成句 单词单字 不能讲话精神状态 可有焦虑,尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦

16、躁 嗜睡或意识模糊出汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率 轻度增加 增加 常30次/三凹征 常无 可有 常有胸腹矛盾运动哮鸣音 散在,呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无脉率(次/)120 脉率变慢或不规则奇脉 无,25 无,提示呼吸肌疲劳用2后预 80%60%80%60%或100/作用时间22(吸空气)正常 60 602 452(吸空气,%)95 9195 90 降低 降低 第34页/共79页7.3 7.3 控制水平等级（控制水平等级（GINAGINA）临床特征控制（满足以下所有情况）部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制白天症状无（2次/周）每周2次出现3项部分控制的表现活动受限

17、无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（2次/周）每周2次肺功能（PEF或FEV1）*正常80%预计值或个人最佳值（若已知）急性发作无1次/年在任何1周内出现1次*患者出现哮喘发作后，都必须对维持治疗方案进行分析回顾，以确保治疗方案的合理性。*依照定义，任何1周出现1次哮喘发作，表明这周的哮喘没有得到控制。*肺功能结果对5岁及以下的儿童的并不可靠。第35页/共79页8 鉴别诊断鉴别诊断differentialdiagnosis第36页/共79页左心衰支气管哮喘病史心脏病史HBP冠心风心过敏史症状混合性呼吸困难呼气性呼吸困难咳粉红色泡沫痰咳少量白色粘痰体征两肺底对称湿罗音

18、两肺满布哮鸣音哮鸣音心界心率奔马律X线心脏增大，肺淤血肺过度充气征治疗可用氨茶碱、吗啡可用氨茶碱、肾上腺素禁用肾上腺素吗啡第37页/共79页第38页/共79页年龄年龄 多中年以后发病多中年以后发病 儿童、青少年为主儿童、青少年为主发病发病 呈渐进性呈渐进性 呈发作性呈发作性病因病因 吸烟吸烟 有害气体有害气体过敏原多种过敏原多种症状症状 咳痰喘无昼夜差别咳痰喘无昼夜差别 昼轻夜重昼轻夜重 慢性咳嗽，慢性咳嗽，喘息加重期喘息加重期治疗治疗 对激素、舒张剂一般反应良好对激素、舒张剂一般反应良好肺功能肺功能 气流受限不完全气流受限不完全 可逆完全可逆可逆完全可逆COPDCOPD支气管哮喘支气管哮喘第

19、39页/共79页u呼吸困难进行性加重，无诱因，为吸气性呼吸困难。u有肺癌或支气管结核的其他症状，如咯血等。异物吸入史或复发性多软骨炎导致狭窄或炎症。uX X线有相应改变。u纤支镜检、痰查癌细胞可确诊。8.3 上气道阻塞上气道阻塞第40页/共79页患者常有哮喘反复发作，咳出棕褐色粘稠痰块或树枝状支气管管型。痰嗜酸性粒细胞数增加，痰检或培养可查及曲菌。胸部X X线检查可见游走性或固定性浸润病灶。CTCT：近端支气管呈囊状或柱状扩张。8.4 变态反应性支气管肺曲菌病变态反应性支气管肺曲菌病第41页/共79页8.5 并发症(complications)气胸及纵隔气肿肺不张COPD支气管扩张、肺纤维化慢

20、性肺源性心脏病第42页/共79页9 治疗(management)不能根本治愈，而是控制症状、减少发作、提高生活质量，尽量防止形成不可逆气流受阻、维持正常肺功能和避免哮喘导致的死亡。NHLBI/WHO制定的GINA，(GlobalInitiativeForAsthma)已成为目前防止哮喘的指南。第43页/共79页哮喘现代治疗特点哮喘现代治疗特点教育病人是哮喘现代治疗的重要内容之一缓解期抗炎治疗已成为哮喘病治疗的主要措施吸入治疗已成为哮喘现代治疗中的主要用药方式根据病情采用阶梯治疗方案预防措施在哮喘病现代治疗中占有重要地位第44页/共79页治疗原则脱离变应原最有效的方法药物治疗缓解药物和控制药物控

21、制药物:每日长期应用药物，治疗气道慢性炎症，以达到哮喘的临床控制。（抗炎药）缓解药物:按需使用药物，快速缓解支气管平滑肌痉挛和临床症状。（解痉平喘药）免疫疗法第45页/共79页8、哮喘治疗药物、哮喘治疗药物第46页/共79页哮喘治疗药物缓解类药物速效2受体激动剂吸入制剂短效2受体激动剂口服制剂短效茶碱类抗胆碱能药物全身用糖皮质激素第47页/共79页常用药物常用药物缓解药物缓解药物速效吸入型2激动剂SABA全身用糖皮质激素抗胆碱能药物SAMA短效茶碱2激动剂控制药物控制药物吸入型皮质激素ICS白三烯调节剂长效2激动剂LABA不单独缓释茶碱色甘酸类抗IgEIgE抗体抗体联合药物联合药物ICS/LA

22、BAICS/LABA变应原特异性免疫性治疗第48页/共79页8.18.1糖皮质激素糖皮质激素(glucocorticoid)目前最有效的抗炎药物目前最有效的抗炎药物作用机制：作用机制：抑制炎症细胞在气道的聚集抑制炎症细胞在气道的聚集;抑制细抑制细胞因子生成胞因子生成;抑制炎症介质的释放抑制炎症介质的释放;增强平滑肌细增强平滑肌细胞胞22肾上腺素受体的反应性肾上腺素受体的反应性主要问题：全身用药副作用大主要问题：全身用药副作用大自英国自英国70年代创用激素气雾剂以来，吸入制剂年代创用激素气雾剂以来，吸入制剂(ICS)发展迅速。发展迅速。第49页/共79页优点：作用直接，进入血循环后迅速被肝脏灭优

23、点：作用直接，进入血循环后迅速被肝脏灭活，故无明显全身副作用。活，故无明显全身副作用。药物：丙酸培氯松（药物：丙酸培氯松（必可酮必可酮），布地奈德（），布地奈德（普米普米克）克），氟替卡松等，氟替卡松等（辅舒酮舒利迭）（辅舒酮舒利迭）副作用：副作用：局部真菌感染，声音嘶哑，吸药后用清水漱局部真菌感染，声音嘶哑，吸药后用清水漱口，可减轻局部反应和胃肠吸收。长期吸入较大剂量口，可减轻局部反应和胃肠吸收。长期吸入较大剂量1000ug/d1000ug/d注意预防全身性不良反应。注意预防全身性不良反应。（可以联合茶碱、（可以联合茶碱、LABALABA、白三烯调节剂）、白三烯调节剂）吸入激素-ICS第50

24、页/共79页主要用药主要用药使用原则使用原则控制发作抗炎药糖皮质激素控制发作抗炎药糖皮质激素糖糖皮皮质质激激素素早期用药长期用药控制症状改善肺功能降低气道反应性联合用药吸入：气雾剂、都保吸入：气雾剂、都保(干粉剂干粉剂)、令舒令舒(雾化溶液雾化溶液)。静脉：甲强龙、氢化可的松、地静脉：甲强龙、氢化可的松、地塞米松。塞米松。口服：甲强龙片、强的松片口服：甲强龙片、强的松片第51页/共79页控制发作抗炎药糖皮质激素主要用药:吸入：气雾剂、都保(干粉剂)、令舒(雾化溶液)。静脉：甲强龙、氢化可的松、地塞米松。口服：甲强龙片、强的松片使用原则:早期用药长期用药控制症状改善肺功能降低气道反应性联合用药第

25、52页/共79页皮质激素抗炎强度等效剂量氢化考的松120强的松45强的松龙45甲强龙54氟羟强的松龙54贝他米松250.75地塞米松250.75糖皮质激素抗炎作用比较第53页/共79页口服和静脉激素口服和静脉激素口服激素：吸入口服激素：吸入ICSICS无效或需短期加强患者无效或需短期加强患者不主张长期用，不主张长期用，30-60mg/d30-60mg/d10mg/d10mg/d停用或改停用或改用用ICSICS。静脉用药：重度或严重哮喘发作时静脉用药：重度或严重哮喘发作时琥珀酸氢化可的松，琥珀酸氢化可的松，4-6h4-6h起效，起效，100-400mg/d;100-400mg/d;甲强龙甲强龙,

26、2-4h,2-4h起效，起效，40-160mg/d40-160mg/d有激素依赖和无激素依赖的用药有激素依赖和无激素依赖的用药副作用：肾上腺抑制、骨密度降低、白内障和青光眼肾上腺抑制、骨密度降低、白内障和青光眼第54页/共79页控制哮喘急性发作症状首选药物控制哮喘急性发作症状首选药物作用机制：作用机制：作用于呼吸道平滑肌2受体，激活腺苷酸环化酶，减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放。舒张支气管，缓解哮喘。SABA(4-6小时)LABA（10-12小时）8.2 8.2 2 2-受体激动剂受体激动剂(2-adrenoceptoragonists)第55页/共79页药物：药物：短效短效沙丁胺

27、醇沙丁胺醇4-6h,4-6h,多用于临时给药多用于临时给药 特布他林特布他林6-8h6-8h长效长效福莫特罗，沙美特罗，福莫特罗，沙美特罗，12-24h12-24hICS+LABA:ICS+LABA:氟替卡松氟替卡松/沙美特罗、布地奈德沙美特罗、布地奈德/福福莫特罗吸入干粉剂莫特罗吸入干粉剂2 2-受体激动剂受体激动剂(2-adrenoceptoragonists)第56页/共79页给药途径：多选用吸入制剂给药途径：多选用吸入制剂 口服口服 静脉静脉舒喘灵舒喘灵 0.1-0.2mg.0.1-0.2mg.吸入吸入福莫特罗，福莫特罗，2-42-4g,1-2g,1-2次次/d,/d,吸入吸入副作用：

28、均有不等程度的心悸、心律失常、肌颤，以沙丁胺醇最显著，副作用：均有不等程度的心悸、心律失常、肌颤，以沙丁胺醇最显著，长期单独使用易引起 2 2受体功能下调。第57页/共79页作用机制：调节白三烯的生物活性，而发挥抗炎作用；舒张支气管平滑肌作用适用于：除ICS外，唯一可单独应用的哮喘控制药阿司匹林哮喘运动性哮喘伴有过敏性鼻炎哮喘常用药物：扎鲁司特（安可来）20mg，2/日孟鲁司特（顺尔宁）10mg，1/日不良反应；轻微，有胃肠道症状，皮疹、血管性水肿，转氨酶升高，停药后可恢复。8.3 8.3 白三烯调节剂白三烯调节剂第58页/共79页8.4茶碱类茶碱类(theocin)支气管扩张剂，小剂量应用时

29、有抗炎作用。作用机制：抑制磷酸二酯酶，提高细胞平滑肌内的cAMP浓度；拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌收缩，增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。是目前治疗哮喘的有效药物。第59页/共79页茶碱类茶碱类(theocin)使用方法：口服给药有氨茶碱、茶碱缓释片，作用维持1224小时，可用于夜间哮喘。一般610mg/kg/日。用于轻中度哮喘。静脉注射氨茶碱首次剂量46mg/kg，注射速度0.25mg/kg.min，静滴维持量0.60.8mg/kg.h。日注射量一般不超过1.0g。静脉给药主要用于重、危重哮喘。第60页/共79页茶碱类茶碱类(theocin)不良反应胃肠道症状（恶心、呕吐）

30、、心血管症状（心动过速、心律失常、血压下降）及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐甚至死亡。静脉注射速度过快可引起可引起严重反应，甚至死亡。所以最好在用药中监测血浆茶碱浓度，安全有效浓度615ug/ml，20ug/ml有毒副作用。第61页/共79页茶碱类药物的种类q形成复盐形成复盐氨茶碱，茶碱与乙二胺的复盐氨茶碱，茶碱与乙二胺的复盐,含茶碱含茶碱77%-83%77%-83%q不同基团取代不同基团取代N-7位的衍生物位的衍生物二羟丙茶碱二羟丙茶碱(Diprophylline,喘喘定定,甘油茶碱甘油茶碱)二羟丙基二羟丙基胃刺激性小胃刺激性小心脏兴奋作用弱心脏兴奋作用弱支气管舒张作用较氨茶碱弱支

31、气管舒张作用较氨茶碱弱口服生物利用度低口服生物利用度低多索茶碱多索茶碱(Doxofylline)1,31,3二氧环戊基二氧环戊基-2-2-甲基甲基支气管平滑肌的舒张作用是氨茶支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的碱的10-1510-15倍倍镇咳作用较强镇咳作用较强对胃肠道、中枢、心血管影响小对胃肠道、中枢、心血管影响小19881988年意大利上市年意大利上市(Ansimar)(Ansimar)我国我国19981998年上市年上市(安赛玛、枢维新安赛玛、枢维新)第62页/共79页降低清除率降低清除率甲亢甲亢心、肾功能不全心、肾功能不全低氧血症、高碳酸血症低氧血症、高碳酸血症女性、肥胖女性、肥胖老年人或

32、新生儿老年人或新生儿高碳水化合物、低蛋白质饮食高碳水化合物、低蛋白质饮食急性发热，病毒感染急性发热，病毒感染酶抑制剂酶抑制剂大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素西米替丁（甲氰咪胍）西米替丁（甲氰咪胍）喹诺酮类抗菌药喹诺酮类抗菌药氯霉素氯霉素口服避孕药口服避孕药影响茶碱清除率的因素影响茶碱清除率的因素增加清除率增加清除率肝硬化肝硬化吸烟吸烟年龄年龄116岁岁低碳水化合物、高蛋白质饮食低碳水化合物、高蛋白质饮食诱导酶的药物：诱导酶的药物：苯巴比妥苯巴比妥卡马西平卡马西平苯妥因钠苯妥因钠利福平利福平异烟肼异烟肼七烯抗霉菌药七烯抗霉菌药第63页/共79页作用机制：作用机制：通过阻断节后迷走神经通路，降低迷

33、走神经张力而起到舒张支气管，并有减少痰液分泌作用。与B2受体激动剂联合吸入有协同作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰患者。药物：SAMA异丙托溴胺（短效）LAMA噻托溴铵（长效）使用方法：MDI2575ug/次，3/日。或用100250ug/ml溶液持续雾化吸入，约10分钟起效，维持46小时。副作用：少数有口苦、口干感8.5 8.5 抗胆碱能药物抗胆碱能药物第64页/共79页抗胆碱能药物抗胆碱能药物LAMA:是近年发展的选择性M1、M3受体拮抗剂，作用更强，持续时间更久，可达24小时。主要适用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的长期治疗。第65页/共79页8.6 抗IgE是一组人源化的重组鼠抗人IgE单

34、克隆抗体。具有阻断游离与效应细胞表面受体结合的作用。不会诱导效应细胞脱颗粒反应。用于经吸入ICS及LABA联合治疗仍未控制且血清水平增高的重症哮喘患者。使用方法：1次ih/2W，持续至少3-6个月。远期疗效及安全性有待进一步观察。第66页/共79页9.1 急性发作期的治疗急性发作期的治疗治疗目的：1.尽快缓解气道阻塞，2.纠正低氧血症，3.恢复肺功能，4.预防进一步加恶化或再次发作，5.防止并发症。第67页/共79页9.1.1 急性发作期的治疗急性发作期的治疗1 1、轻度：、轻度：l经经MDIMDI吸吸入入SABA,SABA,在在第第一一小小时时内内每每2020分分钟钟吸吸入入1-1-2 2喷

35、，随后调整为每喷，随后调整为每3-43-4小时吸入小时吸入1-21-2喷。喷。l效果不佳时加用茶碱控释片效果不佳时加用茶碱控释片(200mg/d)(200mg/d)；l或加用抗胆碱药如异丙托嗅胺气雾剂吸入。或加用抗胆碱药如异丙托嗅胺气雾剂吸入。第68页/共79页2 2、中度、中度吸入吸入SABA,SABA,第第1 1小时内持续雾化吸入，联合应用雾化吸入短效抗胆碱药、激素小时内持续雾化吸入，联合应用雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液。混悬液。静脉注射茶碱类。静脉注射茶碱类。若不能缓解，尤其是在控制类药物基础上发生的急性发作，应尽早口服激素，若不能缓解，尤其是在控制类药物基础上发生的急性发作，应尽早

36、口服激素，同时吸氧。同时吸氧。9.1.2 急性发作期的治疗急性发作期的治疗第69页/共79页3 3重度至危重度重度至危重度u持续雾化吸入持续雾化吸入SABASABA，联合雾化吸入短效抗胆碱药，激素混悬液。或静脉滴注氨，联合雾化吸入短效抗胆碱药，激素混悬液。或静脉滴注氨茶碱类药物。茶碱类药物。u静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或地塞米松，一般静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或地塞米松，一般3 35 5天天缓解后改为口服；缓解后改为口服；u注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡；当注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡；当PHPH7.207.20时且合并代谢性酸中时且合并代

37、谢性酸中毒时，应适当补碱。毒时，应适当补碱。u给予氧疗；如病情恶化进行无创或有创机械通气。指征、；呼吸肌疲劳、给予氧疗；如病情恶化进行无创或有创机械通气。指征、；呼吸肌疲劳、PaCO245mmHgPaCO245mmHg、意识改变。、意识改变。u注意预防呼吸道感染。注意预防呼吸道感染。9.1.3 急性发作期的治疗急性发作期的治疗第70页/共79页哮喘教育环境控制避免诱因9.2非急性发作期的治疗非急性发作期的治疗缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS加白三烯调节剂加白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中中/高剂量高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂

38、量最小剂量)中中/高剂量高剂量ICS加长效加长效 2-激动剂激动剂低剂量低剂量ICS加长效加长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量吸入性糖皮质吸入性糖皮质激素激素(ICS)加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种控制性药物按需使用速效按需使用速效 2-激动剂激动剂按需使用按需使用速效速效 2-激动剂激动剂第一级第一级第二级第二级第三级第三级第四级第四级第五级第五级增加增加降低降低GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006低剂量低剂量ICS加缓释茶碱加缓释茶碱五级治疗方案五级治疗方案第71

39、页/共79页非急性发作期的治疗非急性发作期的治疗哮喘治疗必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，达到最佳控制症状为原则。第72页/共79页非急性发作期的治疗非急性发作期的治疗对于大多数未经治疗的持续哮喘患者，初始治疗应从2级方案开始。但如果初始评估为严重未控制，则应从3级方案开始。如果该方案不能使哮喘得到控制，方案应升级直达控制为止。控制后并维持3月以上，可考虑降级治疗。单独应用中/高剂量ICS，将剂量减少50%。单独应用低剂量ICS，改为每日一次用药。联合吸入ICS/LABA，先将ICS剂量减少50%，继续联合，然后改为每日一次联合用药或停用LABA,单用ICS.低剂量控制

40、药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物。第73页/共79页GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention20069.3免疫疗法免疫疗法特异性免疫疗法，又称脱敏疗法特异性免疫疗法，又称脱敏疗法(或称减敏疗法或称减敏疗法)，6060以上的哮喘发以上的哮喘发病与特异性变应原有关。病与特异性变应原有关。非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程，有一定辅助的疗效。变应原反应的过程，有一定辅助的

41、疗效。第74页/共79页10.1 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘治疗原则与典型哮喘治疗相同。低剂量ICS/LABA,必要时可短期口服小剂量糖皮质激素疗程短于典型哮喘。CVA治疗不及时可以发展为典型哮喘。第75页/共79页10.2 难治性哮喘定义：指吸入ICS/LABA，规范治疗至少6个月，仍不能达到良好控制的哮喘。治疗：1首先排除患者治疗依从性不佳，排除诱发加重或使哮喘难以控制的因素。2给以高剂量联合/不联合口服激素，加用白三烯调节剂及抗IgE抗体联合治疗。3其他可选择的治疗包括免疫抑制剂，支气管热成形术等。第76页/共79页哮喘的教育与管理哮喘的教育与管理教育病人在哮喘管理中与医生建立伙伴关系通过症状报告和尽可能做到的肺功能测量来客观评价和监测哮喘的严重度避免和控制哮喘的触发因素建立一个个体化哮喘长期管理的治疗计划制定哮喘发作的管理计划提供定期随访保健第77页/共79页哮喘长期管理的途径哮喘长期管理的途径GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006第78页/共79页感谢您的观看！第79页/共79页