支气管哮喘临床药物治疗学.pptx

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1、内内 容容概述概述病因及发病机制病因及发病机制临床表现临床表现治疗原则治疗原则治疗药物治疗药物药物治疗药物治疗第1页/共66页定定 义义是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、中性淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）以及细胞组分参与的粒细胞、气道上皮细胞等）以及细胞组分参与的气道慢性炎症气道慢性炎症性疾病性疾病这种慢性炎症导致这种慢性炎症导致气道高反应性气道高反应性增加，通常出现广泛的可逆性增加，通常出现广泛的可逆性气流受限，引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，气流受限，引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在在夜间

2、和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或常在在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解经治疗缓解第2页/共66页流行病学流行病学全世界全世界1.61.6亿患者亿患者男女相似，发达国家高于发展中国家，城市高于农村，儿童高于成人，老年人群患病率有增高的趋势男女相似，发达国家高于发展中国家，城市高于农村，儿童高于成人，老年人群患病率有增高的趋势中国患病率中国患病率1 14%4%40%40%患者有家族史患者有家族史与过敏性鼻炎、鼻息肉等有关与过敏性鼻炎、鼻息肉等有关第3页/共66页病病 因因病因复杂，受遗传和环境的影响病因复杂，受遗传和环境的影响多基因遗传，与哮喘患者亲缘关系越近

3、，患病率越高多基因遗传，与哮喘患者亲缘关系越近，患病率越高环境因素：环境因素：呼吸道感染：各种病毒、支原体呼吸道感染：各种病毒、支原体变应原：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑变应原：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑食物：鱼、虾蟹、蛋类、牛奶、面粉、添加剂食物：鱼、虾蟹、蛋类、牛奶、面粉、添加剂环境：冷空气、臭氧、环境：冷空气、臭氧、SO2SO2、NO2NO2、各种烟雾、各种烟雾精神因素：焦虑、紧张、大笑精神因素：焦虑、紧张、大笑运动：尤其寒冷、干燥的气候条件下运动：尤其寒冷、干燥的气候条件下药物：非甾体抗炎药、非选择性药物：非甾体抗炎药、非选择性阻滞剂阻滞剂月经、妊娠月经、妊娠第4页/共66页第5页/共6

4、6页发病机制发病机制变态反应变态反应抗原激活抗原激活T T细胞细胞(Th2)(Th2)，产生白介素，产生白介素(4(4、5 5、1010、1313），再激活），再激活B B淋巴细胞，淋巴细胞，产生产生IgEIgE，IgEIgE增高，促进肥大细胞释放炎症介质增高，促进肥大细胞释放炎症介质炎症反应：气道炎症炎症反应：气道炎症哮喘的本质哮喘的本质气道高反应性：气道对各种特异性或非特异性刺激的收缩反应增强气道高反应性：气道对各种特异性或非特异性刺激的收缩反应增强气道高反应性是哮喘的重要特征气道高反应性是哮喘的重要特征气道高反应性的基础是气道慢性炎症气道高反应性的基础是气道慢性炎症第6页/共66页神经机

5、制神经机制受体功能低下受体功能低下肾上腺素能神经反应性增强肾上腺素能神经反应性增强迷走神经张力亢进迷走神经张力亢进内分泌机制内分泌机制有些哮喘在青春期消失有些哮喘在青春期消失在伴有月经、妊娠、甲亢时加重在伴有月经、妊娠、甲亢时加重第7页/共66页病理生理病理生理肥大细胞、巨嗜细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞、肥大细胞、巨嗜细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等的浸润中性粒细胞等的浸润粘膜下水肿，血管通透性增加粘膜下水肿，血管通透性增加分泌物在细支气管中滞留分泌物在细支气管中滞留支气管平滑肌收缩支气管平滑肌收缩气道纤毛上皮剥脱，基膜暴露气道纤毛上皮剥脱，基膜暴露杯状细胞增生，分泌增加杯状细胞增生，分

6、泌增加长期发作致气道重塑长期发作致气道重塑第8页/共66页第9页/共66页第10页/共66页临床表现临床表现反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长，严重病例哮鸣音为主的哮鸣音，呼气相延长，严重病例哮鸣音反而减弱，称反而减弱，称“寂静肺寂静肺”上述症状可以自行缓解或通过治疗缓解上述症状可以自行缓解或通过治疗缓解严重病例，患者被迫采取座位或端坐呼吸，可严重病例，患者被迫采取座位或端坐呼吸，可伴有大汗、焦虑、发绀、心率增快、讲话不能伴有大汗、焦虑、发绀、心率增快、讲话不能

7、连续成句等连续成句等症状在夜间更加严重症状在夜间更加严重咳嗽（有时是唯一症状，称咳嗽（有时是唯一症状，称“咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘”）发作间期可以没有任何症状和体征发作间期可以没有任何症状和体征第11页/共66页诊断诊断1.1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。上呼吸道感染、运动等有关。2.2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。为主的哮鸣音，呼气相延长。3.3.上述症状

8、可经治疗缓解或自行缓解。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。嗽。5.5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），至少应有下列三项中的一项：至少应有下列三项中的一项：支气管激发试支气管激发试验或运动试验阳性；验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜昼夜PEFPEF变异率大于等于变异率大于等于20%20%。符合符合1-41-4条或条或4 4、5 5条者，可以诊断为支气管哮喘。条者，可以诊断为支气管哮喘。第12页/共66页哮喘分期哮喘分期急性发作期：哮

9、喘症状突然发生，或原有症状急剧加重急性发作期：哮喘症状突然发生，或原有症状急剧加重慢性持续期：在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不慢性持续期：在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状同程度地出现症状缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持急性发作前水平，并维持4 4周以上周以上第13页/共66页第14页/共66页分级分级临床特点临床特点间歇状态间歇状态（第（第1 1级）级）白天症状每周白天症状每周1 1次，短期发作（一至数小时），次，短期发作（一至数小时），夜间症状夜间症状每月每月

10、2 2次，发作间期无症状，肺功能次，发作间期无症状，肺功能正常，正常，PEFPEF或或FEV180%FEV180%预计值，预计值，PEFPEF变异率变异率20%20%。轻度持续轻度持续（第（第2 2级）级）症状症状每周每周1 1次，但次，但 每月每月2 2次，次，PEFPEF或或FEV180%FEV180%预计值，预计值，PEFPEF变异率为变异率为20%20%30%30%。中度持续中度持续（第（第3 3级）级）每日有症状，发作影响活动和睡眠，夜间哮喘症每日有症状，发作影响活动和睡眠，夜间哮喘症状状 每周每周1 1次，次，PEFPEF或或FEV1FEV1在在606079%79%预计值，预计值，

11、PEFPEF变异率变异率30%30%重度持续重度持续（第（第4 4级）级）症状频繁发作，夜间哮喘频繁发作，严重影响睡症状频繁发作，夜间哮喘频繁发作，严重影响睡眠，体力活动受限，眠，体力活动受限，PEFPEF、FEV160%FEV130%30%慢性持续期严重程度分级慢性持续期严重程度分级第15页/共66页第16页/共66页治疗治疗目的目的控制症状，防止病情恶化控制症状，防止病情恶化尽可能保持肺功能正常，维持正常活动能力（包括运动）尽可能保持肺功能正常，维持正常活动能力（包括运动）避免治疗副作用避免治疗副作用防止不可逆气流阻塞防止不可逆气流阻塞避免死亡避免死亡第17页/共66页治疗原则治疗原则坚持

12、对因治疗、对症治疗以及预防复发相结合，坚持对因治疗、对症治疗以及预防复发相结合，最终达到症状消失或减轻，发作次数明显减少，最终达到症状消失或减轻，发作次数明显减少，最大呼气流速峰值接近正常的目标。最大呼气流速峰值接近正常的目标。给药途径以吸入疗法优于全身注射或口服治疗。给药途径以吸入疗法优于全身注射或口服治疗。治疗方案需个体化，以最小的剂量、最简单的治疗方案需个体化，以最小的剂量、最简单的联合、最少的不良反应达到最佳控制症状为原联合、最少的不良反应达到最佳控制症状为原则。每则。每3-63-6月对病情进行一次评估，然后在根据月对病情进行一次评估，然后在根据病情调整剂量，进行升级或降级治疗。病情调

13、整剂量，进行升级或降级治疗。第18页/共66页治疗药物治疗药物抗炎药物抗炎药物:消除或抑制气道变应消除或抑制气道变应性炎症，降低气道反应性。性炎症，降低气道反应性。糖皮质激素糖皮质激素色甘酸钠色甘酸钠酮替芬酮替芬白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂支气管扩张剂支气管扩张剂:快速缓解喘息症状快速缓解喘息症状2 2受体激动剂受体激动剂茶碱类茶碱类抗胆碱能类抗胆碱能类第19页/共66页（一）糖皮质激素（一）糖皮质激素作用机制作用机制抑制迟发变态反应抑制迟发变态反应抑制气道炎症抑制气道炎症抑制气道反应性抑制气道反应性抑制炎症介质的释放抑制炎症介质的释放抑制炎症细胞的迁移和活化抑制炎症细胞的迁移和活化抑制细

14、胞因子的生成抑制细胞因子的生成增强平滑肌细胞增强平滑肌细胞2 2受体的反应性受体的反应性第20页/共66页给药途径给药途径吸入：布地奈德、氟替卡松、倍氯米松吸入：布地奈德、氟替卡松、倍氯米松气雾剂：吸入要求高，建议用储雾器气雾剂：吸入要求高，建议用储雾器干粉吸入剂：刺激小，污染少，使用方便，吸入量较多干粉吸入剂：刺激小，污染少，使用方便，吸入量较多雾化溶液：对吸入要求不高，起效较快雾化溶液：对吸入要求不高，起效较快口服：强的松口服：强的松适用于病情较重者适用于病情较重者一般使用半衰期短的药物，每日或隔日一次顿服一般使用半衰期短的药物，每日或隔日一次顿服静脉：氢化可的松、甲强龙、地塞米松静脉：氢

15、化可的松、甲强龙、地塞米松用于急性哮喘恶化和慢性严重的哮喘患者用于急性哮喘恶化和慢性严重的哮喘患者避免使用地塞米松或短期使用避免使用地塞米松或短期使用第21页/共66页第22页/共66页随着药物微粉化技术和给药装置的不断进步，干粉吸入剂的类型和数量不断增多，已上市和正在研制中的干粉吸入剂有50多种，装置多种多样第23页/共66页喷射喷雾剂（jet nebulizer）超声喷雾剂（ultrasonic nebulizer）根据雾化原理不同，常用的喷雾剂有两种类型第24页/共66页（二）（二）22受体激动剂受体激动剂起效时间起效时间作用维持时间作用维持时间短效短效长效长效速效速效沙丁胺醇沙丁胺醇福

16、莫特罗福莫特罗特布他林特布他林丙卡特罗丙卡特罗非诺特罗非诺特罗慢效慢效沙美特罗沙美特罗第25页/共66页第26页/共66页第27页/共66页给药途径给药途径吸入：气雾剂、干粉吸入剂、雾化溶液吸入：气雾剂、干粉吸入剂、雾化溶液口服：不良反应较吸入多，缓释和控释剂适用于口服：不良反应较吸入多，缓释和控释剂适用于夜间哮喘夜间哮喘的预防及治疗的预防及治疗注射：不良反应高，很少用注射：不良反应高，很少用注意事项：注意事项：避免长期单一应用该类药物联用，长期反复使用可出现避免长期单一应用该类药物联用，长期反复使用可出现“依赖性依赖性”，糖皮质，糖皮质激素可减少耐受性产生激素可减少耐受性产生严重高血压、心律

17、失常、心绞痛禁用严重高血压、心律失常、心绞痛禁用最好心电监护，心率大于最好心电监护，心率大于120120者不宜使用者不宜使用副作用：低钾、高糖、手指震颤、心悸。系统给药多见副作用：低钾、高糖、手指震颤、心悸。系统给药多见第28页/共66页（三）茶碱类（三）茶碱类作用机制作用机制抑制磷酸二脂酶，提高抑制磷酸二脂酶，提高cAMPcAMP浓度，舒张支气管浓度，舒张支气管拮抗腺苷受体拮抗腺苷受体增加黏液纤毛的清除作用增加黏液纤毛的清除作用降低嗜酸性粒细胞对支气管粘膜的浸润降低嗜酸性粒细胞对支气管粘膜的浸润增加隔肌收缩力增加隔肌收缩力抗炎和免疫调节作用抗炎和免疫调节作用第29页/共66页 给药途径给药途

18、径口服口服氨茶碱氨茶碱 常用量常用量 0.10.10.2g tid0.2g tid多索茶碱多索茶碱 0.20.20.4g bid0.4g bid控（缓）释型茶碱控（缓）释型茶碱静脉：静脉：静推：静推：0.25g0.25g加于加于10%GS 20 10%GS 20 40ml 40ml 缓慢静注缓慢静注静脉滴注静脉滴注 第30页/共66页注意事项注意事项与糖皮质激素或抗胆碱类联合具有协同作用与糖皮质激素或抗胆碱类联合具有协同作用与与受体激动剂合用易出现心率增快和心率失常受体激动剂合用易出现心率增快和心率失常治疗窗窄，应监测血药浓度，保持在治疗窗窄，应监测血药浓度，保持在6-156-15g/mlg/

19、ml西米替丁、红霉素、伊诺沙星西米替丁、红霉素、伊诺沙星等可降低茶碱的清除率，升高血药浓度等可降低茶碱的清除率，升高血药浓度副作用有失眠、恶心、心律失常、震颤、胃肠道症状、低血钾症、胃食管反流、副作用有失眠、恶心、心律失常、震颤、胃肠道症状、低血钾症、胃食管反流、中枢神经症状中枢神经症状第31页/共66页（四）抗胆碱能药物（四）抗胆碱能药物作用机制：降低迷走神经张力，舒张支气管，作用比作用机制：降低迷走神经张力，舒张支气管，作用比22受体激动剂弱，起效较受体激动剂弱，起效较慢，长期应用不易产生耐药慢，长期应用不易产生耐药该类药物与该类药物与22受体激动剂联合具有协同、互补作用受体激动剂联合具有

20、协同、互补作用给药途径：气雾剂、雾化溶液给药途径：气雾剂、雾化溶液异丙托溴胺异丙托溴胺塞托溴胺塞托溴胺 长效长效第32页/共66页（五）白三烯受体拮抗剂（五）白三烯受体拮抗剂抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放炎性介质抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放炎性介质本品不能取代糖皮质激素，但作为联合用药的一种，可以减少本品不能取代糖皮质激素，但作为联合用药的一种，可以减少每天吸入糖皮质激素的剂量每天吸入糖皮质激素的剂量该类药物尤适用于该类药物尤适用于阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘和和运动型哮喘运动型哮喘的治疗的治疗安全性好安全性好一般口服给药。扎鲁司特一般口服给药。扎鲁司特 20mg20mg，bidbid；孟鲁司特

21、；孟鲁司特 10mg10mg，qdqd；异丁司特异丁司特 10mg10mg，bidbid第33页/共66页（六）其他治疗药物（六）其他治疗药物色甘酸钠：色甘酸钠：抑制肥大细胞脱颗粒和炎性介质的释放抑制肥大细胞脱颗粒和炎性介质的释放适用于轻、中度持续哮喘的长期治疗，适用于轻、中度持续哮喘的长期治疗，预防预防变应原、运动、干冷空气等诱发的气道阻塞，可减轻症状。变应原、运动、干冷空气等诱发的气道阻塞，可减轻症状。20mg tid 20mg tid 干粉吸入剂干粉吸入剂抗组胺药物抗组胺药物作用弱，可用于伴有变应性鼻炎的哮喘患者作用弱，可用于伴有变应性鼻炎的哮喘患者酮替芬片，酮替芬片，1 1 2mg2m

22、g，tidtid第34页/共66页急性发作期的治疗急性发作期的治疗第35页/共66页哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。发作。第36页/共66页轻度和部分中度轻度和部分中度急性发作可在家庭或社区治疗。急性发作可在家庭或社区治疗。主要措施是重复吸入速效主要措施是重复吸入速效2 2受体激动剂。在第受体激动剂。在第1 1小时每小时每20

23、min20 min吸入吸入2 24 4喷。随后根据治疗反应，喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每轻度急性发作可调整为每3 34h24h24 4喷，中度急喷，中度急性发作每性发作每1 12h62h61010喷喷如果对吸入性如果对吸入性2-2-受体激动剂反应良好（呼吸受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，困难显著缓解，PEFPEF占预计值占预计值80%80%或个人最佳值，或个人最佳值，且疗效维持且疗效维持3 34 h4 h），通常不需要使用其他药），通常不需要使用其他药物物如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（

24、泼基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙尼松龙0.50.51 mg/kg1 mg/kg或等效剂量的其他激素），或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊必要时到医院就诊第37页/共66页部分中度和所有重度部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或急性发作均应到急诊室或医院治疗。医院治疗。纠正缺氧（通常纠正缺氧（通常90%；孕妇或心脏病患者；孕妇或心脏病患者95%）重复使用速效重复使用速效2-2-受体激动剂，推荐在初始治受体激动剂，推荐在初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每（每4 h 14 h 1次）次）前尚无证据支持常规静脉使用前尚无证据支

25、持常规静脉使用22受体激动剂受体激动剂联合使用联合使用2-2-受体激动剂和抗胆碱能制剂能够受体激动剂和抗胆碱能制剂能够取得更好的支气管舒张作用取得更好的支气管舒张作用茶碱的支气管舒张作用弱于茶碱的支气管舒张作用弱于SABASABA，不良反应较，不良反应较大应谨慎使用。对规则服用茶碱缓释制剂的患大应谨慎使用。对规则服用茶碱缓释制剂的患者，静脉使用茶碱应尽可能监测茶碱血药浓度者，静脉使用茶碱应尽可能监测茶碱血药浓度第38页/共66页中重度中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，特别是对速哮喘急性发作应尽早使用全身激素，特别是对速效效2-2-受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，受体激动剂初始治

26、疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。口服激素与静脉给药疗效相当，副作用小。推荐用法：口服激素与静脉给药疗效相当，副作用小。推荐用法：泼尼松龙泼尼松龙303050mg50mg或等效的其他激素，每日单次给药。或等效的其他激素，每日单次给药。严重的急性发作或口服激素不能耐受时，可采用静脉注严重的急性发作或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲基泼尼松龙射或滴注，如甲基泼尼松龙8080160mg160mg，或氢化可的松，或氢化可的松400400 1000 mg1000 mg分次给药。分次给药。地塞米松因半衰期较长，

27、对肾上腺皮质功能抑制作用较地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。强，一般不推荐使用。静脉给药和口服给药的序贯疗法有可能减少激素用量和静脉给药和口服给药的序贯疗法有可能减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素不良反应，如静脉使用激素2 23d3d，继之以口服激素，继之以口服激素3 35d5d。第39页/共66页重度和危重重度和危重哮喘急性发作经过上述药物治疗，哮喘急性发作经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、改变

28、、呼吸肌疲劳、PaCO245 mm PaCO245 mm HgHg（1mmHg=0.133 kPa1mmHg=0.133 kPa）等。可先采用经鼻）等。可先采用经鼻（面）罩无创机械通气，若无效应及早行气管（面）罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气。插管机械通气。不推荐常规使用镁制剂，可用于重度急性发作不推荐常规使用镁制剂，可用于重度急性发作（FEV1 25%FEV1 25%30%30%）或对初始治疗反应不良者）或对初始治疗反应不良者严格控制抗菌药物的使用的指征，除非有细菌严格控制抗菌药物的使用的指征，除非有细菌感染的证据，或属于重度或危重哮喘急性发作感染的证据，或属于重度或危重哮喘急

29、性发作第40页/共66页支气管哮喘防治指南2008长期治疗第41页/共66页如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维方案应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少持至少3 3个月后，治疗方案可考虑降级。个月后，治疗方案可考虑降级。建议减量方案建议减量方案单独使用中至高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量单独使用中至高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少减少50%50%；单独使用低剂量激素的患者，可改为每日单独使用低剂量激素的患者，可改为每日1 1次用药；次用药；联合吸入激素和联合吸入

30、激素和 LABA LABA 的患者，将吸入激素剂量减少的患者，将吸入激素剂量减少约约 50%50%，仍继续使用，仍继续使用 LABA LABA 联合治疗。联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1 1次联合用次联合用药或停用药或停用LABALABA，单用吸入激素治疗。，单用吸入激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1 1 年，并且年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。第42页/共66页第43页/共66页药物药物低剂量低剂量（ug）中剂量中剂量（ug）高剂量

31、高剂量（ug）二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松2005005001000大于大于1000布地奈德布地奈德200400400800大于大于800丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松100250250500大于大于500常用吸入型糖皮质激素的每天剂量高低与互换关系第44页/共66页缓解期的治疗缓解期的治疗防止急性发作及恶化防止急性发作及恶化提高生活质量提高生活质量第45页/共66页1.1.测定测定PEFPEF监视病情变化，记录哮喘日记。监视病情变化，记录哮喘日记。注意有无发作先兆，一旦发现，注意有无发作先兆，一旦发现，应及时加用药物以减轻发作症状应及时加用药物以减轻发作症状第46页/共66页2.避免接触各种诱导物

32、避免接触各种诱导物上海试发花粉指数预报上海试发花粉指数预报 宜赏花与否上网查询可知宜赏花与否上网查询可知 （2009-04-16 2009-04-16 新闻晨报）新闻晨报）尝试采用尝试采用4 4级预报机制，级预报机制，每天在网上对公众发布信每天在网上对公众发布信息。低、中、高、极高息。低、中、高、极高4 4个级别预示着花粉浓度逐个级别预示着花粉浓度逐级上升，当级别达到高浓级上升，当级别达到高浓度级别时，轻度过敏患者度级别时，轻度过敏患者需适当防护，而重度过敏需适当防护，而重度过敏患者就要特别注意患者就要特别注意第47页/共66页3.3.脱敏治疗脱敏治疗第48页/共66页4.4.其他其他免疫调节

33、剂：卡介苗、胸腺肽等，提高免疫力，增强抗感染、抗过敏能力免疫调节剂：卡介苗、胸腺肽等，提高免疫力，增强抗感染、抗过敏能力药物预防：色甘酸钠、酮替芬等药物预防：色甘酸钠、酮替芬等第49页/共66页特殊哮喘患者的药物治疗特殊哮喘患者的药物治疗第50页/共66页妊娠期哮喘妊娠期哮喘避免触发因素，预防哮喘发作避免触发因素，预防哮喘发作不治疗比药物治疗更危险不治疗比药物治疗更危险应同非妊娠患者一样积极治疗应同非妊娠患者一样积极治疗轻度发作：吸入轻度发作：吸入2 2受体激动剂，分娩前应停用受体激动剂，分娩前应停用中度发作：需加吸入糖皮质激素，首选中度发作：需加吸入糖皮质激素，首选倍氯米倍氯米松松重度发作：

34、氧疗、吸入重度发作：氧疗、吸入2 2受体激动剂，短期全受体激动剂，短期全身应用糖皮质激素身应用糖皮质激素吸入色甘酸是安全的吸入色甘酸是安全的茶碱不常用，作为三线治疗药物茶碱不常用，作为三线治疗药物第51页/共66页儿童哮喘儿童哮喘治疗策略同成人相同，剂量较低治疗策略同成人相同，剂量较低早期应用吸入早期应用吸入2 2受体激动剂和糖皮质激素受体激动剂和糖皮质激素吸入色甘酸钠或口服酮替芬预防吸入色甘酸钠或口服酮替芬预防全身性应用糖皮质激素仅限于严重急性发作的治疗全身性应用糖皮质激素仅限于严重急性发作的治疗抗胆碱药物不推荐用于儿童哮喘的长期治疗抗胆碱药物不推荐用于儿童哮喘的长期治疗第52页/共66页老

35、年哮喘老年哮喘慎用茶碱类慎用茶碱类2 2受体激动剂宜减量使用受体激动剂宜减量使用高剂量吸入糖皮质激素时，应监测骨密度，防止骨质疏松高剂量吸入糖皮质激素时，应监测骨密度，防止骨质疏松第53页/共66页全球性哮喘防治创议全球性哮喘防治创议（Global Initiative for AsthmaGlobal Initiative for Asthma，GINAGINA）防治哮喘的重要指南防治哮喘的重要指南第54页/共66页20062006年年GINAGINA要点要点哮喘治疗药物可分为控制哮喘药物和缓解症状药物哮喘治疗药物可分为控制哮喘药物和缓解症状药物大多数患者需要长期每天使用控制药物大多数患者需

36、要长期每天使用控制药物吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（ICSICS）是目前公认治疗持续性哮喘最）是目前公认治疗持续性哮喘最有效的抗炎药物有效的抗炎药物单用单用ICSICS未能控制时，联合吸入长效未能控制时，联合吸入长效2 2受体激动剂受体激动剂（LABALABA）是首选方案）是首选方案吸入性短效吸入性短效2 2受体激动剂是急性加重时缓解气道痉挛受体激动剂是急性加重时缓解气道痉挛的有效药物的有效药物严重哮喘急性加重时全身性应用糖皮质激素非常重要严重哮喘急性加重时全身性应用糖皮质激素非常重要白三烯调节剂、茶碱、抗胆碱药物为上述不能控制时的白三烯调节剂、茶碱、抗胆碱药物为上述不能控制时的附加治疗药物

37、附加治疗药物第55页/共66页实实 例例某患者，女性，某患者，女性，4242岁，以岁，以“咳嗽、气短咳嗽、气短1 1月月”主诉于主诉于2010.5.242010.5.24入院入院现病史：现病史：1 1月前无明显诱因出现咳嗽、气短，夜间加重，伴流清月前无明显诱因出现咳嗽、气短，夜间加重，伴流清鼻涕、打喷嚏、咳痰，痰量少、泡沫状、不黏，难咳出，伴头鼻涕、打喷嚏、咳痰，痰量少、泡沫状、不黏，难咳出，伴头晕，无发热、胸痛、咯血及胸闷，无反酸、烧心、腹痛、腹泻，晕，无发热、胸痛、咯血及胸闷，无反酸、烧心、腹痛、腹泻，在当地医院被诊断为在当地医院被诊断为“支气管炎支气管炎”，给予抗炎、平喘、化痰等，给予抗

38、炎、平喘、化痰等治疗（具体不详）好转后出院，治疗（具体不详）好转后出院，1 1周前再次出现上述症状，不伴周前再次出现上述症状，不伴有伴流清鼻涕、打喷嚏，余基本同前，为求进一步诊治遂来我有伴流清鼻涕、打喷嚏，余基本同前，为求进一步诊治遂来我院。起病以来，夜休差院。起病以来，夜休差,食纳、精神可，二便如常，体重无明显食纳、精神可，二便如常，体重无明显变化。变化。第56页/共66页既往史：既往体健，否认肝炎、结核病等急慢性传染病史，否认高血压病及糖尿病史，既往史：既往体健，否认肝炎、结核病等急慢性传染病史，否认高血压病及糖尿病史，1 1年前因年前因“胆囊结石胆囊结石”行行“胆囊切除术胆囊切除术”，3

39、 3月前因月前因“宫颈糜烂宫颈糜烂”行行“电刀环切术电刀环切术”，否认输血史及外伤史，预防接种史不详，否认输血史及外伤史，预防接种史不详，否认药物过敏史否认药物过敏史第57页/共66页个人史：出生并久居原籍，无长期外地居住史，无毒物接触史，无疫区居住史，无烟酒嗜好。婚姻生育史：适龄婚育，爱人及子女均体健。家族史:父母健在，母亲患有高血压，家族中否认类似疾病，否认高血压、糖尿病等家族遗传性疾病。第58页/共66页各项检查各项检查体检：双肺可闻及弥漫性哮鸣音，体检：双肺可闻及弥漫性哮鸣音，2525日下午日下午1414点点3030分出现气短、咳嗽加重，大汗淋漓，话语分出现气短、咳嗽加重，大汗淋漓，话

40、语不能连续，听诊可闻及双肺弥漫性鼾音不能连续，听诊可闻及双肺弥漫性鼾音血常规：中性血常规：中性 45.5%45.5%，嗜酸性，嗜酸性 13.4%13.4%支气管舒张试验：阳性，支气管舒张试验：阳性，FEVFEV改善率为改善率为20%20%血气分析：碱血症、低碳酸血症、中度低氧血血气分析：碱血症、低碳酸血症、中度低氧血症、低碱血症、呼碱失代偿、症、低碱血症、呼碱失代偿、型呼衰型呼衰肺功能：肺功能：FEV143%FEV143%预计值，中度混合性肺通气功预计值，中度混合性肺通气功能障碍，小气道重度阻塞性损害、肺容量减低、能障碍，小气道重度阻塞性损害、肺容量减低、弥散功能障碍、周边气道阻力增高，肺顺应

41、性弥散功能障碍、周边气道阻力增高，肺顺应性减低减低第59页/共66页诊诊 断断？治治 疗？疗？第60页/共66页治疗治疗持续吸氧持续吸氧多索茶碱多索茶碱300mg+5%300mg+5%葡萄糖葡萄糖250ml IVD QD250ml IVD QD左氧氟沙星注射液左氧氟沙星注射液 600mg600mg，IVD QDIVD QD沙美特罗氟替卡松粉吸入剂沙美特罗氟替卡松粉吸入剂 50/250 150/250 1吸吸 BID BID 地塞米松地塞米松 5mg5mg，入壶，入壶，BIDBID维生素维生素C 1g+B6 100mg+10%C 1g+B6 100mg+10%葡萄糖葡萄糖 500ml500ml，

42、IVD,QDIVD,QD第61页/共66页例 1:支气管哮喘发作禁用A.氟美松B.氨茶碱C.沙丁胺醇D.肾上腺素E.吗啡第62页/共66页例 2：某支气管哮喘患者，持续发作24小时，大汗淋漓，发绀，端坐呼吸，双肺散在哮鸣音。首选治疗是A.654-2静脉注射B.补液+氨茶碱+2受体激动剂C.沙丁胺醇气雾剂吸入+溴化异丙托品吸入D.色甘酸钠吸入+糖皮质激素E.补液+糖皮质激素静脉滴注+氨茶碱静脉滴注第63页/共66页例 3：某男性患者，30岁，确诊哮喘，入院治疗3周，经正规治疗病情缓解，仅偶有胸闷。出院时医生嘱咐患者应严禁用下述哪种药物 A.受体激动剂 B.受体阻断剂 C.抗胆碱能药物 D.钙离子拮抗剂 E.白三烯受体拮抗剂为巩固疗效，建议患者继续应用哪种药物控制气道炎症 A.丙酸倍氯米松气雾剂 B.溴化异丙托品气雾剂 C.特布他林气雾剂 D.酮替酚 E.氨茶碱第64页/共66页患者出院时向医生咨询下述哪些办法可能彻底根治哮喘，您的回答是：A.避免吸入花粉和尘螨 B.避免上呼吸道感染 C.避免吸入冷空气 D.避免剧烈运动 E.以上都不是第65页/共66页感谢您的观看！第66页/共66页