晕厥病例一例.pptx

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1、 一、病例介绍一、病例介绍患者，XX，女性，74岁（入院日期：）“突发人事不省3小时”为主诉入院。既往史：一周前因“咳嗽、咳痰、发热”于当地卫生院静滴“阿奇霉素”等抗生素至今（具体不详）。家族史：无类似晕厥病史。第1页/共33页体格检查：体格检查：入院查体：T 36，P74次/分，R 20次/分，BP 132/87mmHg，神志清楚，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少量散在湿性罗音，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内，心界无明显扩大，心率74次/分，律不齐，可闻及早搏，15次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。神经系统检查未见明显阳性体征。第2页/共33页辅助检查：辅助检查：

2、（）急诊血常规：WBC14.5109/L、GR90.0%、HGB142g/L、PLT171109/L。肌钙蛋白：。急诊全套：GLU10mmol/L、。BNP：291pg/ml。急诊心肌酶：正常。手术前检查：正常。第3页/共33页床边胸片：床边胸片：胸片（X1045297）：双肺肺水肿改变？建议进一步检查。第4页/共33页急诊心电图急诊心电图QT=500ms,QTc=625室性早搏深倒T波第5页/共33页会诊会诊神经科会诊：晕厥待查：TIA？癫痫？我科会诊：恶性心律失常？心肌炎？冠心病？血管反射性？第6页/共33页入科心电图：入科心电图：短短长尖端扭转第7页/共33页QT=499ms,QTc=6

3、54第8页/共33页辅助检查（）生化全套：大致正常。肌钙蛋白：。PCT：。CRP：。第9页/共33页心彩超：心彩超第10页/共33页诊断：诊断：1.长QT综合征，短阵尖端扭转性室性心动过速，心源性晕厥。2.肺部感染 第11页/共33页入院治疗情况：入院治疗情况：5%GS20ml+25%硫酸镁10ml缓慢静推。5%GS20ml+2%利多卡因100mg缓慢静推后以1mg/kg/h泵入。5%GNS500ml+25%硫酸镁10ml+10%氯化钾10ml静滴 Qd。NS100ml+阿莫西林氟氯西林 2.0 静滴 BidNS100ml+沐舒坦90mg 静滴 Qd第12页/共33页经上述处理后约经上述处理后

4、约1010余分钟室性早搏明显减少。余分钟室性早搏明显减少。QT=480ms,QTc=575第13页/共33页入院后第三天入院后第三天停用利多卡因泵入，改为美西律0.1 tid加用倍他乐克 23.75mg qd第14页/共33页入院后第四天入院后第四天QT=455ms,QTc=475第15页/共33页出院情况：出院情况：患者诉无咳嗽、咳痰，床旁轻体力活动无明显气喘，无发热、畏冷，无胸闷、胸痛等，查体：BP126/70mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，心率64次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。第16页/共33页出院带药：出院带药：倍他乐克缓释片 47.5mg

5、 qd至今。第17页/共33页随访情况：随访情况：QT=423ms,QTc=445第18页/共33页 二、问题？二、问题？1.该例病例是先天遗传性LQTS？还是后天获得性LQTS？2.如何从该例患者心电图上获得发生TdP前的一些预警信息？3.该例患者发生TdP如何与多形性室速相鉴别？4.该例LQTS患者处理是否恰当？第19页/共33页先天性长QT综合征的诊断标准心电图及临床表现计分ECG QTc0.48 0.46-0.47 0.45（男）TdP T波电交替 个导联中切迹型波 E 心率低于同龄正常值.5临床病史 晕厥与体力或精神有关 晕厥与体力或精神无关 先天性耳聋0.5家族史 家族中有确定的L

6、QTS者 直系中有30岁以下无法解释的心性 猝死0.511分，可能性小；分，可能性小；2-32-3分，可能为分，可能为LQTSLQTS；44分，可能性大分，可能性大第20页/共33页引起间期延长的药物及引起引起间期延长的药物及引起dpdp的发生的发生率率药物类别药物类别具体药物具体药物TdpTdp发生率发生率I I类抗心律失常药物类抗心律失常药物奎尼丁、丙吡胺奎尼丁、丙吡胺奎尼丁奎尼丁1.51.5(女女 男）男）IIIIII类抗心律失常药类抗心律失常药物物多非利特、索他洛尔、阿奇利特、胺碘酮多非利特、索他洛尔、阿奇利特、胺碘酮索他洛尔索他洛尔3.53.5 (女女 男）男）胺碘酮胺碘酮1 男）男

7、）促胃动力药促胃动力药阿司咪唑、特非那定阿司咪唑、特非那定0.10.1抗生素，大环内酯类抗生素，大环内酯类红霉素、克拉霉素、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素发生率远低于红阿奇霉素发生率远低于红霉素、克拉霉素，霉素、克拉霉素，0.10.1抗生素，喹诺酮类抗生素，喹诺酮类氟喹诺酮、莫西沙星、司帕沙星、左氧氟氟喹诺酮、莫西沙星、司帕沙星、左氧氟沙星沙星氟喹诺酮、莫西沙星发生氟喹诺酮、莫西沙星发生率低，司帕沙星发生率高，率低，司帕沙星发生率高，0.10.1抗生素，抗真菌类抗生素，抗真菌类酮康唑、氟康唑、潘他米丁酮康唑、氟康唑、潘他米丁0.10.1抗精神病药抗精神病药吩噻嗪类（硫利达嗪、氯丙嗪

8、），丁酰苯吩噻嗪类（硫利达嗪、氯丙嗪），丁酰苯类（氟哌利多、氟哌啶醇），匹莫齐特类（氟哌利多、氟哌啶醇），匹莫齐特0.10.1抗虐药抗虐药氯氟菲醇、氯喹氯氟菲醇、氯喹0.10.1其它药其它药三氧化三砷、美沙酮三氧化三砷、美沙酮美沙酮美沙酮0.1500ms。波畸形。波电交替。第24页/共33页急诊心电图急诊心电图QT=500ms,QTc=625ms波畸形第25页/共33页波电交替第26页/共33页与多形性室性心动过速的鉴别与多形性室性心动过速的鉴别TdpTdp多形性室性心动过速多形性室性心动过速QTQT间期间期延长延长正常正常短长短周期现象短长短周期现象有有无无QRSQRS波尖端扭转波尖端扭转有

9、有无无温醒现象温醒现象有有无无冷却现象冷却现象有有无无第27页/共33页入科心电图：入科心电图：QT=499ms,QTc=654ms温醒现象短短长尖端扭转第28页/共33页冷却现象第29页/共33页4.4.获得性长获得性长QTQT的处理：的处理：1.立即停止明确或可能诱发TdP的药物（I类，证据级别是A级）2.无论血镁水平如何，静脉注射硫酸镁（IIa类，证据级别是B级）3.补钾，并控制于（IIb类，证据级别是C级）4.对心动过缓或长间歇依赖可考虑经静脉心房或心室行临时起搏5.患者TdP不能自行终止或蜕化成室颤，应立即行电复律植入（不能明确Tdp病因且日后有发生心脏性猝死危险的患者)第30页/共

10、33页谢谢 谢！谢！第31页/共33页启示启示1.做为一名临床医生，要认真对待每一份患者的心电图，不要因为你的疏忽贻误了病人的最佳诊治时机。2.获得性LQTS所致Tdp是一种较少见但具有潜在致命性的心律失常，是院内及院外心源性猝死的重要原因之一。同时它也是一类可以预防和治疗的恶性心律失常。鉴于其可以发生在任何医疗科室和单位，因此有必要加强教育，提高所有医务人员对此的认识，掌握必要的救治知识。3.对于在静滴或口服药物后出现不明晕厥的病人，我们应该注意观察这类病人的心电图，及时发现Tdp前的预警信息及评估患者的危险因素，必要时给予及时停用药物，并给予相应恰当及时的处理。第32页/共33页感谢您的观看！第33页/共33页